Az idősebb orvosok nehezen vetik le az újabban sokak által kifogásolt páternalizmust, ezért nem ritka, hogy a betegellátás során kisebb jelentőséget tulajdonítanak a hozzájárulás kérdésének.
Endoscopos papillotomia:
Ahogy a colonoscopia, úgy a felső endoscopia, az ERCP, EST végzése is el nem hanyagolható szövődménnyel járnak. Adott esetben, ha a kimenetel súlyos vagy fatális, ugyanúgy felmerül a kérdés, vajon a beavatkozás indokolt volt-e, a második kérdés az, hogy technikailag helyesen hajtották-e végre. Ezen túlmenően egyre gyakrabban kerül előtérbe a beteg tájékoztatásának, hozzájárulásának elmulasztása. Az idősebb orvosok nehezen vetik le az újabban sokak által kifogásolt páternalizmust, ezért nem ritka, hogy a betegellátás során kisebb jelentőséget tulajdonítanak a hozzájárulás kérdésének.
Esetismertetés:
Az idős beteget, aki számos kísérőbetegségben is szenvedett, ismert epekövessége mellett kialakult mechanikus icterus miatt vették fel az osztályra. A sebészeti konzílium a rendkívül rossz általános állapotban levő beteget elektív műtétre alkalmatlannak találta, azt csak vitális indikáció mellett tartotta indokoltnak. Az elzáródásos sárgaság eredetének és pontos okának tisztázására és palliatív vagy végleges ellátására ERC vizsgálatot javasolt. A beavatkozást eszközhiány miatt másik intézetben végezték el. A papillotomiát követően erős artériás vérzést észleltek, ezért azonnali műtétet végeztek.
A belgyógyászat a progresszív ellátásnak megfelelően a beteget a másik intézményben végzendő vizsgálatra átszállíttatta. A tervezett beavatkozás indokolt, az icterus megoldásának helyesen választott módja. Az endoscopos papillotomia kockázata és ismert szövődménye a vérzés. Ezt a beavatkozást végző idejében felismerte és a sebészeti osztályon megfelelően el is látták. A beavatkozás életmentő jellegűnek minősíthető, de a cselekvőképes beteg hozzájárulásának megszerzése ( sem szóban sem írásban) nem történt meg. Ennek a módját részletesen az 1997. Évi 154. törvény az egészségügyről tartalmazza.
A beavatkozáshoz szükséges hozzájárulás megszerzésének módja többféle. A jogaszály nem tartalmaz pontos utasítást arra vonatkozóan sem, hogy a felvilágosításnak milyen részletesnek kell lennie, a gyakoribb vagy ritkább, esetleges szövődményeket is tartalmaznia szükséges vagy sem. Erre csak a Legfelsőbb Bíróság állásfoglalásait ismerve lehet következtetni. Véleményem szerint azokról a szövődményekről, veszélyekről kell a beteget tájékoztatni, amelyeknek a bekövetkezése reálisan fenyeget vagy a beteg életét veszélyezteti, életminőségét jelentősen befolyásolja. (Pl. a n. recurrens sérülése pajzsmirigyműtétnél nem éri el az 1%-ot, erről mégis kell a beteget tájékoztatni, mert a beteg életminőségét jelentősen befolyásolja). A műtéti jellegű beavatkozáshoz a tájékoztatást megadni és az írásos beleegyezést megszerezni a beavatkozást végzőnek kell. A problémát sokszor az jelenti, hogy a beavatkozást más javasolja és másik személy végzi, esetleg más osztályon, más intézményben. Mindkét fél joggal feltételezi, hogy a részletes tájékoztatást és a hozzájárulást a másik fél elvégezte.
A vizsgálat, átszállítás célját és értelmét a vizsgálatot kérő, indikáló személynek kell mint felvilágosítást elmondania, egyben nagy vonalakban vázolnia szükséges a vizsgálat menetét, de a beavatkozással kapcsolatos részletes felvilágosítást a vizsgálatot végzőnek kell megadnia, a szóbeli vagy írásbeli hozzájárulást megszereznie.
A felvilágosítás és a hozzájárulás elmulasztása példánkban nincs ok-okozati összefüggésben az adott szövődménnyel netán a beteg halálával, de a dokumentációs kötelezettség elmulasztása a kártérítési pert megalapozhatja.
Tanulság:
A konzíliumba küldött beteg adminisztrációját pont úgy kell végezni, mintha magunk lennénk a beteg kezelőorvosa. Ennek elhanyagolása magyarázható a túlterheléssel, a speciális vizsgálatokra küldött sok beteggel, de adott esetben nem ment fel. Sok helyen már formanyomtatványokat használnak és azt íratják alá a beteggel. Így utólag – papírforma szerint - bizonyítható hogy a tájékoztatás megtörtént és a beteg a beavatkozáshoz hozzájárulását adta, még akkor is, ha a valóságban ez nem történt meg. Sürgős esetben a betegnek sem a lelki állapota, sem a rendelkezésére álló idő nem teszi lehetővé, hogy a hozzájárulás megadását részletes tájékoztatást követően, meggondoltan, kellő mérlegelés után tegye meg. Véleményem szerint akut esetekben ez egy alibi tevékenység, de a magunk védelmében el nem kerülhető. Ne felejtsük el, hogy a törvény által előirt dokumentációs kötelezettség megszegése is a kértérítés megitélésének alapjáúl szolgálhat, ez pedig sokkal egyszerübb, kockázatmentesebb és nagyobb haszonnal jár adott esetben a jogi képviselő ( ügyvéd, és nem a beteg ) számára, mint amennyit a vidéki családorvos több hónapos nehéz munkájával elérhet.
Az irrigoscopia
Mindannyiunk előtt jól ismert, hogy beavatkozásaink mindegyike több-kevesebb szövődménnyel jár, némelyek fatális kimenettel. Ilyenkor, mint rendkívüli haláleset államigazgatási eljárás keretében folyik a vizsgálat és gyakran vezet további jogi következményekhez. Az eszközös vizsgálatok rendszerint invaziv vizsgálatoknak minősülnek, ezért a beteg tájékoztatása és írásos hozzájárulása elengedhetetlenül szükséges. Magam nem vagyok nagy barátja a defenzív medicinának, de az orvosok vagy egészségügyi intézmények ellen indított perek számának növekedése mindannyiunkat óvatosságra és körültekintésre, a jogszabály által megkövetelt előírások betartására figyelmeztet.
Esetismertetés:
Az idős beteg felvételre került a belgyógyászati osztályra kivizsgálás céljából, ennek során irrigoscopiát végeztek. A vizsgálat során a kontrasztanyag extraluminálisan jelent meg. Emiatt a vizsgálatot megszakították, sürgős műtétet végeztek. A báriumperitonitis csaknem kivétel nélkül halállal jár még kellő időben végzett adequát műtét és intenzív kezelés mellett is.
Ha egy beavatkozásnak szövődménye bekövetkezik, az első kérdés ami felmerül, az az indikáció kérdése.
A vastagbél daganatos megbetegedésére a székelési szokások megváltozása, véres-nyákos székürítés, haspuffadás, vérszegénység hívják fel a figyelmet. Ismeretlen eredetű, rejtett vérzés, vagy vérszegénység esetében a colonoscopia vagy irrigoscopia feltétlenül elvégzendő, mivel az említett tünetek leggyakoribb oka a vastagbél daganatos megbetegedése.
A következő kérdés az, hogy a diagnosztikus beavatkozást technikailag megfelelő módon végezték-e el?
Annak a valószínűsége, hogy akár a colonoscopia akár az irrigoscopia előkészítése során alkalmazott beöntések alatt a ma használatos gumi beöntő cső okozott volna végbélsérülést, nem valószínű, de nem zárható ki. Mindkét előkészítés azonos kockázattal jár.
El kell választani a colonoscopia és az irrigoscopia végrehajtását. A colonoscopia a szem ellenőrzése mellett történik, kivéve az alsó 6-8 cm-t, amikor az eszköz bevezetése „vakon" történik. A colonoscopia során bekövetkezett perforáció felismerése a vizsgálat során általában nem jár nehézséggel, tekintettel arra, hogy a vizsgáló előtt a hasüregi szervek jelennek meg, azonnali heves hasi fájdalommal jár és rövidesen (néhány órán belül) hashártyagyulladás tüneteihez vezet, a hasüregben többnyire szabad levegő jelenik meg.
Az irrigoscopiás vizsgálatot puha gumi vagy műanyag beöntő csővel végzik, a csövet 10-12 cm magasságig felvezetve, összmennyiségében kb. 1,5 l kontrasztanyaggal, nem nagy nyomás mellett. Ha rendellenességet észlelnek vagy a beteg panaszos lesz, a kontrasztanyag beadását megszakítják. A beöntőcső a végbél áthatoló sérülését nagy valószínűséggel nem okozhatja.
Rögtön adódik a következő kérdés, a beavatkozások melyikétől származhatott a sérülés.
A sérülés tény, de hogy az mikor következett be, biztonsággal nem mindig állapítható meg. Ennek pedig a felelősség megállapítása szempontjából nagy jelentősége van. Ha a rectum inkomplett sérülése történt az infraperitonealis szakaszon, nem okoz azonnali klinikai tüneteket.
Elmaradhatatlan kérdés, a beteg tájékoztatása és hozzájárulása megtörtént-e?
Példánkban a beteg hozzájárulását csak a ráutaló magatartása, a tiltakozás hiánya bizonyítja. Kérdéses az, hogy az irrigoscopia az invaziv vizsgálatok körébe tartozik-e, ugyanis alapesetben a test integritását nem sérti. Ha így van, akkor nem szükséges a beteg írásos hozzájárulása. Erre vonatkozóan az idézett egészségügyi törvény, de az igazságügyi orvostan tankönyvei sem adnak támpontot.
Tanulság: Manapság ritka a részletes anamnesis felvétele, pedig változatlanul igaz, hogy a jó anamnesis fél diagnózis. Könnyedén, sokszor meggondolatlanul rendeljük el a mindennapos és kockázatmentesnek tartott eszközös vizsgálatokat, pedig ritkán ugyan, de vezethetnek súlyos, esetleg fatális következményekhez, ezért a beteg tájékoztatása, hozzájárulása feltétlenül szükséges, a ráutaló magatartás, a tiltakozás hiánya, mint feltételezett beleegyezés nem mindig elegendő.
Kövessen minket a Weborvos Facebook csatornáján is!