Az irritábilis bél szindróma

A funkcionális gyomor-bélrendszeri betegségekről az új és újabb kóroki megfontolások periodikusan felerősödő majd elhalványuló irodalmi aktivitást produkálnak. A kérdés iránt a nemzetközi irodalomban és hazánkban jelentős érdeklődés érzékelhető. Rendelkezésre állnak a patofiziológiai faktorokat, a klinikai eltéréseket, a szokatlan percepciós zavarokat, a diagnózis nehézségeit összefoglaló ismertetések, és elérhetők útmutatások a kezelési eljárásokról.

Az irritábilis bél szindrómára utaló (IBS) tünetek miatt fordulnak a legtöbben orvoshoz és költségelemzések alapján úgy tűnik, hogy IBS miatt több a munkából kiesett napok száma és a gyógykezelésre fordított összeg magasabb, mint a hűléses betegségek kivételével az összes többi betegségben együttvéve. Az irritábilis bél szindróma része a többi funkcionális gyomor-bél rendszeri betegségnek és jellemzője a bélműködési zavar és hasi fájdalom. Mint a többi funkcionális rendellenességben, a tünetek kialakulásában az IBS-ben sem igazolható patagnosztikus strukturális vagy laborkémiai eltérés. Rövidítésként használt elnevezése az IBS, az idiopátiás gyulladásos bélbetegségekre fenntartott IBD rövidítés miatt alkalmanként zavarkeltő. Ezért próbálkoznak a tünet együttes elnevezésének változtatására.

 
A hasi fájdalom változatos, leggyakrabban alhasi, jellege lehet nyugtalanító állandó, periodikusan visszatérő, görcsös feszüléssel, puffadással és számos más kiegészítő tünettel. A széklet ritmusváltozás hátterében általában valamely pszichés tényező explorálható, de a betegek döntő többsége étkezési terheléshez, a reguláris életmód változásaihoz köti a panaszok jelentkezését. Az egymás után jelentkező minimális székürítés, a kiürülés hiánya, a nyákos széklet, vagy anus reguláció zavarra visszavezethető alakváltozás színezi a panasz palettát. A hasi panaszok és székelési rendellenességek mellet számtalan más tényező, így személyiségzavarok színezhetik a klinikai képet.

 
A diagnózis felállításához a részletes anamnézis, a negatív fizikális status, a személyiségi jegyek feltárása és az organikus okok hiánya szükséges. A jellemző tünetek, a székelési rendellenességek, a hasi fájdalom és a kiegészítő tünetek alapján a kórisme felállítható. A tünetek alapján felállított „primer" diagnózisnak nem feltétele az organikus betegségek széles tárházának kizárása. A prímer diagnózis elegendő indok a kezelés megkezdéséhez. A testsúly csökkenése, a minimál labor vizsgálatokban észlelhető emelkedett vérsejt süllyedés vagy leukocyta szám emelkedés mellett a székletben észlelhető vér, vagy a fizikális vizsgálat során észlelhető eltérések jelentik a más betegségre figyelmet felhívó alarmírozó tüneteket. A szerteágazó tünetek alapján a betegek bizonyos mértékig homogenizálható alcsoportokba oszthatók.

Az IBS okát a széleskörű törekvés ellenére sem sikerült eddig tisztázni. A bélműködési zavar miatt az érdeklődés központjába az intesztinális motilitás került. A mérési adatokat számtalan tényező alapvetően befolyásolja és a rendszert a vékonybél működési viszonyai is jelentősen módosítják. A vastagbél motilitását peptidhormonok, neurotranszmitterek, az enterális innerváció és egyéb reguláló rendszerek szintén megváltoztathatják. Az IBS-ben jelentkező bélmozgás zavarok megismerése és feltárása ellenére sem állítható, hogy az irritábilis bélszindrómát alapvetően a vastagbél motoros rendellenessége hozza létre.

 
A hasi fájdalom kialakulásában a bélfal feszülése játszhat meghatározó szerepet. A fájdalom értékelésében jelentős egyéni különbségek észlelhetők, de nem eldöntött, hogy az IBS-ben abnormális bélmozgásokat éli meg fájdalomként a beteg vagy a fájdalom ezekben az esetekben egy olyan jelenség, amikor a normális bélmozgásokat kórosan érzékeli a páciens. Az irritábilis bél szindrómás betegek úgymond túlérzékenysége nem függ össze a fájdalom ingerküszöb általános csökkenésével, mert más módszerekkel indukált fájdalomhoz normális vagy éppen csökkent fájdalomérzet tartozhat.

A tünetek kialakulásában és megjelenítésében a központi idegrendszernek és ellenőrző működésének jelentős szerepe van. Az IBS típusos tüneteihez gyakran társulnak más szervekre visszavezethető tünetek. Ezekben az extraintesztinális zavarokban a közös nevező a simaizom elemek jelenléte és atípusos működése. Logikusnak tűnik, hogy ezekben az esetekben a centrális kontroll zavar jelentősebb szerepet játszhat, mint az egyes szervek simaizomzatában külön-külön jelentkező hiperreaktívitás vagy hyperszenzitivitás. Hazánkban is egyre szélesebb körben elfogadott, hogy az IBS esetében az irritábilis bél helyett számolni kell az irritábilis nyelőcső, az irritábilis gyomor, vizeletkiválasztó rendszer, vagy az irritábilis bronchusok jelenlétével vagy egyszerűen az egész test fokozott ingerlékenységével, tehát irritábilitásával.

 
Kétségtelen, hogy emocionális tényezők befolyásolják a belek működését. Ezek a reakciók az IBS-ben szenvedőkön kifejezettebbek, mint az egészséges kontrollokon. Kórházi beteganyagon irritábilis bél szindrómában pszichés zavarokat lehet kimutatni (depresszió, anxietas, fóbia, szomatizáció stb.). Ezek közül a depresszió a leggyakoribb. Azok a betegek, akik ilyen jellegű panasszal kórházba kerülnek, nyilvánvalóan nem reprezentálják az egész irritábilis bél szindrómás beteganyagot, hiszen a páciensek jelentős része saját magát kezeli különböző tüneti szerekkel, vagy a háziorvos tanácsait követi. Az összes érintettnek csupán 20-30 %-a igényli és veszi igénybe a kórházi kezelést. Ennek az igen széles bázisú beteganyagnak a kórházba, vagy szakkonzultációra kerülő része a panaszokat tartósabbnak, kifejezettebbnek ítéli meg, és életminőségük elmarad az organikus emésztőszervi betegségekhez társuló adatok mögött. Ez jól követhető speciálisan kialakított kérdőívekkel, amelyek a betegséghez való viszonyulást, az organikus betegségektől való félelmet, a hypochondriás képzeteket és a szomatikusnak vélt tünetekbe való belefelejtkezést vizsgálják.

Az irritábilis bél szindrómában nincs olyan kóroki marker, amely alapján egyértelmű kezelési stratégiát lehetne kidolgozni. Addig, amíg ez nem áll rendelkezésre, olyan kezelési próbálkozások javasolhatók, amelyek figyelembe veszik a beteg egyéni adottságait és a tünetek kezelésén alapulnak. A betegség tünetei tartósak, gyakran nehezen befolyásolhatók és a mindennapi életvitelt jelentősen rontják. Az IBS prognózisa quo ad vitam jó, quo ad sanationem rossz. Azok, akik nem riadnak vissza ennek a jelentős betegcsoportnak a kezelésétől, általában két csoportba sorolhatók. Vannak, akik a szervre jellemző tüneteket kísérelik meg befolyásolni, és vannak olyanok, akik „centrális megközelítéssel" az elnyomott affektív rendellenességek feltárásával és kezelésével kísérlik meg a tüneteket befolyásolni. A két különböző kezelési mód tulajdonképpen nem zárja ki egymást, sőt kombinációjukkal az egyébként szerény eredmények javíthatók. A visszatérő panaszok miatt a betegeket aggodalom tölti el, ezért a panaszok funkcionális jellegének a feltárása eleve csökkentheti a panaszokat.

A tünetekre koncentráló kezelésnek figyelembe kell venni, hogy a hasi fájdalom mellett a panaszokat obstipáció, hasmenés, vagy puffadás uralja-e inkább. A hosszan tartó vagy visszatérő panaszanyag miatt olyan gyógyszerrel kell a kezelést elkezdeni és lehetőség szerint folytatni, amelynek a lehető legkevesebb a mellékhatása, és a lehető legkisebb anyagi terhet jelenti. Az irritábilis bél szindrómás betegek a táplálkozásukra fokozottan koncentrálnak. A betegek kezelésében életmódi tanácsok mellett a szigorú regulákat kerülő étrendi tanácsoknak jelentős szerepe lehet. Az életmódi és étrendi javaslatok részét és alapját jelentik a szükségszerű oktatási programnak és a közösen kialakított kezelési stratégiának. A táplálék zsiradék és aminósav-tartalmának változtatásával a bélmozgás befolyásolható. A volumennövelők és a fokozott rostbevitel mind a hasmenéses, mind a szorulásos típusban kedvező hatású lehet.

A tüneti szerek között számításba kell venni a has fogókat és esetleg a has hajtókat. Azokban az esetekben, amikor a hashajtók adagolása elkerülhetetlen, a lactulose és az ásványi olajok jönnek elsősorban számításba. Az irritatív szerek alkalmazása lehetőleg kerülendő. A bél motilitását csökkentő készítményekkel a megfontolt óvatosság szintén javasolható. A hasi fájdalom szindróma és puffadás mérséklésében csökken a simaizom görcsoldók (papaverin vagy borsmenta alapú készítmények) jelentősége és nő az emésztőtraktusra ható calcium csatorna blokkolók és az alverin-simethicon kombinációt tartalmazó szerek szerepe. Az ilyen típusú készítmények csökkenthetik az intesztinális hyperszenzitivitást. A puffadásos panaszok általában nem járnak együtt az intesztinális gáztartalom értékelhető növekedésével. Ezeknek a panaszoknak a mérséklése az irritábilis bél szindrómás betegek kezelésének egyik legnagyobb kihívása.
Az utóbbi években elsősorban a patofizikai ismeretek bővülésére építve a bélcsatornában található szerotonin receptorok működésének befolyásolására alkalmas készítmények értékelésére került sor. A kecsegtető terápiás hatással rendelkező új típusú receptor agonisták és antagonisták jelenleg még nem állnak a honi gyógyítás szolgálatában.

 
A hasi fájdalom és a hasmenés dominanciájú középsúlyos esetekben az életmódi és étrendi javaslatok, az észlelt tünetek mérséklésére épülő egyedileg alkalmazott gyógyszeres terápia mellett a különböző pszychoterápiás eljárásoknak fontos szerepe lehet. Az intenzív hasi fájdalom kezelésében a modern antidepresszáns kezelésnek is van létjogosultsága. Természetesen ezek a készítmények hatásosabbak akkor, hogyha depressio társul az abdominális tünetegyütteshez.

A súlyos esetek kezelése mindenképpen több szakmát és jelentős szakértelmet igénylő felkészült kórházi háttérrel rendelkező gyógyító csoportok együttes erőfeszítését igényli.
Az ismételt panaszok miatt orvoshoz forduló irritábilis bél szindrómás betegek kivizsgálásának alapvető irányelve az elkerülhetetlenül szükséges minimális vizsgálati protokoll alkalmazása, mert új információ csak megváltozott panaszanyag esetén várható. Ezt az elvet támasztja alá a gasztrointesztinális malignus folyamatok kialakulási rendje is, mert az ép nyálkahártyából egy rosszindulatú folyamat megjelenéséig hosszú évekre, vagy esetleg évtizedekre van szükség.

 
Ennek a betegcsoportnak a „tünetek montírozásán alapuló és a „centrális megközelítésű" kezelésében a megfelelő arány még nem alakult ki. A hazai törekvéseket a Magyar Gasztroenterológiai Társaság Vastagbél Szekciója a közeljövőben kísérli meg összhangba hozni.

szerző: Prof. Dr. Újszászy László, Semmelweis Kórház, Miskolc
Forrás: Granum, 2003. március Gasztorenterológiai Különszám