A transzplantáció etikája címmel Münchenben tartott nemzetközi összejövetelen elhangzottakat foglalja össze Dr. Alföldy Ferenc professzor.
 |
12 évvel később, ugyancsak Land szervezte meg szintén Münchenben A transzplantáció etikája címmel a következő nemzetközi összejövetelt. A Novartis Hungária Kft jóvoltából ezen is részt vehettem és meg kell mondanom, hogy az évtizeddel korábban tisztulni látszó kérdések mára sokkal összetettebbek, bonyolultabbak lettek és számos új szempont is látótérbe került, hiszen a tudomány dinamikusan fejlődik, az etika, a jog inkább statikus.
Minden esetre az etikai és jogi megfontolások csak követik a tudomány fejlődését. Az etikai, jogi és orvos-szakmai kérdések egymással sokszor összefonódnak, egymástól élesen szét nem választhatóak, ezért tiszta etikai kérdések megvitatására nem kerülhet sor. Megpróbálom – nem könnyű feladat – röviden és a lényegre kitérően összefoglalni az ott elhangzottakat.
A kongresszus előadásai néhány nagy kérdés köré csoportosultak. Az első helyen kell megemlíteni az élő donorból származó átültetéseket. 1954 óta a veseátültetés terén egyre jobban terjedt és egyes országokban a 30%-ot is eléri (Norvégia). Ismert, hogy eleinte csak genetikai rokonság esetében éltek a lehetőséggel, majd az úgynevezett emocionális rokonok, házastársak körében terjedt és bizonyos kultúrákban (iszlám) csaknem kizárólagos. Újabban terjed az altruista adományozás is, az úgynevezett non-directed donáció, amikor a donor nem határozza meg azt, hogy a várólistán levők közül ki kapja meg az általa felajánlott szervet.
Különleges helyet foglal el az un. cross-over vesetranszplantáció, amikor pl. a házastársak közötti vércsoport inkompatibilitás vagy keresztpróba pozitivitás az átültetés ellenjavallatát jelenti, de lehetséges, hogy másik, hasonló problémával küzdő donor-recipiens páros közötti csere, megfelelő lenne. Az átültetéseket anonim módon végzik (M.de Klerk).
Természetes, hogy elsősorban a harmadik világban, de máshol is, egyre gyakrabban találkozni a pénzért történő adományozással. Jelenleg ezt a világ legtöbb országának törvénye – ha van transzplantációs törvény – tiltja (hazánkban is). A feketekereskedelem azonban egyre terjed. A financiális kísértés támogatja a transzplantációk számát, ami tetemes profitot eredményez a közvetítőnek, a sebésznek és a donornak egyaránt. Az összeget 120.000-200.000 dollárra becsülik. (G. Thiel).
Próbaszámítást végeztek az Egyesült Államokban, hogy mekkora lehet az az összeg, ami már gazdaságilag előnyös az állam számára. 2757 nem rokoni (LURD) veseátültetett beteg és 24.333 dializált beteg költségét és azt találták, hogy 336.000 dollár megtakarítást jelentene, de minden esetre a fizetett donor program minimálisan 1000.000 dollár megtakarítást jelentene a gazdaságnak, esetenként. Vagyis, ennyit kellene fizetni a donornak. Jelenleg az altruista donorok is térítés mentesen adományozzák a szervüket és félő, hogy ha egy un. fizetett program ( vendor program) indulna el, az altruizmus is megszűnne.
Vannak olyan vélemények, hogy addig, amíg a kínálat-kereslet egyensúlya ( vagyis az átültethető szervek és várakozók) nem alakul ki, és ameddig a pénzért történő szervadományozás tiltva van, addig a feketekereskedelem nem fog megszűnni. (Radcliffe Richards) Érdekes gyakorlat alakult ki Iránban. Felteszik a kérdést, hogy etikus-e egy legalizált, rekompenzált (értsd: fizetett) donorprogram nélkül hagyni meghalni vagy szenvedni a betegeket.
Ebben a szellemben alakult ki egy érdekes gyakorlat Iránban. A forradalom után (1983) az egészségügyi ellátás és a vese-átültetési program is összeomlott. Azóta csak államilag fizetett élő, non-directed donor programmal élnek, mely átlátható, igazságos, a kiválasztás ugyanolyan elvek szerint történik mint Európában. Összesen 13.000(!) veseátültetést végeztek, egyetlen donor halála mellett. Évente 1200 veseátültetés oda vezetett, hogy a várólista megszűnt, minden veseelégtelenségben szenvedő szabadon jut az átültetendő szervhez (A.J.Ghods és I. Fazel). Ezzel szemben állnak olyan vélemények, hogy a piaci szellemben végzett szervátültetés alapvetően etikátlan, mert valamely testrész vagy test eladása számos kultúrában az etikai princípiumot sérti meg (F.L. Delmonico).
A kiszolgáltatott helyzetben levőkből ( katonák, hadifoglyok, elitéltek) a szerveltávolítást általában tiltják és etikailag megengedhetetlennek tartják. Meglepő adatokkal találkoztunk azonban arról, hogy a kivégzettek szerveit Kínában átültetés céljára felhasználják. Úgy hírlik, hogy a vevők amerikaiak, japánok, szingapúriak és kisebb számban más nemzetek polgárai. Úgy becsülik, hogy 70-100 kórházban történik veseátültetés, az elmúlt évben (2001) több, mint 800 de ennek több, mint háromszorosára becsülik a valós számot. Kínában agyhalál törvény nincs, joggal merül fel a kérdés, honnan származnak a szervek. Bár hivatalos adatok nincsenek és Kína tagadja a híreket, mégis feltűnő, hogy lineáris összefüggés lehetősége merül fel az Amnesty International által 1997-re megadott 1779 kivégzés és az ebben az évben elvégzett 3167 veseátültetés között T. Diflo).
A statisztikai adatok szerint a donorokon végzett beavatkozás nem veszélytelen, a vese donáció halálozása 0,03%, a gyermekbe ültetett bal laterális szegment eltávolítása 0,1%, a jobb hepatectomia mortalitása 0,8-1,0% körül mozog. Ennek alapján úgy vélik, hogy csak ez utóbbi esetben vannak etikai kétségek az átültetést illetően, de ha a kockázatot (kellő tájékoztatás után ) a donor, az orvos-csoport és a társadalom is elfogadja, akkor különösebb aggály nélkül végezhető, ha a recipiens számára minimális javulást, a donor számára minimális kockázatot jelent (D.C.Cronin). (Érdekes, hogy 7 májdonáció után bekövetkezett elhalálozás közül 3, a hétvégi ügyeleti időben következett be.) A donorok kivizsgálása nem kevesebbet, mint 300.000 Eurót emészt fel (C.Valentin-Gamazo). Japánban 1997 óta a törvény lehetővé teszi az agyhalottakból történő szerveltávolítást, ennek ellenére 1989 óta mintegy 1800 (!) élő donorból - és csak 21 cadaverből
- történt májátültetés, közel 90%-a Tokióban, (halálozás nélkül), igaz, hogy ebből következően retranszplantációra nincs lehetőség. A legtöbben úgy foglalnak állást, hogy élőből májátültetés csak genetikai vagy emocionális rokonság esetén fogadható el etikai szempontból. Pénzért, élőből történő átültetésről ezideig nem tudunk.
Az átültethető szervek számának lehetséges növelése szintén érint etikai kérdéseket, mert mindannyian felelősek vagyunk a szolidaritás szellemének megfelelően a betegekért, foglalkozásunktól, végzettségünktől, társadalmi helyzetünktől függetlenül. Korábbiakban kiderült, hogy ennek egyik lehetséges útja az anyagilag kompenzált donáció. Ennek számos buktatója van, ezért más utakat is keresnek. Bizonyos felmérésekből arra lehet következtetni, hogy még a temetési költségek megtérítését is ellenzik. A donort adó kórházak jogosnak tartott pénzügyi támogatása is veszéllyel járhat, mert a társadalomban ahhoz a félelemhez vezethet, hogy emiatt a súlyos betegek kezelése háttérbe szorulhat az agyhalál megállapítása érdekében az anyagi előnyök miatt. Sokkal hatékonyabbnak látszik a felvilágosító munka, amiben részt kell venniük nem csak az egészségügyieknek, hanem a médiának, politikusoknak, gyógyszergyáraknak, biztosító társaságoknak, helyt kell kapniuk az iskolákban. Fontos szerepet játszhatnak a sportolók, akik nagy tömegek példaképei, így a donáció propagálása általuk sokkal hatásosabb és hitelesebb (K.Prüssner).
Változatlanul nincs egyetértés abban, hogy a hozzátartozók (törvényes képviselő, rokonok, hátramaradottak) hozzájárulását a törvény kötelezően előírja vagy sem, vagy csak az elhunyt végakaratára kell tekintettel lenni, illetve a tiltakozás hiányára ( mint hazánkban és sok európai országban) kell alapozni a szerveltávolítás engedélyezését. Ez utóbbi esetben a donorok száma egyértelműen nagyobb a lakosság számára vonatkoztatva. A pozitív hozzájárulás mellett szólók az egyén autonómiáját hozzák fel sokszor érvként, ez azonban nem jelenti egyben azt is, hogy az egyének izoláltak és függetlenek egymástól (T. Visak).
A donorok számának sikeres növelését jelentette az úgynevezett non heart beating tehát cardiopulmonalis halott donorok felhasználása. A módszer főként Hollandiában, az Egyesült Államokban, az Egyesült Királyságban és Japánban terjedt el. Nehézséget okoz az, hogy ahol az agyhalál megállapítását írja elő a törvény, cardiopulmonalis halál bekövetkezte megelőzi az agyhalál megállapítását, ezért ezekben az országokban (így hazánkban sem l.:Eü.Tv.212§) a törvény értelmében nem alkalmazható. Ez szükségessé teszi az agyhalál törvényén alapuló jogszabály kiterjesztését, hazánkban is.
Komoly etikai kérdéseket vetettek fel abban a vonatkozásban, hogy a szervátültetés bizonyos körülmények között (nem orvosi ellenjavallat alapján) megtagadható-e vagy sem. Ilyen körülmények a dohányzás, az elhízás, az együttműködés hiánya, alkoholbetegség, kábítószer függőség, Down-kór. A vélemények megoszlanak, a dohányzás a szívtranszplantáció ( sőt a coronaria bypass ) ellenjavallatát jelenti, az alkohol abuzus a májtranszplantációét, egyesek az élő donorból történő májátültetést nem végzik el, ha a BMI nagyobb, mint 28, ha a recipiens dohányzik (P. Neuhaus). Mások az indikációkat és kontraindikációkat rendkívül ellentmondásosnak tarják és azt hangoztatják, hogy májátültetés esetében 50%-os egyéves és 30%-os 5 éves várható túlélés esetében a transzplantációt el kell végezni. Egyetértenek abban, hogy élő donorból haldoklóba vagy terminális állapotban levő recipiensbe nem szabad májat átültetni (C. Valentin-Gamazo).
A donorok számának lehetséges növelése az úgynevezett marginális donorok felhasználása ( keringési instabilitás, az átültetendő szervek károsodása, diabeteses donor, 70 év feletti donor stb.), ebben az esetben etikailag szükségesnek tartják a recipiensnek az igazságnak megfelelő tájékoztatását és döntését tiszteletben is tartják. Ugyancsak etikai kérdést vet fel a nagykockázatú betegek, mert a graft működésképtelensége, a beteg perioperativ halála olyan negatív esemény, amely a transzplantációt visszavetheti. Azért, mert valamit meg lehet, nem biztos, hogy meg is kell csinálni (K. Rigg).
Az is nyitott kérdés maradt, hogy mennyire kell figyelemmel lenni a donor és recipiens életkorban közeli állapotához (age matching). Abban nem volt vita, hogy önmagában a recipiens életkora ( 70 év felett) nem lehet a transzplantáció ellenjavallata.
Az említett, 12 év előtti kongresszus nem foglalkozott az őssejtekkel kapcsolatos etikai és jogi kérdésekkel, akkor még nem volt aktuális és a magyar 1997. Évi 154. Törvény az Egészségügyről is csak a humán reprodukciós kutatásokat és eljárásokat szabályozza. Az elmúlt évek során előtérbe kerültek az őssejt-kutatás kérdései. Így az elmúlt kongresszus is meglehetősen nagy teret szentelt ennek a témának. Mind a humán reprodukció, mind az embrionális vagy foetalis őssejtek, mind pedig a köldökzsinór véréből nyert őssejtek felhasználása kutatás és gyógyítás céljaira, számos etikai kérdést vet fel, gyakran vallási alapokon a teológusok, tudósok-kutatók, politikusok és gyakorló orvosok körében.
Érdemes ezekre néhány pillantást vetni. Az Egyesült Államokban 80 Nobel díjas fordult az elnökhöz, hogy tiltson be minden, nem felnőttből származó őssejt-kutatást. A Europian Science Foundation támogat minden (embrionális, foetalis és felnőtt) hasonló eljárást. Az iszlám szerint a terhesség 4. Hónapjában költözik a magzatba a lélek, ennek értelmében az embrionális őssejtekkel történő manipuláció nem sérti az iszlám törvényt. Ugyanakkor mind az iszlámban mind a zsidó, mind a keresztény vallásban megtalálható az “ aki megment egy életet, az emberiséget menti meg “ elv (S.A.H. Rizvi). Ennek ellenére a katolikus álláspont II. János Pál szavaival élve a fogantatástól, mint egyént kell tekinteni a fogantatástól kezdve. Ennek értelmében az embrió elpusztítása vagy rajta végzett manipuláció erkölcsileg megengedhetetlen, annak ellenére, hogy jó célt szándékozik szolgálni (T. Caulfield). Egy felmérés szerint a haematológusok elsősorban azok, akik támogatják a köldökzsinórvérből nyert őssejtekkel kapcsolatos kutatásokat ( U. Kostka).
A felnőtt őssejt őssejtek szövetasszociált tulajdonsággal rendelkeznek az embrionális őssejtekkel szemben. Ezért szükséges elfogadhatóan szabályozni az ezzel kapcsolatos tennivalókat, de a döntést még hossza vita fogja megelőzni (F. Faendrich, R. Strehl). Az emberi szövetek sebészeti úton történt eltávolítása után sejt- és szövettenyésztések útján használható fel tudományos, kísérletes és gyógyítási céllal. Ezt azonban csak az egyén előzetes írásos hozzájárulásával lehet megtenni. A korábban eltávolított és megőrzött szövetek felhasználása is problematikus, mert a hozzájárulás utólag már sem a betegtől, sem a családjától nem szerezhető be (W.E. Thasler, M. Letendre).
Etikai kérdéseket feszegetett a Transzplantáció iparosodása című előadás, mely elég riasztó képet villantott fel az egészségügy jövőjét illetően. Arról, hogyan befolyásolja az ipar (elsősorban a gyógyszeripar) az oktatást, a klinikai gyakorlatot, a tudományt. A nagy gyógyszergyárak magukba olvasztják a kis cégeket, biotechnológiai laboratóriumokat, majd a kórházi laboratóriumokat és kórházakat. Ennek a veszélyeiről éppen eleget hallhattunk és olvashattunk az elmúlt hónapokban a kórháztörvénnyel kapcsolatban.
Kövessen minket a Weborvos Facebook csatornáján is!