Műtéti beavatkozások szív-érrendszeri rizikója

Hogyan mérlegel a kardiológus ?

Gyakoribb probléma a nem szívműtétre / pl. hasi-, vagy mellkasi beavatkozásra, orthopédiai, urológiai vagy nőgyógyászati operációra / kerülő betegek kardiológiai rizikójának megítélése, melynek szabályai / bizonyítékokon alapuló szabályai/ csak most kezdenek kialakulni. Először az 1977-ben publikált Goldman féle „szív rizikó index" nyújtott segítséget, mely összesen 9 faktor és ezek különböző pontszámainak figyelembevételével ítélte meg az operálandó betegek kardiológiai kockázatát. Az Amerikai Kardiológiai Társaságok / AHA és ACC/ először 1996-ban, majd 2002-ben tették közzé állásfoglalásukat. A legutóbbi – több, mint 4 ezer, 50 éven felüli beteg vizsgálatából kialakitott- pontrendszer pedig 6 faktort vesz figyelembe, melyek műtéti komplikációt okozhatnak:

1/ sebészi beavatkozás mértéke /kis, közepes vagy nagy-e a műtéti megterhelés ?- ez az ún. műtét specifikus rizikó/
2/ a beteg kórelőzményében szerepel-e koszorúér betegség?
3/ a beteg kórelőzményében szerepel-e szívelégtelenség ?
4/ a kórelőzményben agyi érbetegség /stroke pl./ szerepel-e?
5/ műtét előtt kapott-e a beteg inzulin kezelést ? / nem a diabetes, hanem az inzulin kezelés a szempont!/,
6/ megromlott-e a vesefunkció műtét előtt / >2 mg/dl serum kreatinin ?/

E score rendszer szerint minél több a rizikó faktor, annál több komplikációval, szövődménnyel kell számolni, vagyis annál nagyobb a beteg kardiovascularis műtéti rizikója.
A legújabb klinikai tanulmányok alapján a nem szívműtétek szív-érrendszeri perioperatív kockázatáról, a kivizsgálás és kezelés módjáról a következő bizonyítékok gyűltek össze:

1/ Nem szükséges a műtét előtt terheléses EKG vizsgálatot végezni, ha a beteg fizikai terhelhetősége egyébként jó!
2/ Nem szükséges koszorúér műtétet vagy koszorúér tágítást végezni egy tervezett /nem szívsebészeti/ beavatkozás előtt, már elvégzett pozitív terheléses EKG esetén sem, ha a beteg koszorúér betegsége stabil / mellkasi fájdalmak száma-, intenzitása-, hossza-,a fájdalmat kiváltó terhelés mértéke az elmúlt időszakban nem változott/ .
3/ Koszorúér főtörzs betegség és/vagy 3 ér betegség esetén a tervezett műtét előtt a szívműtét - koszorúér műtét vagy tágitás, stent implantáció / elvégzése indokolt, szükséges.
4/ Koszorúér stent implantáció után, 6 héten belül végzett műtét esetén nagyobb perioperatív rizikóval kell számolni. Érdemes a műtétet 6 hétnél későbbre halasztani.
5/ Érműtétek előtt elkezdett béta blokkoló gyógyszeres kezelés csökkenti a műtéti rizikót, ha a béta blokkoló dózisát a beteg pulzusszáma szerint állítják be. Egyes vizsgálatok
ugyanakkor nem igazoltak rizikó csökkenést, ha a kezelés a pulsus számtól független volt, sőt vannak megfigyelések, melyek a folyamatos béta blokkoló kezelésnek semmilyen műtéti rizikó csökkenést nem tulajdonítanak. A béta blokkoló kezelés rizikó csökkentő szerepe jelenleg ellentmondásos.
6/ Az alfa-2 serkentők /agonisták/ javítják a perioperatív és a hosszútávú túlélést.
7/ A koleszterin csökkentő statinok csökkentik a perioperatív szív-érrendszeri szövődmények számát.

Forrás: ACC Current J. Review 2005.14.5-8

Káli András