Szövődményes varicella esetek

Szövődményes varicella megbetegedések osztályunk beteganyagában az elmúlt 5 évben Vincze Magdolna dr., Danyi Julianna dr., Sipos Péter dr. Békés Megyei Pándy Kálmán Kórház, Gyermekosztály

Békés megyében a kórházi ápolást igénylő gyermekkorú fertőző betegeket a Békés Megyei Pándy Kálmán Kórház Gyermekosztályán működő Gyermekfertőző Részlegen látjuk el. A 2004-2005 évi téli szezonban észlelt szövődményes varicella esetek felkeltették érdeklődésünket, milyen gyakorisággal és milyen szövődménnyel kerülnek gyermekek kórházi ápolásra a köztudatban ártalmatlan gyermekbetegségnek tartott bárányhimlő miatt. Beteganyagunkban retrospektív módon vizsgáltuk a varicella szövődmények előfordulását 2000. január 1-2005. február 28. között. Tapasztalatainkról a MGYT Dél-Magyarországi Területi Ülésén 2005. májusában előadás formájában beszámoltunk.

A bárányhimlő a varicella-zoster vírussal történő primer fertőződés következménye- ként kialakuló heveny, igen ragályos, hólyagos kiütéssel járó, többnyire jóindulatú betegség. Magyarországon 1998. január 1 óta be- és kijelentendő fertőző betegség, így hivatalos hazai adat van arról, hogy közel 50.000 eset fordul elő évente. Ez a leggyakoribb bejelentésre kötelezett fertőző betegség. Elsődlegesen a gyermekkor betegsége, az összes varicella eset 90%-a, a hospitalizációk 60%-a, a halálozások 40%-a a 10 évnél fiatalabbakat érinti. Hazánkban a korspecifikus morbiditás kiemelkedően magas a 3-5 éves korcsoportban. A szeropozitív anya csecsemője féléves korig védett az anyai ellenanyagok révén. A morbiditás 80-90%, a kontagiozitási index 70-80%. A fertőzőképesség a kiütések megjelenését megelőző 24-48 órával kezdődik és addig tart, amíg a vesiculák le nem száradnak.

A kórokozó cseppfertőzés vagy direkt kontaktus révén kerül át a fertőzött egyénről a fogékony egyedbe. Az inkubációs idő 14-21 nap. Az inkubációs idő végéhez közeledve a vírus a légutak nyálkahártyájába is bekerül, ezért fertőz a beteg már a kiütések megjelenése előtt. A varicella mind a humorális, mind a celluláris immunrendszert aktiválja. A vezető védekezési mód a gazda VZV specifikus sejtmediálta immunválasza, ha ez inadekvát, kontrollálatlan viraemia és súlyos varicella alakul ki visceralis disseminatióval. A varicella természetes átvészelése általában életre szóló immunitást eredményez, de immunsupprimáltakon és vakcináltakban második/ismételt előfordulás is lehetséges.
A bárányhimlőt kb. 5 napig tartó láz, rossz közérzet és generalizált viszkető bőrkiütés jellemzi. A diagnózist rendszerint a mindenki által jól ismert klinikai kép alapján állítjuk fel. Immunkompromittált/Sérült immunitású betegekben szignifikánsan nagyobb a varicella asszociált morbiditás és mortalitás.

Vizsgálati eredményeink:

Békés megye közel 70.000 gyermekkorú lakosa közül 2000. január 1-2005. február 28. között 71 varicellás beteget kezeltünk osztályunk fertőző részlegén. Közülük 35 fiú, 36 leány volt, átlagos életkoruk 3 évnek (0-10 év) adódott. 29,6% az 1 évnél fiatalabb, 38% a 3-4 éves korcsoportba tartozott. Egy betegben neonatalis varicella megjelenését észleltük. A tünetek kezdete és a páciensek kórházi felvétele közötti átlagos időintervallum 5 nap (1-14 nap) volt. A megbetegedések többsége az irodalmi adatoknak megfelelően november-május között jelentkezett.

A 71 szövődményes varicellás esetből a bőr másodlagos, leggyakrabban Staphylococcos aureus vagy Streptococcus pyogenes okozta bakteriális felülfertőződése összesen 12 betegben, impetigo 10, súlyos phlegmone heveny bakteriális sepsissel 2 betegben alakult ki. Légúti szövődmény (pneumonitis, pneumonia, stb.) 23 esetben fordult elő, ezen belül 2 súlyos pleuropneumoniás eset is. Neurológiai komplikációként parainfectiosus agyoedema 5, ataxiás járást okozó cerebellaris ataxia 1, lázgörcs 4 betegben jelentkezett. A gyakori enyhe haematológiai eltérések mellett 1 gyermekben spontán nem rendeződő súlyos klinikai tünetekben is megnyilvánuló, intravénás immunglobulin terápiát igénylő ITP-t, 1 betegben agranulocytosis kialakulását észleltük. Gastrointestinalis szövődmények közül a gyermek szájon át történő táplálását akadályozó stomatitis 13, varicella indukálta hepatitis 2 esetben fordult elő. Egyéb szövődményként otitis media 4, conjunctivitis 4, reactiv arthritis 1 esetben alakult ki.

Valamennyi betegünk meggyógyult, az átlagos kórházi kezelés időtartama 8 nap volt. Szövődményes esetekben per os acyclovirt 8, intravénás acyclovirt 13, antibiotikumot 35 esetben alkalmaztunk.

Összefoglalás

Az immunkompetens varicellás gyermekek leggyakoribb szövődménye a bőr vagy a lágyrészek másodlagos, elsősorban Staphylococcus aureus vagy Streptococcus pyogenes okozta bakterialis fertőzése. Az átmeneti bakteriaemia kialakulása fokális fertőzéseket, bakterialis pneumoniát, otitis mediát, meningitist, arthritist vagy osteomyelitist okozhat. Bakterialis sepsis, shock és DIC szintén megjelenhet.

A leggyakoribb extracutan komplikáció a központi idegrendszeri érintettség. A neurológiai szövődmények, mint az akut cerebellaris ataxia és meningoencephalitis általában maradványtünetek nélkül gyógyulnak. Etiológiai összefüggés mutatható ki a hepaticus encephalopathiával járó Reye-syndroma és a vírusinfekcióban alkalmazott aszpirin terápia között. A varicella pneumonia gyermekekben ritka szövődmény, azonban a veszélyeztetett, immunszupprimált csoportban a varicella asszociált morbiditás és mortalitás vezető oka. A köhögés, dyspnoe, perioralis cyanosis, pleuralis mellkasi fájdalom és haemoptysis képében jelentkező mellkasi tünetek a kiütések megjelenését követő 1-6 (átlag 3) napon belül alakulnak ki, lefolyásuk változó súlyosságú. Gyakran látható tünetmentes tranziens varicella hepatitis enyhe májenzimszint emelkedéssel.

Fulmináns májelégtelenség ritka és általában a progresszív varicellához társul. Ugyancsak ritka szövődmény a varicella lezajlása után 1-2 héttel vérzéses komplikációkat okozó immunmediált akut thrombocytopenia. Súlyos varicellában kialakult thrombocyta és vascularis károsodás DIC-hez vezethet. Az irodalomban beszámoltak már virális arthritis, myocarditis, pericarditis, glomerulonephritis előfordulásáról is. Progresszív lefolyású betegség felléphet egyébként egészséges serdülőkben és felnőttekben, immunkárosodott gyermekekben, terhesekben és újszülöttekben.

Eredményeink alapján az alábbi következtetéseket vontuk le:

· A vizsgált periódusban a légúti fertőzések előfordulása nagyobb arányban jelent meg mint a pyogen bőrfertőzés.
· A varicella szövődményeknek nagyobb a rizikója az immunkárosodott betegekben, újszülöttekben és felnőttekben, ennek ellenére a varicella miatti kórházi felvételek többsége az egészséges gyermekekben kialakult komplikációknak tulajdoníthatók.
· A gyermekkori varicella általában enyhe általános tünetekkel jár, azonban súlyos, az életet veszélyeztető szövődmények immunkompetens gyermekekben is előfordulhatnak.
· A súlyos szövődmények megelőzése céljából érdemes alkalmazni az aktív immunizációt.

Magyarországon is kapható a gyógyszertárakban recept ellenében hatékony védőoltás a varicella fertőzés megelőzésére. A vakcina élő, gyengített varicella-zoster vírust tartalmaz, Varilrix (GlaxoSmithKline, 1994.) néven került forgalomba, 1998-ban törzskönyvezték. A vakcina 9 hónapos kórtól adható. 12 éves korig 1 oltás, 13 éves kórtól 6 hét különbséggel beadott 2 oltás szükséges, a hosszútávú védettség elérése érdekében. A VARILRIX kizárólag subcutan beadásra alkalmas.
Vizsgálatainkkal az ép immunrendszerű gyermekeket is fenyegető súlyos komplikációk jelentőségére szerettük volna felhívni a figyelmet