Vitairat a hazai gyermek- és ifjúságpszichiátriáról

Kevés olyan szakterülete van az egészségügynek, ami szervezés szempontjából olyan sok nehézséget okozott volna, mint a gyermekpszichiátria.

Sokáig az az áldatlan állapot uralkodott, hogy a gyermekpszichiátria mint szubdiszciplina a pszichiátriához kapcsolódott, majd a gyerekgyógyászathoz, és csak két éve lett hivatalosan alapszakma annak rengeteg hiányosságával és gyermekbetegségével együtt. Az utóbbi évekig ugyanis csak ráépített szakképesítést lehetett szerezni, és ennek megfelelően vagy gyermekgyógyászok vettek részt hosszabb-rövidebb ideig pszichiátriai, vagy pszichiáter szakorvosok végeztek gyermekgyógyászati gyakorlatot az erre kijelölt intézetekben.

Ennek megfelelően ( mivel az „alapszakmásítás" csak két éve történt meg) ma többségében ráépített szakvizsgások dolgoznak – gyakorlatilag részmunkaidőben – a gyermekpszichiátriai területén
Nem szabad elfelejtkezni arról sem, hogy a gyermekpszichiáterek önállósági törekvéseik közben hol a pszichiátriához, hol a gyermekgyógyászathoz kívántak kapcsolódni, ami megnehezítette a szakmát egységes egésznek elfogadni. Így olyan helyzetek alakultak ki, hogy az osztályok egyik helyen a pszichiátriához, máshol ( főleg vidéken) a gyermekgyógyászathoz integrálódtak. Nehezítette a helyzetet az is, hogy sem a pszichiátria, sem a gyermekgyógyászat nem érezte igazán „ magáénak" a gyermekpszichiátriát, s nem tett meg mindent támogatására, fejlődése elősegítésére.

Mint ilyen bizonytalan helyzetben gyakran, az is előfordult, hogy személyes szimpátiák vagy tárgyi lehetőségek határozták meg egyes gyermekpszichiátriai osztályok hova tartozását.

A gyermekpszichiátria ( és az ifjúságpszichiátria) mint az előzményekből is látható interdiszciplináris szakma. Így a gyermekpszichiáter elsősorban a pszichiáterrel és a gyermekgyógyásszal működik együtt. Feladata azonban túlterjed a szoros orvosi szakterületen, mert az iskola egészségügyi és a gyámügyi kérdések, valamint az úgynevezett gyermekjóléti szolgálatokkal való együttműködéssel is kiegészül. Azt hiszem, ezt bővebben magyarázni nem kell.

Jelenlegi helyzet:

A Központi Statisztikai Hivatal 2004-es adatai szerint 2.5 millió 19 éven aluli fiatal él hazánkban. Vannak olyan vizsgálatok is, melyek a gyermekpszichiátriai gondozásra, kezelésre szorulók számát közel 350 000 –re teszik ( Vetró 1997).  Ez a 4-17 év közöttiek mintegy 16 százalékát jelenti. Tehát a probléma nagy, szinte eléri a népbetegség szintjét. Természetesen ez a nagy számú rászoruló nem elsősorban fekvőbeteg intézetben kellene, hogy kezelést kapjon, hanem elsősorban a járó beteg rendelés keretén belül, gondozókban és szakambulanciákon kaphatnának ellátást. Néhány specifikus rendelés fontossága kiemelendő: pl. drogbetegek kezelése, magatartászavarok kompenzálása, autizmus kérdése stb.

Lássuk először a fekvőbeteg osztályok helyzetét:

A három ellátási forma ( nappali szanatórium, rehabilitációs osztály és akut ellátást végző fekvőbeteg osztály ) egymásra épülve kell, hogy működjön.

Az országban mindösszesen három helyen van nappali szanatóriumos kezdeményezés, pedig fontossága nem eléggé hangsúlyozandó, már csak azért is, mert így a beteg gyermek nem kerül ki teljesen a családi közösségből. Közel félszáz beteg számára van ilyen hely hazánkban, többsége Budapesten, (36), és Csongrád megyében (15).

A kórházi fekvőbeteg osztályok helyzete visszafejlődést mutat. Míg a kilencvenes évek közepéig 9 fekvőbeteg osztály működött, ma már csak 6 osztály maradt 141 ággyal. Az ágyszám csökkentés elhibázott intézkedései következtében 3 osztály gyakorlatilag áldozatul esett. Így jelenleg Budapesten 71, Hajdú-Bihar megyében 20, Békés megyében 20, Csongrád megyében 30 ágy működik.( OPNI legfrissebb adatai). A modern szemléletet mutatja viszont az, hogy mindegyik osztályon lehetőség van arra, hogy a szülő/k is felvételt nyerjenek a beteggel együtt, így lehetőség van az oly gyakori szülő-gyermek problémát is kezelni. Meglepő és tarthatatlan, hogy Dunántúlon egyetlen fekvőbeteg osztály sincs.
Ugyancsak elfogadhatatlan – bár ez vita kérdése is lehet -, hogy sürgősségi ellátásra csupán három helyen van lehetőség és így nagy gondot okoz az akut krízisben levő vagy éppen a drogszcéna kezdetén levő kiskorú azonnali elhelyezése. Ez igazán szűk keresztmetszete a gyermekpszichiátriai ellátásnak és csak az OPNI-ban a Szegedi Tudományegyetem Gyermek és Ifjúságpszichiátriai osztályán és Hajdú Bihar megyében a Kenézy Gyula kórházban van rá lehetőség.

Bár az igény a sürgősségi ellátásra nem túl nagy, de megengedhetetlen, hogy a XXI.-században erre sok helyen lehetőség sem adódik. ( Sok példát lehetne felsorolni, mikor a mentő több osztály felkeresése után sem talál megnyugtató elhelyezést a beteg számára.)

Legalább ennyire fontos a rehabilitációs részlegek számának ismerete is. Az országban 4 osztályon, összesen 63 ágyon folyik rehabilitációs foglalkozás. E csekély szám mellett az is rontja a rehabilitáció effektusát, hogy egyik sem működik önállóan, ahol értelemszerűen nem érvényesíthetők a gyermekpszichiátria sajátos igényei.

Fontos feladata lenne a gyermek és ifjúságpszichiátriának a drogos fiatalok rehabilitációja is. Ebben a tekintetben még rosszabb a helyzet, mert a meglevő központok jobbára 17 év felettiekkel foglalkoznak, holott a drogozás egyre inkább a 16 év alatt, sok esetben még korábban 10-12 éves korban kezdődik.

A járóbeteg ellátás helyzete:

A magánrendelések száma és forgalma felmérhetetlen. Többnyire az állami szolgálatban is dolgozók végzik, heti egy-két alkalommal 2-3 órában. Tekintettel arra, hogy a szektor semleges finanszírozás itt sem érvényesül (a magánorvossal az OEP szerződést nem köt), így a magas rendelői díjak miatt csak a tehetősebb szülők gyermekei előtt nyitottak. A gyermekpszichiátriai rendelők egyébként jól felszereltek, ANTSZ által engedélyezettek a törvény előírásai szerint. Számukat pontosan felmérni nem tudjuk.

A járóbeteg ellátást segítik a kórházi osztályok ambulanciái. Minden fekvőbeteg osztály működtet OEP által finanszírozott ambulanciát, melyek díjazása pontrendszer alapján történik. A legtöbb óraszámot Budapesten és Közép-Magyarországon regisztrálták.

A járóbeteg ellátás zömét azonban a gyermek és ifjúsági ideggondozók végzik. Megyénként egy, Budapesten 7 ilyen gondozó működik. A nagyobb városok is működtetnek ilyen intézeteket, így számuk országosan eléri a 36-ot. Ezekben a gondozókban összesen 65 szakorvos dolgozik, de egy részük nem gyermekpszichiáter szakorvos, hanem esetenként pszichiáter, gyermekgyógyász is vállal feladatot. A 65 vegyes képesítésű szakorvos mellett 34 pszichológus is dolgozik ezen a területen, többségük főállásban, de a lehetséges státusok nincsenek feltöltve.

A szakemberellátás és a felszereltség változatos. Vannak olyan gondozók, ahol egyedül dolgozik az orvos, és pár olyan is fellelhető, ahol nem csak pszichológus, hanem szociális gondozó és szociális munkás is dolgozik. A területi ellátás ilyenformán rendkívül változatos. Mert érthető, hogy az „ egy orvos" hatékony gondozói működése ugyan több a semminél, de az igazi gondozás megvalósításához elégtelen. Ha ehhez hozzátesszük azt a tényt, hogy Vas és Borsod Ababúj-Zemplén megyében egyáltalán nincs gondozói szolgálat és Heves, Komárom megyében 1 szakorvos, Nógrád megyében pedig egy egyéb szakorvos gondoz, akkor a helyzet minőségi mértéke még rosszabb képet mutat. A gondozói óraszámok tekintetében ismét elég vegyes a kép, 483 és 0 között ingadozik. A speciális gondozók sorában meg kell említeni a drog ambulanciákat, gondozókat, amivel már foglalkoztunk.

A szociális ellátás keretében működnek a nevelési tanácsadók és családsegítő intézetek, de ezek a szociális ellátáshoz tartoznak, rálátásunk nagyon hiányos.

A gyermek- és ifjúságpszichiátriai ellátás személyi ellátottsága:

A részletes fekvő és járóbeteg ellátás leírásánál már bizonyos fokig érintettem a kérdést. Itt meg kell jegyezni, hogy számukat tekintve van egy zavaró körülmény, mert 1982 előtt egyben folyt a gyermekpszichiátriai és gyermekneurológus képzés, így ma nagyon vegyes a kép. 2003-ig mint fentebb már írtam, csupán ráépített szakvizsgaként lehetett képesítést szerezni és ezt vagy neurológusok vagy pszichiáterek, esetenként gyermekgyógyászok szerezték meg.

2003-tól letisztult a helyzet. Alapszakvizsgaként tartják számon. Az elmúlt 44 év alatt 146 szakorvos képződött, de csak 88 szakorvos dolgozik a gyermekpszichiátriai fekvő- vagy járóbeteg ellátásban. Viszonylag kevés fiatal szakorvos található. A 146 szakképesítést szerzett dolgozóból 60 Budapesten, a fennmaradó 86 vidéken képződött. Ez az arány egyáltalán nem követi a szükségszerűséget.

Oktatás, képzés

A kép siralmas, és valószínűleg tarthatatlan is. A 4 orvostudományi egyetem egyikén sincs rendszeres gyermekpszichiátriai képzés. Szegeden, a Szegedi Tudományegyetem Általános Orvostudományi Karán mintegy 7 éve önálló gyermek-  és ifjúságpszichiátriai osztály működik, de tanszékké még mindig nem nyilvánították. Persze 2003 óta, mióta a szaktárgy alapszakmává vált, az önálló tanszékké formálása megkönnyebbedett. A hallgatók curriculumában önálló tárgyként csak Szegeden szerepel. Budapesten a pszichiátria keretén belül évente 2 tantermi előadás, Pécsett 2 óra gyakorlat, Debrecenben 2 óra gyakorlat és 1 óra tantermi előadás szerepel.

Szegeden „ kötelező, szabadon választható alternatív kollégium" formájában fungál. A gyermekgyógyászat keretén belül 24 gyakorlati és 3 elméleti ( tantermi) előadásban részesülnek és szigorlóévben 1 hetet töltenek a gyermek- és ifjúságpszichiátriai osztályon.

Megindult viszont mindegyik egyetemünkön a rezidens képzés. 11 orvos alapképzésként és ugyancsak 11 ráépített képzésként választotta a gyermek- és ifjúságpszichiátriát. Tehát valami, úgy látszik, elmozdult a holtpontról, de ez sajnos még kevés, a szakma presztizsének megteremtéséhez.

Szakmai irányítás

A gyermek- és ifjúságpszichiátriának szakmai kollégiuma, sőt a Pszichiátriai Kollégium keretében szakbizottsága sincs, hiszen a szakmai kollégiumnak csak egyetlen gyermekpszichiáter tagja van ( Vetró). Így igazában, mint azt 2000-ben Szilárd J. megállapította, országos koncepció sincs a gyermekpszichiátria ellátásról.

Ugyancsak nincs egységes szakfelügyeleti rendszer sem a gyermek- és ifjúságpszichiátria területén.  Mindössze 2 szakképzett szakfelügyelő dolgozik, 11 megyében szakfelügyelő kinevezésére sem került sor, így a szakmát érintő ügyekben hol pszichiáter, hol gyermekgyógyász, hol neurológus véleményét kérik ki. Ezek alapján érthető, hogy még a szükséges ágyszámok, óraszámok kialakítása sem történt meg, és nincs egységes adatszolgáltatás.

Még 1996-ban ( akkor még volt szakmai kollégium) a minisztérium ugyan elfogadott egy 0.6/10 000 számot, ami közel hatszáz ágyat jelentene országosan, de ennek érdekében semmi tevékenység nem történt. Csupán 141 aktív ágyon történik az ellátás, ami a mindösszesen sem éri el a szükséges 25 százalékát.

Rövid összefoglalás:

Mint a fentiekből kitűnik, a gyermek- és ifjúságpszichiátriai helyzet tarthatatlan. Sem a fekvőbeteg ellátó rendszer, sem a járóbeteg ellátás, nem üti meg a hatékonyság mértékét, de még az irányító rendszerek helyzete is insufficiens. Személyi ellátottsága is kívánnivalót hagy maga után, hiszen az alapszakvizsgával rendelkezők száma alacsony, a ráépítettek meg elsősorban alapszakvizsgájuknak ( pszichiáter, gyermekgyógyász) megfelelően dolgoznak és csak másodlagos feladatnak tekintik az gyermekpszichiátriában kifejtett tevékenységüket, és azt többnyire magánpraxis keretében gyakorolják. Ez azonban a most tapasztalható magánpraxist háttérbe szorító ( L. recept rendelet) egészségügyi minisztériumi felfogás miatt rövidesen el fog sorvadni, még nagyobb problémát okozva a szakmai ellátás szempontjából.

Nincs kifejlesztve a szakmai irányító rendszer sem, és nem megoldott a sürgősségi betegellátás, dacára annak, hogy ezt egyébként a minisztérium prioritásként kezeli.

Javaslatok:

Elsősorban a szakmai irányítás területén kell a változtatásokat meghozni, mégpedig azért, hogy az egyéb szükséges változtatások motorja lehessen:

Így ki kell nevezni a Gyermek- és Ifjúságpszichiátriai Szakmai Kollégiumot. Nem is igazán érthető, hogy a két éve alapszakmának nyilvánított szakterület kollégium, sőt szakbizottság nélkül működik. Mindaddig, míg ez meg nem történik, nem várható el, hogy a szakmai minimum feltételek konszenzus alapján kialakuljanak. Nem lehetséges minőségbiztosítás létrehozása sem. Teljesen magára marad a szakma az oktatási, finanszírozási, képzési és a szakvizsga alapkérdéseinek meghozatalában. Nem beszélve a szakmát befolyásoló módszertani levelek megírásáról, a szakmai vezetői pályázatok elbírálásáról, és bizonyos akkreditációs kérdések megoldásáról. Mindezek kollégium hiányában a „ béna kacsa" állapotában vannak. A fenti felsorolás nem is teljes, csak érzékeltetni kívánom a kollégium fontosságát, ami nélkül a minisztérium sem tud hatékony segítséget nyújtani a szakmának.

Elengedhetetlen - és véleményem szerint csupán adminisztratív kérdés - a valóságos szakmai felügyeleti rendszer megteremtése is. Teljesen szét kéne választani a gyermekpszichiátria és a gyermekneurológiai rendszert, mert így a két teljesen különálló szakma összemosódik, és valós képet nem mutat. Ugyanez ma már elképzelhetetlen, hogy neurológusok felügyeljenek pszichiátriát és fordítva, hiszen a két szakterület a gyermek populáció területén sem lehet közös. A szakfőorvosi értekezleteken így a gyermekpszichiátria önérvényesítő képessége egyenlő a nullával.

E két javaslat mielőbbi megvalósítása csak nagyon kis anyagi terhet jelentene a minisztérium és/vagy az ÁNTSZ számára, és ezzel az elenyésző összeggel már komoly szervezeti előny érhető el. Már ez a két lépés is komoly eredményt hozhatna.

Bizonyosan nagyobb anyagi ráfordítást igényelne a betegellátó hálózat fejlesztése. A jelenleg meglevő ( 141, 63, 51 ) fekvőbeteg ágyak elégtelenek a gyermekpszichiátriai ellátáshoz, főleg akkor, ha ennek nagy része Budapesten van. ( Megjegyzem az ellátás itt is inszufficiens.)

Az újonnan létesítendő osztályoknak szakmailag és financiálisan is önállónak kell lenni. Az ideális ágyszám 20. Ellátására 3 szakorvos, pszichológus, esetenként gyógypedagógus is szükségeltetik. ( Tekintettel arra, hogy mindkét szakterületen sok az állás nélküli – különösen a pszichológusok között, az állások betöltése nem okozna gondot.) A létesítendő ágyakat elsősorban a Dunántúlon ( Pécs, Szombathely, Győr) és észak–keleten Miskolc területén szükséges kialakítani. Kialakításukkor tekintetbe kell venni a kihasználatlan gyermekgyógyászati ágyakat, melyek még ma is többnyire kihasználatlanok.

Ebben a négy városban a  fekvőbeteg részleg kialakítása csupán minimál program, hiszen mint azt fentebb már írtam, a tisztességes ellátáshoz országosan 600 ágy szükségeltetne.

Vannak olyan megyék az országban, ahol a gyermekpszichiátria szinte ismeretlen. Fentebb már szóltam ezekről a megyékről. Így természetesen még a járóbeteg ellátás is ismeretlen fogalom. Egyébként is a kisszámú, azaz kevés óraszám a meglevő ellátási igénynek csak a felületét érinti. Ezért a meglevő szakorvosi óraszámok növelése elengedhetetlen.

Sajnálatos. De ki kell mondani, hogy a prioritásként megjelenő sürgősségi ellátás lehetősége fel sem merült. Igaz, erre ritkán van szükség, ezért ezt olyan formában kellene megszervezni, hogy a sürgősségi ellátásra szoruló 18 év alatt beteg felvétele a megfelelő pszichiátriai vagy gyermekgyógyászati ágyakra történne, ahol azonnali gyermekpszichiátriai konzultáció állna rendelkezésre és a sürgősség ok lezajlása után kerülne gyermekpszichiátriai osztályra. Ez volna a legolcsóbb és leghamarabb kialakítható lehetőség.

Rehabilitációs részlegek, esetleg osztályok kialakítása is szükséges. Ide elsősorban a gyakori és egyre gyakoribb magatartás zavaros betegek, esetleg gyermekvédelmi ellátásra szorulók, alkalmazkodási zavarokkal küzdő, agresszív viselkedésű, vagy drogfogyasztó beteg gyerekek kerülnének. Itt természetesen oktatás és képzés is szükséges.

Személyi ellátottság javítása:

Sajnos, ki kell mondani, hogy itt a pénzkérdés látszik a legfontosabb paraméternek. Mivel kb. 250 gyermekpszichiáterre lenne csak szükség, ennek anyagi fedezete nem lenne igazán sok, nem állítaná a minisztériumot megoldhatatlan feladat elé.

Munkaköri pótlék bevezetését javasolom.

Talán javítani fogja a helyzetet az „alapszakmásítás", a döcögve ugyan, de beindult rezidens képzés.

Feltétlenül létre kellene hozni egyetemi tanszéket, ami először Szegeden lenne megoldható, ahol erre gyakorlatilag és elméletileg is minden készen áll.

Ha mindezekben a minisztérium hatékonyan fellép, talán megszüntethető a pályaelhagyás, és hatékony gyermek- és ifjúságpszichiátria alakulhatna ki.