Mit ér az egészségügy, ha magyar?

Átalakítás közben ígéretek tömege hangzott el, a kitisztult érdekviszonyoktól a paraszolvencia automatikus elhalásáig széles skálán mozgott a jövőt rózsaszínűre festő optimizmus.

Rendszerváltás óta a magyar egészségügy folyamatos válsággal küszködik, de fennmaradt. Ez a tény az orvos-egészségügyi dolgozók szemében az egyik legnagyobb erénye; míg a politikusok, közgazdászok és egyéb „szakemberek" legnagyobb hibájaként róják fel a magyar egészségügyi ellátásnak. Véleményük szerint már régen át kellett volna alakulnia a magyar mezőgazdasághoz és a magyar iparhoz hasonlóan. Azaz először tönkre kéne tenni, földig lerombolni, majd külföldiek kezére adni és ezek után csodálkozni, hogy kiszolgáltatott helyzetbe kerültünk és mennyire költséges az ellátás.

A közvélemény megdolgozása majdnem tökéletesre sikerült, manapság mindenki számára evidencia, hogy a magyar egészségügy pazarló, nem hatékony és alapvető reformra szorul. Miközben nehezen képzelhető el annál alapvetőbb reform, mint az állami ellátásnak társadalombiztosítási szisztémára átalakítása.
Átalakítás közben ígéretek tömege hangzott el a kitisztult érdekviszonyoktól az átláthatóságon át a magasabb színvonalú ellátásig, sőt a paraszolvencia automatikus elhalásáig igen széles skálán mozgott a jövőt rózsaszínűre festő optimizmus.

Egyetlen aprócska dolgot nem vettek számításba egészségpolitikusaink, hogy a társadalombiztosítási ellátás sokkal drágább (majdnem kétszerese) az állami egészségügyi ellátásnak. Figyelmeztető jel lehetett volna, hogy a gazdag Nyugat-Európa szegényebb országaiban (Olaszország, Görögország, Portugália stb.) pontosan ellentétes folyamat zajlott le: nevezetesen ebben az időszakban álltak át az állami ellátási formára.
Miután a magyar egészségügy társadalombiztosítási formára való átállítása kapcsán többletpénz juttatásban nem részesült szinte automatikusan beépült a - növekvő pénzhiányból adódó – működési zavar az ellátó hálózat, elsősorban a kórházak mindennapi tevékenységébe.

A várva várt javuló tendencia elmaradása újabb, még drasztikusabb lépés megtételére késztette egészségpolitikusainkat: ezúttal HBCS fedőnév alatt a finanszírozás totális megreformálására került sor.
Újból megfogalmazódtak és elhangzottak az optimista, rózsaszín ígéretek és természetesen most sem váltak be, sőt a teljesítmény elvű finanszírozás túlhajszolása miatt az egészségügyi ellátás humánus jellege sérült és sérül. Ebben a tekintetben további romlás körvonalazódik. Jelenleg folyik az amerikai Managed Care szisztéma adaptációja „Irányított betegellátás" címén. Igaz, hogy már unalmas, de újból előkerültek ugyanazok az optimista rózsaszín ígéretek, amik eddig egyetlen alkalommal nem következtek be, viszont most sem veszik tekintetbe azokat a figyelmeztető jeleket, amelyek e „spórolós" reform kapcsán, mint negatívumok jelentkeznek. Ez esetben az amerikai szaksajtó az idősek és a súlyos betegek alul ellátásának veszélyére hívja fel a figyelmet, miközben a kezdeti megtakarítások eltűnőben vannak.
Itt állunk egy újabb reform küszöbén, miközben az előzőeket igyekeznek meg nem történtnek tekinteni egészségpolitikusaink és beállnak a reformot követelők táborába – akár ellenzékiekről, akár kormánypártiakról van szó – ahelyett, hogy Megállj!-t kiáltanának és reálisan bemutatnák, hogy a magyar egészségügyi ellátó rendszert:
- relatíve egyre kevesebb pénzből gazdálkodtatják,
- a közvéleményt az egészségügy ellen hergelik egy-egy kirívó eset kapcsán vagy fatális véletlen általánosításával,
- ahány miniszter annyi reformelképzelést veretnek végig az egészségügyi ellátó hálózaton,
- kórházak, egészségügyi intézmények menedzsereit állandó létbizonytalan-ságban tartják,
- laikus testületek dönthetnek fontos szakmapolitikai kérdésekben.

És a magyar egészségügy még mindig funkcionál! Sőt jobban funkcionál, mint a körülményekből adódóan elvárható volna.
Menedzser szemléletű áttekintés szükséges ahhoz, hogy megállapítható legyen, hogy milyen tényezők hatnak pro és kontra a magyar egészségügyi ellátó hálózatra. E célnak nagyvonalakban az ún. PEST és SWOT analízisek felelnek meg leginkább és ezek alapján vonhatók le következtetések.

A PEST ANALÍZIS:
Annak ellenére, hogy magyar szónak tűnik egy angol mozaik szó, ahol a
- P: political, azaz politikai aspektusú
- E: economical, azaz közgazdasági szempontú
- S: social, azaz társadalmi megközelítésű
- T: technological, azaz technológiai
feldolgozását jelenti az adott témának.

A legfontosabb politikai tényezők
Általában ide szokás sorolni a törvényhozás és a parlament működését, a versenytörvényeket, a külföldiek befektetéseit szabályozó törvényeket, az adópolitikát, foglalkoztatási törvényt, kormányzati stabilitást, a külkereskedelem szabályozását, környezetvédelmi törvényeket, a nyomást gyakorló csoportok tevékenységének szabályozását, stb. Közgazdász-pénzügyes körökben – úgy tűnik – általánosan elfogadott, hogy az egészségügy gyógyító-megelőző ellátási részére fordított összegeket túlzottnak ítélik, ezért 1990 óta az egymást követő kormányok és koalíciók politikai összetételüktől függetlenül, töretlen folyamatosságban mintegy 50 %-os forráskivonást hajtottak végre a magyar egészségügy gyógyító, megelőző ellátást nyújtó intézményeinek finanszírozásából. A pénzügyi politika igen hátrányosan érinti az egészségügy legfontosabb területét jelentő fekvőbeteg-ellátó intézményeket. Ez a pénzügyi politika általános egészségügyi válsághelyzet kialakulásához vezet. Ezért is nagyon fontos és eddig kiaknázatlan tényező egészségpolitikusaink tudatos lobbizó tevékenysége a pénzügyi politika megváltoztatására.

Egyes fontos gazdasági tényezők
Figyelemmel kell lenni a gazdasági ciklusokra, a GDP trendjére, a kamatszint alakulására, az infláció mértékére, a pénzpiacok alakulására, a felhalmozás arányaira és ütemére, a kormányzati kiadások mértékére és struktúrájára, a munkanélküliség arányára, a családok elkölthető jövedelmének alakulására, az energia- és egyéb árak mozgására, az infrastruktúra fejlesztésére, stb.
Állandó gond az egészségügy finanszírozhatóságának biztosítása, a lakossági igények változatlan szintű kielégítése. Súlyosbítja a helyzetet, hogy 1998 és 2001 között az egészségügy nem részesedett a dinamikusan növekvő GDP többletéből. Az egészségügyi közkiadások részaránya ebben az időben a GDP 5,5 %-áról 5,19 %-ra csökkent. Mindennek ellenére a normatív teljesítményfinanszírozás, a szabályozott szolgáltatói verseny, a minőség- és kapacitásszabályozás eszközein keresztül sikerült elérni, hogy a magyar egészségügy talpon maradt. Mindez a hatékonyságjavulás mellett elsősorban az egészségügyi dolgozók áldozatos munkájának köszönhető.

A legfontosabb társadalmi (social) tényezők
Ebbe a csoportba tartozik a demográfiai helyzet alakulása, a jövedelem eloszlás, a társadalmi mobilitás, az életstílust meghatározó tényezők alakulása, az egészségi állapotot befolyásoló tényezők, az egyes társadalmi csoportok életmódbeli eltérései, a munkához, a szabadidőhöz való viszony, a képzettség alakulása, közvélemény-formáló csoportok, stb. Nem utolsó sorban idetartozik a lakosság egészségi állapota.
A születéskor várható átlagos élettartam jelentősen elmarad a fejlett országokban élők életkilátásaitól.
A fiatal korosztályok egyre csökkenő száma előrevetíti az egészségügy forráshiányának további növekedését is, mert egyre kisebb létszámú aktív korosztályok egészségbiztosítási befizetéseiből kell majd egyre népesebb inaktív korosztályok egészségügyi ellátását fedezni.
A morbiditási-mortalitási adatok azt mutatják, hogy az iparilag fejlett és közepesen fejlett országokban az idült degeneratív betegségek azok, amelyek döntően befolyásolják a népesség egészségi állapotát. Hazánkban is így van, évtizedek óta a keringési betegségek, a daganatok és az erőszakos halálokok miatt alakul ki a legtöbb súlyos, életminőséget csökkentő, és az életet veszélyeztető egészségkárosodás. Az életet közvetlenül nem veszélyeztető (pl. mozgásszervi) betegségek jelentősége is igen nagy. Újra növekszik egyes fertőző betegségek incidenciája és prevalenciája is (pl. TBC). A morbiditási statisztikák jóval megbízhatatlanabbak a halálozási adatoknál. A finanszírozáshoz kötött OEP-GYÓGYINFOK statisztikák – az orvos (intézmény), illetve a beteg érdekeltségének jelentős torzító hatása miatt – tervezési célokra nem használhatóak.

A legfontosabb technológiai tényezők
A kormányzati K+F kiadások mértéke, a kormányzati műszaki fejlesztési politikák, a technológiai transzfer meghatározó módjai, szerepe, a társadalom innovativitása, a licenc-forgalom alakulása, az iskolázottság mértéke, a számítógépesítettség színvonala, a technológiai infrastruktúra, stb. tartoznak ehhez a kérdéskörhöz.
Egészségügyben specifikus elemezést igényel az orvostudomány és az orvosi technológia (gyógyszer, műszer, gyógyászati segédeszköz, stb.) mindenkori állásának alakulása, Valamennyi szakma rendkívül gyors fejlődésen ment és megy keresztül ebben a tekintetben. A képalkotó eljárások, a beültethető eszközök fejlődése, a betegségek gyógyításának gyógyszeres és egyéb eszközparkja talán az egészségügy egyik legdinamikusabban fejlődő területe.
Az egészségügyi ellátórendszer is visszatérően feszültségekkel terhelt. A folyamatos „reformok" ellenére az ellátás elmarad az igények fejlődésétől, a demográfiai folyamatok által generált szükségletnövekedéstől, valamint az orvostudomány és a technológia gyors változásától.

A menedzsment lehetőségei
Külön figyelmet kell fordítani az egészségügy-specifikus hatásokra, mint például:
• az orvosilag lehetséges és a gazdaságilag megengedhető közötti ellentmondás hazai makro-szintű kezelésének ellentmondásai országosan és intézményei szinten egyaránt növelik a forráshiányt;
•  inflációs hatások ellentételezésének részleges, de folyamatos hiánya;
• OEP növekvő forráshiánya (GDP-ből való alacsony részesedés miatt);
• a központi és az ESZCSM költségvetésekből az egészségügyre fordítható összegek szűkössége;
•  amortizáció, fejlesztés, karbantartás és beruházás fedezetének elkülönülése a működtetési bevételektől, és az ezekre fordítható források relatív szűkössége;
• a teljesítmény elvű finanszírozás részben maga is hozzájárul a forráshiány növeléséhez, az alulfinanszírozottsághoz, ennek következtében ma már sokszor a szakmailag indokolt és az országban hozzáférhető (OEP által befogadott) vizsgálatokra sincs meg a (teljes) fedezet;
• a működési költségek terhére kötelezően előírt, ugyanakkor fedezet nélküli kiadások (kötelező béremelés, 13. havi bér, minimálbér, ügyeletek, stb.) az intézmények fokozatos eladósodásához, hosszabb távon csődhelyzethez vezetnek (az intézmény menedzsmentje ezt a folyamatot átmenetileg meg tudja akadályozni létszám-leépítéssel, a szolgáltatások színvonalának csökkentésével, de ez a tartalékok teljes felélése után megállíthatatlan adósságspirálhoz vezet, nem beszélve a lakosság egészségügyi ellátásában bekövetkező színvonal csökkenéséről);
•  a működési és beruházási források országos szinten helytelen, ill. torz allokációja;
• A forráshiány következtében az EU konform egészségügyi ellátásnak nincs meg a fedezete.

Az egészségügyi ellátásra jutó összegek világszerte eltérőek a GDP-től, illetve az adott ország politikai-gazdaságpolitikai irányvonalától, valamint társadalmi illetőleg gazdasági adottságaitól függően. A legfejlettebb államok sem képesek az orvostudomány összes lehetőségét az összes állampolgárnak az egészségbiztosítás vagy az állami gondoskodás keretei között biztosítani. A gazdaságilag megengedhető és az orvosilag lehetséges közötti szakadék kezelése célszerűen a gazdaságpolitika – egészségpolitika – társadalompolitika döntéshozó erővonalai mentén valósul meg.

Sajnálatos módon ez Magyarországon nem egészen így történik. Az egészségbiztosítás körében biztosított (ún. befogadott) ellátások köre jóval tágabb annál, mint amennyire az egészségbiztosító bevételeiből és az állam e célra biztosított egyéb forrásaiból telik. Ugyanakkor a kórházakat (a kórházi orvosokat) a hatályos előírások (Polgári Törvénykönyv, Büntető törvénykönyv, egészségügyi és társadalombiztosítási jogszabályok és előírások) arra kötelezik, hogy a rendelkezésre álló – egészségbiztosítás által alulfinanszírozott valamennyi diagnosztikus és/vagy terápiás lehetőséget a legmagasabb szakmai színvonalon biztosítsák minden beteg számára. Ez a helyzet kórházak esetében a legkirívóbb és a kórházvezetés szintjén állandó döntési kényszerhez vezet. Döntések meghozatalakor a SWOT analízis tudatos alkalmazása szükséges.

SWOT ANALÍZIS:
Szintén angol mozaikszó, amelyik a vizsgálandó tématerület:
- erősségeit,
- gyengeségeit,
- lehetőségeit és
- fenyegetettségeit veszi számba.

Erősségek:
Az egészségügyi ellátórendszer túlélése szempontjából alig néhány tényező maradt, ami továbbra is elősegítheti ezt a minimális célkitűzést. Erősségnek tekintendő:
• a még mindig viszonylag jól szervezett egészségügyi ellátó rendszer,
•  orvosegyetemi oktatás magas színvonala,
•  nagytekintélyű, kiemelkedő tudású, nemzetközileg is elismert orvosok példamutató, áldozatkész magatartása,
•  orvosok és egészségügyi szakszemélyzet jó alkalmazkodó képessége az állandóan változó (romló) feltételrendszerhez,
• a magyar egészségügy az elvárhatónál sokkal többet és jobban teljesít abból az egyre kevesebből, amiből gazdálkodhat.

Gyengeségek:
•  a lakosság egészségkultúrájának alacsony színvonala,
• közvélemény egészséget, mint értéket lebecsülő magatartása,
•  az egészségügyi ágazat arculatának kiforratlansága és állandó (miniszterenkénti) változtatása,
• a fejlett országok egészségügyi költségrobbanást fékezni szándékozó módszereinek kritikátlan és kíméletlen hazai adaptációja,
•  az egészségpolitikusok gyenge érdekérvényesítő tevékenysége,
•  a lakosság felé történő kommunikáció hiányosságai,
•  az egyre gyorsabban fejlődő orvostudomány lehetőségeitől fokozódó mértékű lemaradás,

Lehetőségek:
• Objektív és szubjektív okokból a képzés, továbbképzés szervezettsége, hatékonysága tovább fokozható, javítható, mert
1. az oktatói gárda felkészültsége nemzetközi színvonalú,
2. jól képzett és továbbfejlődésre mindig nyitott orvos- és egészségügyi szakdolgozói gárda áll rendelkezésre,
• nyugati minták és gazdasági kényszerűség hatására az egészség, mint érték felértékelődik,
•  fennáll a prevenció irányába való elmozdulás lehetősége,
•  a legjobb versenytársak ismerete (benchmarking) igen hasznos segítséget nyújthatna az egészségpolitikusoknak, tulajdonosoknak, kórházigazgatóknak, osztályvezető főorvosoknak egyaránt,
•  felismerés és tudatosodás hatására „kitermelődhet" egy olyan egészségpolitikusi gárda, akik képesek és hajlandók is az egészségügyért mindent megtenni.

Fenyegetettségek:
• az alulfinanszírozottság folytatódása,
• a lakosság növekvő elégedetlensége az egészségügyi ellátás romló színvonala miatt,
• elavult és rohamosan tovább avuló orvostechnikai eszközpark,
•  az egészségügyi ágazat lepusztultságából adódó beletörődő szemlélet,
• ambivalens magatartás az alulfinanszírozottságból adódó ellátatlanság bevallása, letagadása körül,
•  a közvélemény egyre ellenségesebb viselkedése, amit egészségpolitikusaink elő is segít(het)nek, mivel
•  a magyar egészségpolitikusok hivatásos pártkatonák és nem az egészségügyért lobbizó, hivatásukat többre becsülő „amatőrök",
•  európai uniós fogadókészség orvosok és egészségügyi szakdolgozók irányába.

Következtetések:
•  a magyar egészségügy sokkal hatékonyabb, mint a nyugati egészségügyi ellátó rendszerek;
•  a paraszolvencia a legfontosabb informális hajtóerő, ezért is
•  évtizedeken keresztül a legtehetségesebb fiatalok jelentkeztek erre a pályára;
•  az orvosok kénytelenek és képesek innoválni az elavult műszerek, eszközök és technológiák helyett és miatt;
•  ezért a relatíve egyre kevesebb költségvetési pénzből is nyújtja az ellátást;
•  iparral, mezőgazdasággal szemben viszonylag időben ismerték fel a menedzserképzés fontosságát.
•  Ezeknek a tényeknek is betudható, hogy még ma is működik a magyar egészségügy; sőt jóval magasabb színvonalon, mint ami az alulfinanszírozottságából elvárható lenne.

KÖZELJÖVŐ:
A jelenlegi helyzet áttekintése mellett a közeljövő objektivizálódó és szubjektív tényezőit is elemezni szükséges a következmények felvázolása érdekében.

Objektivizálódó tényezők:
Össztársadalmi problémák egészségügyre történő oktrojálása miatt egyre inkább megoldhatatlan helyzet elé kerül a magyar egészségügyi ellátás:
- a drogozás,
- az alkoholizmus,
- az idősek szociális ellátása
vonatkozásában az egészségügyre hárul minden negatív következménye ezeknek a tipikus össztársadalmi problémáknak (az egészségügyi vezetés részéről pedig az ún. parlagfű szindróma működik: több allergológust kell kiképezni mondják az egészségpolitikusok, amikor sokkal hatásosabb és egyszerűbb lenne a parlagfüvet kiirtatni).

Magyar egészségügy helyzetét tovább nehezíti, hogy minden egészségügyi miniszter - aki csak egy kicsit is ad magára – rövid regnálása alatt újabb és újabb „reformlépésekre" szánja el magát, amihez a pénzt nem kívülről szerzi, hanem a belső működéstől vonatja el, ezzel csak súlyosbítja, elmélyíti a működési zavart és fokozza lemaradásunkat.
Ezért már objektív tényezőnek tekintendő:
•  az egyre gyorsuló lemaradásunk a fejlett országokhoz képest
- orvostechnika,
- kórháztechnika,
- épület állag és kubatura,
- orvostechnológiai transzferek területén.

Szubjektív tényezők:
Hogyan alakult ki a magyar egészségpolitikusi gárda:
• elhivatottság,
•  nárcizmus,
•  kontraszelekció okán.
Az orvosi hivatás leértékelődése következtében:
• kevésbé tehetséges emberek lepik el a pályát;
• egyrészt, mert a fiatalok más pályára orientálódnak,
•  másrészt a fiatal és tehetséges orvosok vagy el sem kezdik hivatásukat, vagy külföldre távoznak.
•  A magyar egészségügy arra a színvonalra süllyedhet - gyengülő szakember ellátottsága miatt – amire a finanszírozási feltételek már régóta predesztinálják.

Következmények:
•  a lakosság tehetősebb rétegei külföldön kezeltetik magukat (Antal József szindróma);
• a magyar társadalom egy igen kényes területen – az egészségügyi ellátásban – látványosan kettészakad, aminek beláthatatlan politikai következményei lehetnek.

ALAPVETŐ FELADAT:
A magyar egészségügy mára már azon ritka ágazatok közé tartozik, amelyik – az egyre romló körülmények dacára – működik és megőrizte identitását. Bebizonyosodott, hogy:
- életképes: bármit is követtek el eddig ellene, túlélte;
- hatékony: ilyen kevés pénzből sehol a világon nem tudnak színvonalas ellátást biztosítani a teljes lakosság vonatkozásában, csak nálunk.
- A közvélemény előtt – az állandósuló manipulációk ellenére – még nem vesztette hitelét az orvostársadalom.

Az egészségügyben felhalmozódott tudás és tapasztalat az egyik legértékesebb még épen maradt nemzeti kincsünk.
Ne hagyjuk végképp tönkretenni!

Irodalom:
1. Kornai János: Az egészségügy reformjáról, KJK Bp., 1998.
2. Peter Heimler Wagner – Christian Köch: Az egészségügyi intézmények menedzsmentje, Perfekt Bp. 1999.
3. Korom Gyula: Válságmenedzsment, Bp-i Közgazdaságtudományi és Államigazgatási Egyetem KTI, Bp. 2002.
4. ESZCSM: Tájékoztató az egészségügy rendszer korszerűsítési programjáról, Budapest 2003.
5. Simon Kis Gábor: Az egészség nagyobb érték annál, hogy csak orvosokra bízzuk, Egészségügyi Gazdasági Szemle 41. 2003. 24 - 28.

2004. július 7.