10. eset

Napok óta hányingere van, hányt, obstipal, gyakran zavart,
időnként dühkitörései vannak, időnként letargiás, nagyon gyengének érzi magát, rendkivül sok vizeletet ürít.
Statusából pozitív: Remeg, végtag reflexei rendkívűl gyengék.
Exsiccalt, tachycard. EKG-n QT idő megrövidült, egyéb eltérés nem látható.

Lehetséges diagnózisok:
1. Hypocalcaemia.
2. Hypercalcaemia.
3. Hypokalaemia.
4. Hyperkalaemia.
Helyes válasz: 2.

Milyen terápiát tanácsos alkalmazni, ha a hypercalcaemia igazolódott az acut ellátásban?
1./ Dinatrium peridromat + Metylprednisolon 500 mg, + 1 amp. Digoxin iv., + NaCl infúzióban 0,9%-os 250-500 ml./h + 2 -4 óránként 1 amp. Furosemid.
2./ NaCl 0,9% oldat 3-4 liter/nap + Furosemid + Biphosphonatok (pl. Dinatrium pamidromat 4 óra alatt 60 mg + Calcitonin 12 óránként 4 IU/tskg subcutan, vagy Gallium nitrát 100-200 mg/tsm2/nap folyamatos infúzióban.
3./ NaCl 0,9%-os, 250-500 ml/h + Thiazid diureticum + Biphosphat
(Dinatrium pamidromat 4 ór alatt 60 mg).
4./ NaCl 0,9%-os 250-500 ml/h + 2 óránként + 40 mg. Furosemid + Glucose + Insulin (500 ml. 40%-os Glucose-ba 12 E. Actrapid MC Insulin)
Helyes válasz: 2.

Megbeszélés:
A tumoros betegek esetén az obstipatiot gyakran Thebaicumok adásával magyarázzák és a hypercalcaemia nem kerül felszínre, különösen olyan tumorok esetén, amelyek osteoliticus metastasisokat adnak. Még manifeszt áttétek nélkül is előfordulhat hypercalcaemia, amit "parathyreoid hormon relaited peptid" szérumbeni jelenléte igazol az esetek mindegy 20%-ában.

A hypocalcaemia kizárható, mivel ebben az esetben az izom ingerlékenység fokozódik, görcshajlam jelentkezik az izomzatban, típusos tünetek jelentkezhetnek (pl. Chvostek jel, Trousseau tünet, stb.), valamint EKG-n QT megnyúlás van.

Hyperkalaemia szintén izomgyengeséggel, petyhüdt bénulással jár, gyakran hasmenés jelentkezik, itt viszont az EKG-n magas csúcsos T hullámok, széles QRS, vagy bifasisos QRS-t észlelünk.
Hypokalaemia esetén izomgyengeség van, de emellett gyakran izomgörcsök jelentkeznek, a beteg obstipal. Ha a hypokalaemia nagyfokú, pl. 2,5 maeqv/l alá kerül, paralisis lép fel, valamit hyporeflexia. EKG-ra jellemző széles T, az U hullám extrasystolek és ST depressiok.

A terápiában a Digoxin adása kontraindikált, hiszen malignus ritmuszavarokat indikál.
A Thiasidok adása sem tanácsos ebben az esetben, mert hyponatraemiát okoznak és a forszírozott diuresishez nem elegendő a só.

A helyes terápia a NaCl infúzió és a natriuresis Furosemiddel fokozása, amelynek előnye, hogy fokozódik a calcium excretio is.

A Glucose, Insulin adása hyperkalaemia esetén indokolt.

A bisphosphonatok, mint a pamidronat a csontresorptio erős gátlószerei, amelyek malignomák esetén javítják a hypercalcaemiát és ezzel megszüntethetik, vagy mérsékelhetik a csontfájdalmat az emlő és prostata carcinomás betegeknél. Calcitonin (a szintetikus lazac calcitonin) azonnal gátolja a csontresorptiót, a Pamidronat napok alatt fejti ki maximális hatását. A Gallium nitrat a leghatásosabban csökkenti a kálciumszintet, amely tartósan alacsony marad.