Reflux és Apnoe kapcsolata

A Gastrooesophagealis Reflux Betegség és az Obstruktív Alvási Apnoe kapcsolata.

Ismert, hogy a Gastrooesophagealis Reflux Betegség (továbbiakban: GERD) a klasszikus tünetek mellett ún. extraoesophagealis tüneteket, szövődményeket is okoz. Ezek közül a leggyakoribbak a légúti tünetek, a nem-kardiális eredetű mellkasi fájdalom és a posterior laryngitis. A különböző légzőszervi eltérések, mint a krónikus köhögés, az asthma bronchiale, a recidiv chronicus bronchitis mellett összefüggés merült fel az alvás alatti légzészavarok - az obstructiv alvási apnoe (továbbiakban: OSA) - és a GERD között is.

A hétköznapi praxisban akadnak olyan esetek, amikor kifejezett felső gasztrointesztinális panasz nélkül, csupán a súlyos légzéspanaszok kapcsán kerül felfedezésre a GERD. A betegek arról panaszkodnak, hogy ismeretlen jellegű pánikra, fojtásszerű légzésleállásra, köhögési rohamra ébrednek fel éjszaka. Ezek hátterében az esetek egy részében reflux betegség kialakulása figyelhető meg. Másrészről olyan eseteket is ismerünk, amikor a súlyos, egyre több gyógyszert igénylő GERD hátterében a refluxot fenntartó vagy súlyosbító alvási apnoe igazolódott.

Röviden a két betegségről

A Gastrooesophagealis Reflux Betegség leggyakrabban típusos tünetekkel (retrosternalis égő érzés és/vagy fájdalom, a gyomortartalom regurgitációja, dysphagia, savanyú szájíz etc.) jelentkező komplex motilitászavar, melyet az esetek egy részében erosiv oesophagitis, illetve súlyosabb nyelőcső károsodás (strictura, Barret-metaplasia, adenocarcinoma) komplikál. Refluxos panaszok a felnőtt lakosság mintegy 30%-ában előfordulnak, ezért ismeretük a gyakorló orvos számára ma már elengedhetetlenek.

Alvás alatti légzészavarnak azokat az állapotokat nevezzük, mikor alvás közben átélt vagy nem tudatosuló módon a pihentető alvást hypopnoes, apnoes, köhögős periódus(ok) zavarják meg, másnapi álmosságot okozva. Ha óránként 10-nél több ilyen periódus fordul elő, akkor az már nappali tüneteket okoz és így egy alvás-ébrenlét betegségcsoporthoz, az alvási apnoe-hypopnoe szindrómához vezet. Az Obstruktív Alvási Apnoe (továbbiakban nemzetközi nevén: OSA- Obstructive Sleep Apnea) olyan betegség, mely repetitív apnoe periódusokból áll és amelyet obesitas, horkolás, illetve nappali aluszékonyság jellemez.

A GERD-OSA kapcsolat

Bár a két kórkép teljesen más szakterültet érint, mégis felfedhető kapcsolat közöttük, melyet az utóbbi évtized kutatásai igazoltak. Gondoljuk át, mik azok a tényezők, amelyek az alvási apnoe során a reflux irányába hatnak?

Az obstruktív alvási apnoe alatt száji-és orrszárnyi légáramlás nem észlelhető, de ezt intenzív rekeszmozgás kíséri. Ezt úgy képzelhetjük el, mintha szánkat zárva tartva és orrunkat befogva mély belégzést próbálnánk végezni. Nyilvánvaló, hogy ebben a szituációban a mellűri negatív nyomás jelentősen nő, így a hasüreg és a mellüreg közti nyomásgrádiens is, mely a gyomortartalom nyelőcső felé történő regurgitatioját (reflux) provokálja. Ehhez még hozzáadódik a rekeszt a cardiával összekötő lig. phraenooesophagealis hatása is.

Tovább rontja a helyzetet a fekvő pozíció, az alvás közben csökkent cardia-tónus és a nyálképződés/nyelési frekvencia csökkenése. Ezen tényezők egyértelműen a gastrooesophagealis reflux irányába hatnak. Ezt támasztja alá az az irodalmi adat is, hogy az OSA betegek között a GERD előfordulása mintegy 80%-os! Nem teljesen tisztázott, de intenzív kutatások tárgya az a kérdés, hogy vajon a reflux betegség milyen szerepet játszik az OSA kialakulásában? Az valószínű, hogy a magas reflux hozzájárulhat a felső-légúti rezisztencia növekedéséhez. Ismert elképzelés, hogy a reflux-esemény a n.vaguson keresztül reflexes bronchoconstrictiot okozhat, mely hozzájárul az alvás alatti légzés instabilitásához.

Igazolták, hogy az OSA-ban szenvedők reflux betegségének kezelése javítja az előbbi klinikai tüneteit. Saját vizsgálataink is azt mutatták, hogy a gasztroenterológiai szempontból korrektül kezelt OSA-GERD betegek nappali álmossága csökken (ez az OSA egyik vezető tünete). Azt is igazolták, hogy az OSA betegek nCPAP (nasal Continuous Positive Airway Pressure) kezelése jelentősen csökkenti a reflux-eseményeket.

Gyakorlati vonatkozások

Milyen következtetések vonhatók le hétköznapi gyakorlat számára ezekből az új eredményekből?

Az első és leglogikusabb, hogy az eddig két, egymástól teljesen függetlennek tűnő kórkép valamelyikének igazolódása esetén gondoljunk a másikra is. Főleg akkor, ha a kezelésre nem reagálnak megfelelően.

Például, ha súlyos terápiára nehezen reagáló GERD esetével állunk szemben, kérdezzünk rá a nappali álmosságra, éjszakai felriadásra. A heteroanamnesist is vegyük fel: észlel-e a házastárs légzéselakadást, horkolást a páciensünknél. Amennyiben pozitív válaszokat kapunk, feltétlenül utaljuk alváslaboratóriumi vizsgálatra. Ha OSA igazolódik egyrészt megfelelő kezelése szükséges, másrészt ennek kapcsán a GERD „megszelídülésére" van esély. Természetesen ez arra az esetre igaz, ha a GERD előzetes és részletes kivizsgálása egyéb okot nem igazolt (óriási axialis hiatus hernia, nyelőcső strictura vagy tumor!)

Abban az esetben viszont, ha betegünk alvászavarra vagy nappali álmosságra panaszkodik és ennek nyilvánvaló oka első megközelítésre nincs (életmód, gyógyszer mellékhatás, psychiatriai eltérés etc.) kérdezzünk rá a típusos GERD panaszokra (retrosternalis égés/fájdalom, savas regurgitatio, nyelési dyscomfort, savanyú szájíz etc.). Természetesen az alvászavarral kapcsolatos vizsgálatoknak meg kell történniük, de bármi is derüljön ki, a reflux betegség tisztázása és kezelése sem maradhat el.

Tehát az adekvát vizsgálatok (polysomnographia, felső panendoscopia, ha szükséges nyelőcső pH-mérés) nem elkerülhetőek!

Összefoglalás

A Gastrooesophagealis reflux betegség és az Obstruktív alvási apnoe jól ismert kórképek. Az elmúlt évtized kutatásai új, gyakorlati segítséget is nyújtó kapcsolatot tártak fel közöttük. A napi gyakorlatban igen gyakoriak mind a refluxos panaszokkal, mind az alvászavarral jelentkező betegek. A jó anamnesis és ezen új ismeretek remélhetően hozzájárulnak a kapcsolat felismeréséhez. Az obstruktív alvási apnoehoz társuló GERD kezelése megegyezik a klasszikus forma terápiájával. Az obsruktív alvási apnoe kezelése a nCPAP (nasalis folyamatos poztitív nyomású lélegeztetés), melynek indikációját az alváslaboratórium szakembere állítja fel.

Irodalom

Demeter P, Várdi VK. A gastrooesophagealis reflux betegség és az obstruktív alvási apnoe kapcsolata. LAM 2003;13(6):439-444.

Ing Aj, Ngu MC, Breslin AB. Obstructive sleep apnea and gastroesophageal reflux. Am J Med 2000 Mar 6;108 Suppl 4a: 120-125.

Demeter P. A gastrooesophagealis Reflux Betegség és az Obstruktív Alvási Apnoe kapcsolatának jelentősége a háziorvosi gyakorlatban. Granum 2003;6(5):35-38.

Demeter P, Pap A. The relationship between Gastroesophageal Reflux Disease and Obstructive Sleep Apnea. J Gastroenterol. 2004;39(9):815-20.

Demeter P, Várdi Visy K, Gyulai N, Sike R, Tóth GT, Novák J, Magyar P. Severity of Gastroesophageal Reflux Disease influences daytime somnolence: a population-based study of 134 patients underwent upper panendoscopy. World J Gastroenterol 2004;10(12):1798-1801.

Wolf S, Furman Y. Sleep Apnea and Gastroesophageal Reflux Disease. Ann Intern Med 2002 March 136(6):490-91.

Demeter P, Várdi Visy K, Magyar P. A gastrooesophagealis reflux betegség és az obstruktív alvási apnoe kapcsolatának vizsgálata. Orv Hetil 2004;145(37):1903-1910.

Demeter P, Várdi Visy K, Magyar P. Correlation between severity of endoscopic findings and apnea-hypopnea index in patients with gastroesophageal reflux disease and obstructive sleep apnea. World J Gastroenterol 2005;11:839-841.

Senior Brent A, Khan M, Schwimmer C, Rosenthal L, Benninger M. Gastroesophageal reflux and obstructive sleep apnea. Laryngoscope 2001;111(12):2144-6.

Green BT, Broughton W, O’Connor JB. Marked improvement in Nocturnal Gastroesophageal Reflux in a Large Cohort of Patients with Obstructive Sleep Apnea treated with Continuous Positive Airway Pressure. Arch Intern Med 2003;163:41-45.

Dr. Demeter Pál Ph.D.

osztályvezető főorvos

Fővárosi Önkormányzat Szent Margit Kórháza

Gasztroenterológiai Osztály