Az étkezési zavarok etiopatogenézise

Feltűnő az evészavarokban jelenlévő kényszeres jelleg, ugyanakkor több érv szól a két betegség elkülönítése mellett is.

Feltűnő az evészavarokban jelenlévő kényszeres jelleg, a tünetekkel való bánásmód, a szorongás jellege, az erős kontrollra való törekvés jellemző minden obszesszív-kompulzív zavarra, ugyanakkor több érv szól a két betegség elkülönítése mellett is.

A 7o-es évek vége, 8o-as évek eleje óta az evészavarokat mint jellegzetes pszichoszomatikus betegséget tartja számon a szakirodalom, melynek kialakulásában számos tényező együttes jelenléte, egymásra hatása, és cirkuláris visszahatása játszik szerepet A rendszerszemléletű multidimenzionális modellek feltételezik, hogy a betegség kialakulásában egyaránt szerepe van hajlamosító, kiváltó és fenntartó tényezőknek, valamint genetikai, biológiai, szociokultúrális, pszichoszociális, és pszichodinamikai összetevőknek.

A premorbid személyiség néhány vonatkozásban eltér az AN, illetve a BN betegeknél, de mindkét esetben megfigyelhető az önértékelés zavara, emocionális labilitás, adaptációs nehézségek, fokális gondolkodási zavar. Az anorexiások kora gyermekkoruk óta nehézséggel küzdenek a kortárs kapcsolatokban, visszahúzódóak, nem szívesen lépnek ki a családi környezetből. A BN páciensekre ez nem jellemző, ugyanakkor szintén kora gyermekkoruk óta negatív önértékeléssel, inszufficiencia érzéssel küzdenek, melynek leküzdésére kamaszkorban hatékonynak tűni a diétázás. Betegségük igen gyakran fogyókúrával kezdődik, amelyet képtelenek abbahagyni anorexiásokká válnak, majd később bulimiássá. A BN másoknak akar tetszeni, az AN önmagának.

Az önértékelési zavar hátterében gyakori a bántalmazás, szexuális visszaélés, elutasítottság, vagy túlzott kötés, állandó destruktív kritika, minősítés, szeretetmegvonással való fenyegetés. Ezek a tényezők más pszichiátriai betegség kialakulásában is patogén faktorok, és természetesen csak visszafelé, a beteg explorációja kapcsán érhetők tetten.

II.
A 7o-es években a rendszerszemlélet térnyerésével egy időben a családterápiás szemlélet is fejlődésnek indult. Az étkezési zavarban szenvedő betegek családi hétterének megrajzolásakor kitetszett, hogy bár kifelé gyakran harmonikus mintacsaládot mutatnak, valójában a család diszfunkcionális. A szülők infantilisak, rivalizálóak, konfliktusaikat képtelenek kezelni. Problémáik vannak a felelősségteljes szülőszereppel: elhanyagolják, vagy túlkontrollálják gyermeküket, a kamaszkor önállósági törekvéseit támadásként élik át, és ellenségesen fogadják. A gyerek állandó kritika tárgya, amelyen keresztül egymással rivalizálnak a szülők. Jellegzetesen mást mutatnak kifelé, mint ami valójában zajlik a családban, rejtőzködő viselkedésüket, szerepjátszásukat a gyerekre is ráruházzák, elvárják tőle a titoktartást. A családot rejtett agresszió, gyakran testi bántalmazás, szexuális konfúzió jellemzi.

Az anya sok esetben túlzottan gondoskodó, önfeláldozó, de valójában tanácstalan, bizonytalan, a szülői szerepre éretlen. A kamaszodó gyermek autonómia törekvését támadásként éli át, szorongani kezd, vádlón és büntetően lép fel. A gyerek tudattalanul teljesíti az anya kívánságát, „ jó gyerek" marad, és megakadályozza testi fejlődését.

Az apák nagyban hasonló személyiségképet mutatnak, hozzátéve, hogy a szexuális visszaélés nem ritkán éppen az ő részükről történik gyengédség, kisgyerekes viselkedés, féltékenység formájában. Kifelé erősnek mutatják magukat, sikeresek, magabiztosak, de valójában törékeny, gyenge én-struktúrával rendelkeznek, ezért nem viselik el sem a konfliktust, sem a kritikát. Irigység, agresszió, féltékenység, kíméletlenség, az empátia teljes hiánya, dependencia, és infantilizmus jellemzi őket. Hasonlóan az anyához gyakran túlkontrolláltak, perfekcionisták, sokat adnak a látszatra, ugyanakkor depresszióra hajlók, örömtelenek, nem ritkán kényszeres tünetekkel bajlódnak.

A szülők, bár a felszínen együttműködnek, valójában képtelenek kooperálni, arra törekednek, hogy bebizonyítsák a másik elégtelenségét. Ezek a hiányosságok minden esetben hosszú előtörténetű, krónikus házassági problémákra utalnak, de az érzések, különösen a negatív érzések kifejezése tiltott. A problémákat gyakran perceptuális szinten hárítják, pl. meglehetősen későn hajlandók tudomásul venni, hogy gyermekük pszichiátriai betegségben szenved.

A BN betegek családi kapcsolatait vizsgálva gyakran ténylegesen elhanyagoló anyával, közömbös apával találkozunk. A szülők egyike, vagy mind a kettő drog, vagy alkoholfüggő, marginális egzisztencia.

A családi tényezők szerepe egyike az összetevőknek, de nem kizárólagos oki faktor. Feltárása azért lényeges, mert az AN beteg életkoránál fogva többnyire családban él, és a terápia során döntő jelentőségű lehet a család hozzáállása. A BN betegnek terápiája során fel kell dolgoznia az érzelmi elhanyagolás következtében elszenvedett sérelmeket.

III.
A pszichodinamikus modell tudattalan intrapszichikus erők harca során létrejövő, szimbolikus jelentést hordozó megnyilvánulásként fogja fel a tüneteket. A pszichoanalizis szerint a tünetek többnyire egy elszenvedett, vagy elképzelt és nagyrészt tudattalanná vált szexuális trauma szimbolikus képét mutatják. A betegség többnyire pubertáskorban, az endokrin aktivitás jelentkezésének időszakában, a szexualitás ébredésekor indul. Könnyen elképzelhető, hogy a gyermekkorban elszenvedett és elfojtott szexuális trauma ebben az időszakban fellobban. Az AN beteg testi fejlődése megakasztásával a nőiség kifejlődését kívánja megállítani, aszexuális lénnyé akar válni, hogy ily módon kiirtsa libidóját. Szexuális érzései asszociativ úton kapcsolódnak a traumához, amit csak a szexualitás teljes kiirtásával képes ismét elfojtani.

A BN beteg a falás-hányás tünetével orális traumáját ismétli, és egyben próbálkozik leküzdésével.
Minden típusú táplálkozási zavar pszichoanalitikus szemszögből kapcsolódik az orális fejlődési fázishoz, amikor a táplálkozással összefüggő képzetek a dominánsak. A BN-ben megnyilvánuló befogadás-kieresztés ritmikája megfelel a tisztaságra szoktatás központi problémájának. A kontroll probléma, amely minden étkezési zavar központi kérdése, leképezi a sphincterkontroll stádiumát.

Az AN beteg családi konstellációjában nem nehéz felismerni az ödipális dinamikát. Az agresszió kezelésének képtelensége kiemelt helyet foglal el mind két betegségnél. Az AN beteg dühét nem csak önmaga ellen, hanem közvetlen környezete ellen is fordítja, tüneteivel uralkodik a családon, rákényszeríti környezetét, hogy vele foglakozzanak. A BN beteg agresszióját önmaga ellen fordítja, öngyilkosság, önsebzés, balesetezés fordulhat elő.

Az étkezési zavarok tüneteiben megjelenő szimbolikus üzenet felfejtése és kezelése speciális képzettséget kíván, kizárólag analitikusan képzett pszichoterapeutának szabad ilyen mélységben feltárni a tüneti hátteret.

IV.
A behavior és kognitiv elméletek a kóros viselkedést közvetlenül kiváltó okokra és az állapotot fenntartó tényezőkre helyezik a hangsúlyt. A betegeknek torz, hibás elképzeléseik vannak saját testükről, annak következményeiről, és ez elviselhetetlen szorongáshoz vezet. A tünetek célja a szorongás csökkentése. A gondolkodási zavar más területekre is kiterjed, és jellegében infantilis vonásokat hordoz. Szerepet játszhat az erős szociokulturális nyomás, ami az én-ideál kialakításában nehezedik a felnövekvő fiatalra. A karcsúság hajszolása, a testkontroll, a sikeresség összekapcsolása a testi megjelenéssel téves célképzethez vezet: az a gondolat erősödik meg az önértékelési bizonytalansággal küzdő kamaszban, hogy akkor lesz sikeres, ha sovány. A táplálék megvonása önmagában is örömforrássá válhat: erősnek és különlegesnek érzi magát, hiszen képes volt legyőzni éhségét.