OEP útmutató a segédeszközök méltányossági támogatásáról

AZ OEP főigazgatójának útmutatója a méltányosságból kért gyógyászati segédeszközök támogatási elveiről.

Az Ebtv. 26. § (2) bekezdése szerint az egészségbiztosító a támogatott gyógyászati segédeszköz árához eltérő gyakorisággal támogatást nyújthat.

Az Ebtv. végrehajtásáról szóló 217/1997. (XII. 1.) Korm. rendelet (a továbbiakban: Vhr.) 1. § (4) bekezdése szerint a Kormány az Országos Egészségbiztosítási Pénztárt (a továbbiakban: OEP) jelöli ki az Ebtv. 26. § (1) bekezdése b), c) pontjában foglalt feladatok ellátására.

A Vhr. 1. § (5) bekezdése szerint a Kormány egészségbiztosítóként a megyei egészségbiztosítási pénztárt (a továbbiakban: MEP) jelöli ki az Ebtv. 26. § (2) bekezdése szerinti feladat ellátására.

Az OEP és a MEP az Egészségbiztosítási Alap költségvetésében meghatározott keretek között gyakorolhatja a méltányosságot.
Az OEP-nél működő tanácsadó testület az Ebtv. 26. § (1) bekezdés b), c) pontja szerinti, a MEP ellenőrző főorvosa, az Ebtv. 26. § (2) bekezdés szerinti méltányossági kérelmeket szakmailag véleményezi, amelynek kialakítása során figyelembe veszi a szakmai indokoltságot, az alkalmazott és a kérelmezett kezelések, ellátások költségét, hatékonyságát, és a költséghatékonyságot. A döntésnél vizsgálni kell a biztosított jövedelmi helyzetét is (Vhr. 11/E. § (1) és (5) bekezdés).

Egyedi méltányossági ártámogatás megállapítására azokban az esetekben nem kerülhet sor, amikor a vonatkozó jogszabályok, illetve szakmai szabályok erre nem adnak felhatalmazást.

Ezek az alábbiak:
- a kért gyógyászati segédeszközt nem az eszköz jellege szerint illetékes szakorvos rendeli,

- ha a kért gyógyászati segédeszköz alkalmazására nem a termék leírásban foglaltak szerint, vagy a szakmai protokollok alapján kerülne sor,

- a kért gyógyászati segédeszköz támogatott, de a kihirdetettől eltérő indikációban kérik, tekintettel arra, hogy az Ebtv. 26. § (1) bekezdés b) pontja erre nem ad felhatalmazást,

- a kihirdetettnél magasabb támogatási kulcsot kérnek, és – lehetőleg számszerűsített adatokkal – nincs alátámasztva az, hogy a beteg kizárólag az igényelt készítménnyel kezelhető, miért nem látható el az alacsonyabb térítési díjú, így költséghatékony gyógyászati segédeszközzel, tekintettel arra, hogy vizsgálnunk kell a kérelmezett kezelés költségét és hatékonyságát (Vhr. 11/D. § (2) a), 11/E. § (1) bekezdés),

- a kért eszköz a biztonságos és gazdaságos gyógyszer- és gyógyászati segédeszköz ellátás, valamint a gyógyszer forgalmazás általános szabályairól szóló 2006. évi XCVIII. törvény (a továbbiakban: gazdaságossági törvény) 3. § f) pontja szerint nem minősül gyógyászati segédeszköznek,

- a kért nem támogatott gyógyászati segédeszközt forgalmazó nem rendelkezik a gyógyászati segédeszközök forgalmazásának, javításának, kölcsönzésének szakmai követelményeiről szóló 7/2004. (XI. 23.) EüM rendelet 3. §-a szerinti, és az ÁNTSZ által kiadott működési engedéllyel, ezért nincs a MEP-el társadalombiztosítási ártámogatás elszámolására kötött szerződése, tekintettel arra, hogy az Ebtv. 21. § (1) e) szakasza szerint gyógyászati segédeszköz társadalombiztosítási támogatással történő forgalmazására, kiszolgálására csak az a forgalmazó (gyártó) jogosult, akivel a MEP erre szerződést kötött,

- a többletmennyiségi kérelem nem a beteg által már használt, és támogatással kiváltott gyógyászati segédeszközre vonatkozik, tekintettel arra, hogy az Ebtv. 26. § (2) bekezdése, illetve a gyógyászati segédeszközök társadalombiztosítási támogatásba történő befogadásáról, támogatással történő rendeléséről, forgalmazásáról, javításáról és kölcsönzéséről szóló 14/2007. (III. 14.) EüM rendelet (a továbbiakban: R.) 12. § (4), (5), (6) bekezdése erre nem ad felhatalmazást,

- a R. 12. § (5)–(6) bekezdéseiben foglalt esetek kivételével, ha a kihordási időn belül a már támogatással kiváltott gyógyászati segédeszközzel azonos funkciójú, azonos támogatási csoportba tartozó másik gyógyászati segédeszközre irányul a kérelem, tekintettel arra, hogy az Ebtv. 26. § (2) bekezdése, és az R. 12. § (4) bekezdése erre nem ad felhatalmazást,

- ha a kért gyógyászati segédeszköz külön jogszabály alapján keretösszeg szerint vehető igénybe, tekintettel arra, hogy az Ebtv. 26. § (3) bekezdés c) pontja erre nem ad felhatalmazást,

- ha a kért nem támogatott gyógyászati segédeszköz az adott indikációban külön jogszabály alapján támogatással kölcsönözhető, tekintettel arra, hogy az Ebtv. 26. § (3) bekezdés d) pontja erre nem ad felhatalmazást,

- a méltányosságból támogatott gyógyászati segédeszköz javításához, ha az nem rendeltetésszerű használat közben hibásodott meg, tekintettel arra, hogy a Vhr. 8. § (1) bekezdése szerint csak rendeltetésszerű használat közben meghibásodott gyógyászati segédeszköz javításához jár ártámogatás,

- a méltányosságból támogatott gyógyászati segédeszköz javításához, ha az egyes tartós fogyasztási cikkekre vonatkozó kötelező jótállásról szóló 151/2003. (IX. 22.) Korm. rendelet szerint az egy éves, illetve az egy évnél hosszabb kihordási idejű gyógyászati segédeszköz vételára bruttó 10.000,- Ft feletti, és az egy éves jótállási idő még nem telt el,

- a kihirdetettnél magasabb támogatási kulcsra irányuló kérelem esetén, ha a kért támogatott gyógyászati segédeszköz bruttó térítési díja nem éri el a kérelem benyújtását megelőző három hónapban megszerzett, egy főre jutó havi nettó jövedelem:
• 10 %-át, ha a vényen egy havi mennyiség szerepel, azaz a kihordási idő egy hónap;
• 20 %-át, ha a vényen két havi mennyiség szerepel, azaz a kihordási idő két hónap;
•  30 %-át, ha a vényen három, vagy annál több havi mennyiség szerepel, azaz a kihordási idő három, vagy annál több hónap,
tekintettel arra, hogy a Vhr. 11/E. § (1) bekezdése szerint vizsgálnunk kell a jövedelem viszonyokat, és ebben az esetben hozzáférhető a gyógyászati segédeszköz a kihirdetett térítési díjon megvásárolva,

- a kért, és a társadalombiztosítás által nem támogatott gyógyászati segédeszköz bruttó fogyasztói ára nem éri el a kérelem benyújtását megelőző három hónapban megszerzett, egy főre jutó havi nettó jövedelem
• 10 %-át, ha a vényen egy havi mennyiség szerepel, azaz a kihordási idő egy hónap;
• 20 %-át, ha a vényen két havi mennyiség szerepel, azaz a kihordási idő két hónap;
• 30 %-át, ha a vényen három, vagy annál több havi mennyiség szerepel, azaz a kihordási idő három, vagy annál több hónap,
tekintettel arra, hogy a Vhr. 11/E. § (1) bekezdése szerint vizsgálnunk kell a jövedelem viszonyokat, és ebben az esetben hozzáférhető a gyógyászati segédeszköz teljes áron megvásárolva,

- a kért többletmennyiségű támogatott gyógyászati segédeszköz bruttó fogyasztói ára nem éri el a kérelem benyújtását megelőző három hónapban megszerzett, egy főre jutó havi nettó jövedelem
• 10 %-át, ha a vényen egy havi mennyiség szerepel, azaz a kihordási idő egy hónap;
• 20 %-át, ha a vényen két havi mennyiség szerepel, azaz a kihordási idő két hónap;
• 30 %-át, ha a vényen három, vagy annál több havi mennyiség szerepel, azaz a kihordási idő három, vagy annál több hónap,
tekintettel arra, hogy a Vhr. 11/E. § (1) bekezdése szerint vizsgálnunk kell a jövedelem viszonyokat, és ebben az esetben hozzáférhető a többletmennyiségű gyógyászati segédeszköz teljes áron megvásárolva,

- a méltányosságból támogatott gyógyászati segédeszköz javításához, ha a javítási díj nem éri el a kérelem benyújtását megelőző három hónapban megszerzett, egy főre jutó havi nettó jövedelem 30 %-át, tekintettel arra, hogy a Vhr. 11/E. § (1) bekezdése szerint vizsgálnunk kell a jövedelem viszonyokat, és ebben az esetben hozzáférhető a gyógyászati segédeszköz javítása a teljes javítási díj kifizetésével.

Az OEP-nél működő tanácsadó testület, illetve a MEP ellenőrző főorvosa – véleménye kialakításához - bekérhet kiegészítő beteg dokumentációkat. A hiánypótlást a Vhr. 11/B. § (4) bekezdése, valamint a 11/D. § (3) bekezdése szerint a hiánypótlásra történő felszólítás kézhezvételétől számított 15 napon belül kell az Ebtv. 26. § (1) bekezdés b), c) pontja szerinti méltányossági kérelmeknél az OEP-hez, az Ebtv. 26. § (2) bekezdése szerinti méltányossági kérelmeknél a biztosított lakóhelye szerint illetékes MEP-hez kell beküldeni. Ennek elmulasztása esetén a méltányossági eljárás megszüntetésre kerül a közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CXL. törvény 31. § (2) bekezdése alapján.

A méltányossági kérelmek elbírálásához szükséges dokumentumokat a Vhr. 11/D. §-a tartalmazza. Csak hiánytalanul beküldött iratok alapján kerülhet sor az érdemi döntésre. Ezért segítségképpen elkészítettük az orvos, illetve a beteg által kitöltendő méltányossági formanyomtatványokat. Ezek, továbbá a beküldendő dokumentumok listája letölthető az OEP honlapjáról. Fellelhetőség: www.oep.hu/szakmai kezdőlap/gyógyászati segédeszköz/egyedi méltányosság.

Major Zoltán főigazgató
ORSZÁGOS EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁSI PÉNZTÁR