December 19-én elfogadta a Parlament a közgyógyellátás új szabályait.
 |
KÖZGYÓGYELLÁTÁS
A közgyógyellátási igazolvánnyal rendelkező személy térítésmentesen jogosult a társadalombiztosítás által támogatott egyes
- gyógyszerekre,
- gyógyászati segédeszközökre,
- protetikai és fogszabályozó eszközökre, ideértve ezek javításának költségeit is, valamint
- a járóbeteg-szakellátás keretében gyógyfürdőben nyújtott fizioterápiás kezelésre
Háromféle jogcímen állapítanak meg közgyógyellátási igazolványra való jogosultságot, alanyi jogon, normatív alapon, valamint az önkormányzat rendeletében meghatározott feltételek alapján. Az igazolvány birtokosa a kormány rendeletben meghatározott gyógyszerekhez jut térítésmentesen. Azokért a gyógyszerekért, melyek a rendeletben nem szerepelnek, térítést kell fizetni.
A megállapítás menete:
Az igénylőnek a közgyógyellátási igazolványra való jogosultság megállapításához csatolni kell:
- a háziorvos igazolását a havonta rendszeresen rendelt, a társadalombiztosítás által támogatott gyógyszerek megnevezéséről és mennyiségéről, továbbá
- a gyógyszertár igazolása alapján a beteg által fizetendő gyógyszerköltség összegéről.
A 2006. 07.01-jén életbe lépő rendelkezések.
A jogosultak köre nem változik, a továbbiakban is alanyi jogon, normatív alapon, és méltányosságból állapítható meg a közgyógyellátás. Alanyi jogon jogosult az ellátásra az a személy, aki a törvényben meghatározott ellátásban részesül (pl.I-II csoportú rokkantsági nyugdíjas)
A közgyógyellátási igazolvánnyal rendelkező személy térítésmentesen jogosult a társadalombiztosítási támogatásba befogadott
- járóbeteg-ellátás keretében rendelhető gyógyszerekre – ideértve a különleges táplálkozási igényt kielégítő tápszereket is – gyógyszerkerete erejéig,
- egyes, külön jogszabályban meghatározott gyógyászati segédeszközökre, ideértve a protetikai és fogszabályozó eszközöket is, valamint azok javítására és kölcsönzésére, továbbá
- az orvosi rehabilitáció céljából igénybe vehető gyógyászati ellátásokra.
A közgyógyellátás keretében igénybe vehető szolgáltatások közül kizárólag a gyógyszerekre terjed ki a változás. Az új rendszerben tehát a közgyógyellátáson belül kettéválik a gyógyszer, valamint a gyógyászati segédeszköz jogosult által történő igénybevételének módja. A gyógyszeren kívüli gyógyászati ellátás esetében az igénybevétel szempontjából változás lényegében nem történik. További módosítást az jelent, hogy a közgyógyellátás keretében a közfinanszírozás alapjául elfogadott ár mértékéig lehet térítésmentesen szolgáltatást igénybe venni, az efölötti árat a jogosultnak ki kell fizetni. A közgyógyellátás gyógyszer szolgáltatása esetében a szükségletekhez jobban igazodó felhasználás érdekében ún. gyógyszerkeret bevezetésére kerül sor.
A gyógyszerkeret
- a rendszeres gyógyszerszükséglet támogatását szolgáló egyéni gyógyszerkeretből, és
- az akut megbetegedésből eredő gyógyszerszükséglet támogatását szolgáló eseti keretből tevődik össze.
A közgyógyellátás gyógyszer szolgáltatása esetében a szükségletekhez jobban igazodó felhasználás érdekében ún. gyógyszerkeret bevezetésére kerül sor. A gyógyszerkeret két részből tevődik össze: a jogosult krónikus betegségéhez igazodó terápiát szolgáló egyéni gyógyszerkeretből és az év közben bármikor jelentkező akut megbetegedés kiadásaihoz kapcsolódó eseti keretből.
A közgyógyellátásra való jogosultságról a jegyző dönt. A jogosultság egy évre kerül megállapításra. A közgyógyellátásra való jogosultság kezdő időpontja a jogosultságot megállapító határozat meghozatalától számított 15. nap. A közgyógyellátás iránti kérelem a jogosultság időtartama alatt, annak lejártát megelőző három hónapban is benyújtható.
A közgyógyellátásra való jogosultság megállapításának menete:
- A havi rendszeres gyógyító ellátási szükségletet a háziorvos igazolja.
Az igazolás tartalmazza a kérelmező személyes azonosító adatait társadalombiztosítási azonosító jelét, a tartósan fennálló betegségének a betegségek nemzetközi osztályozása szerinti kódját (BNO kód), illetőleg az alkalmazandó terápiához szükséges gyógyító ellátások megnevezését, mennyiségét, gyógyszerek esetében a hatóanyag megnevezését, valamint a kívánt terápiás hatás eléréséhez szükséges mennyiségét és adagolását. A szakorvos – a kérelmező igénye esetén – az általa rendelt havi rendszeres gyógyító ellátásokról a háziorvost tájékoztatja.
- A háziorvos igazolását a jegyző három munkanapon belül továbbítja a MEP-nek. (ha az ellátás megállapítását normatív alapon, vagy méltányosságból kérik, a jegyző csak abban az esetben továbbítja az igazolást, ha igénylő megfelel a jövedelmi feltételeknek.)
- A MEP megvizsgálja az igazolásban feltüntetett havi rendszeres gyógyító ellátás iránti szükséglet szakmai megalapozottságát. Ha az igazolásban feltüntetett gyógyító ellátás iránti szükségletet a MEP nem tartja megalapozottnak, a szakhatósági állásfoglalást megelőzően adategyeztetés céljából megkeresi az igazolást kiállító háziorvost.
- A MEP az általa elismert gyógyító ellátási szükséglet alapján szakhatósági állásfoglalást ad a jegyzőnek a rendszeres gyógyító ellátások havi költségéről.
A szakhatósági állásfoglalásban külön meg kell jelölni az egyéni gyógyszerkeret alapjául szolgáló gyógyszer térítési díjának összegét (a továbbiakban: gyógyszerköltség). A gyógyszerköltség meghatározásánál a kérelmező krónikus betegségeihez igazodó, külön jogszabályban meghatározott szakmai szabályok szerint elsőként választandó, legalacsonyabb napi terápiás költséggel alkalmazott készítményeket kell alapul venni.
- Az egyéni gyógyszerkeret összege a jogosult egyéni havi rendszeres gyógyszerköltsége, de 2006. évben legfeljebb havi 12 000 Ft lehet. A 2006. évet követően az egyéni gyógyszerkeret legmagasabb havi összegét az éves központi költségvetésről szóló törvény határozza meg. Amennyiben az egyéni rendszeres gyógyszerköltség a havi 1000 Ft-ot nem éri el, egyéni gyógyszerkeret nem kerül megállapításra.
- Az eseti keret éves összege 2006. évben 6000 Ft. A 2006. évet követően az eseti keret összegét az éves központi költségvetésről szóló törvény határozza meg. Amennyiben a közgyógyellátásra jogosult személy részére egyéni gyógyszerkeret nem kerül megállapításra, a gyógyszerkeret megegyezik az eseti kerettel.
- A jegyző 8 napon belül határozattal dönt
- a közgyógyellátásra való jogosultságról,
- a közgyógyellátásra való jogosultság kezdő időpontjáról,
- a jogosult gyógyszerkeretéről, külön megjelölve az egyéni gyógyszerkeret összegét.
- Az egyéni gyógyszerkeret és az eseti keret egy évre kerül megállapításra.
Amennyiben az ellátásban részesülő személy egészségi állapotában, a gyógykezelését szolgáló terápiában, illetőleg a keret megállapításakor figyelembe vett gyógyszerek térítési díjában olyan változás következik be, amelynek következtében havi rendszeres kiadása a gyógyszerkeret megállapításakor figyelembe vett gyógyszerköltséghez képest ténylegesen legalább 1000 forinttal megváltozik, az ellátásban részesülő személy kérelmére lehetőség van az egyéni gyógyszerkeret év közbeni felülvizsgálatára.
A felülvizsgálat során az egyéni gyógyszerkeret újbóli megállapítására abban az esetben kerül sor, ha a gyógyszerköltség havi változásának összege az 1000 forintot eléri.
A felülvizsgálat során módosított egyéni gyógyszerkeret a határozat meghozatalát követő 15. naptól jár.
- A jogosultság lejártát megelőző három hónapban az egyéni gyógyszerkeret felülvizsgálatát nem lehet kérni. Az igazolványt a MEP – a jogosultságot megállapító határozat alapján – egy éves időtartamra, hivatalból állítja ki.
- A MEP ellenőrzi a háziorvos, illetve a szakorvos közgyógyellátással kapcsolatos tevékenységét. Ha a MEP az ellenőrzés alapján indokoltnak tartja a közgyógyellátásra jogosult személy egyéni gyógyszerkeretének felülvizsgálatát, azt a jegyzőnél kezdeményezi.
- Az OEP az elszámolási-nyilvántartási rendszerében az egyéni gyógyszerkeretet három havonta, egyenlő részletekben – első alkalommal a jogosultság kezdő időpontjával – nyitja meg. Az egyéni gyógyszerkeret év közbeni felülvizsgálata esetén az OEP a módosított egyéni gyógyszerkeretnek az időarányos, a jogosultság időtartamából hátra levő időtartamra eső részét nyitja meg három havonta.
- Az eseti keret éves összegét az OEP a jogosultság kezdő időpontjával nyitja meg. A gyógyszerkeret az igazolvány érvényességi ideje alatt használható fel.
- A gyógyszertár a közgyógyellátás keretében történő gyógyszerkiadást megelőzően ellenőrzi, hogy a vényen feltüntetett személy szerepel-e a hatósági nyilvántartásban, továbbá tájékoztatást ad a jogosult részére még rendelkezésre álló gyógyszerkeret összegéről.
- A gyógyszertár a közgyógyellátás keretében térítésmentesen a gyógyszerkeretnek az OEP nyilvántartása szerint meghatározott időszakban rendelkezésre álló összegéig ad ki gyógyszert.
- A gyógyszer térítési díját nem lehet részben gyógyszerkeretből, részben a jogosult saját költségéből fedezni. Amennyiben a gyógyszer térítési díját a rendelkezésre álló gyógyszerkeret nem fedezi, az az alábbi kivétellel a közgyógyellátásra jogosultat terheli.
Az éves gyógyszerkeret kimerülése előtt a gyógyszerkeretből még rendelkezésre álló, a jogosult részére rendelt gyógyszer térítési díját el nem érő maradványösszeg a gyógyszer saját költségből fedezett térítési díjának kiegészítésére is felhasználható.
- A kiállított igazolvány után a települési önkormányzat térítést fizet. A térítés az igazolvány kiállítását követő egy éves időtartamra szól. A térítés összege a megállapított gyógyszerkeret éves összegének 30%-a, amelyet a határozat jogerőre emelkedésétől számított három napon belül a MEP-nek át kell utalni.
Kövessen minket a Weborvos Facebook csatornáján is!