Magyarországon az európai országokhoz viszonyítva is alacsony az élő donoros átültetések száma, 5% alatt marad.
 |
Az adatokból kiderül, hogy nem sikerült az 1997. évben történt átültetések számát felülmúlni. Az nem kétséges, hogy az úgynevezett multiorgan donorok száma ( szív, vese, máj, tüdő, pancreas), ezzel együtt a tüdő- és májátültetések száma jelentősen, a szív és pancreas transzplantációk száma kismértékben nőtt és ez elsősorban a HUNGAROTRANSZPLANT tevékenységének köszönhető.
Az évek óta tapasztalható stagnálás az oka részben annak, hogy a transzplantációval kapcsolatban megjelent cikkek, riportok közül is több foglalkozott az élő donorból származó szervátültetések lehetőségével. A kérdés fontosságára utal, hogy a Magyar Transzplantációs Társaság kongresszusán és más tudományos ülésein is kiemelt téma volt. Tekintettel arra, hogy a probléma nem csak a betegeket, hanem a szervátültetésben résztvevőket, a nefrológusokat, hepatológusokat és a családorvosokat is érinti, kívánatosnak látszik alaposabban is körbejárni a témát. A gyakorlatban a vese és a máj átültetése során jöhet számításba az élő donor. A többi szerv, szervszegment, lebeny ( vékonybél, pancreas, tüdő) élő donorból történő átültetésének gyakorlati jelentősége elhanyagolható, nagy, külföldi centrumokban is ritkaságnak számit.
A vesebetegek, a dialíziskezelés valamelyik formájában részesülők és ezzel együtt a veseátültetésre várók száma is évek óta folyamatosan növekszik. Bizonyos, hogy nem csak az egészségügyi ellátás fejlődésének eredménye tehát relatív a növekedés (gyakrabban diagnosztizálják, sok országban, így hazánkban is a dialíziskezelés minden rászorulónak elérhető), hanem abszolút számuk is emelkedik. Ennek az oka minden bizonnyal rendkívül összetett.
Az Amerikai Egyesült Államokban de más országokban is első helyen áll a diabeteszes nefropátia és a magas vérnyomásbetegség okozta veseelégtelenség. Csak ezek után következnek a korábbi vezető okok, mint chronicus glomerulonephritis, chronicus pyelonephritis, polycystás vese, különböző immunnephropathiák és ismeretlen eredetű vesebetegségek. Számolni kell a levegő-, ivóvíz-szennyeződés, az élelmiszerek adalékanyagainak esetleges hatásával, a lakosság életmódja, kultúrája, egészségi állapota mind több-kevesebb szerepet játszhat.
A veseátültetésre várók számának emelkedésében az is jelentős tényező, hogy a transzplantáció javallatai szélesedtek, az ellenjavallatok köre szűkült. A veseátültetésre várók és a rendelkezésre álló átültethető szervek száma nem halad párhuzamosan. Míg a várólistán a betegek száma folyamatosan emelkedik, addig a donorok száma egy bizonyos emelkedés után stagnál. Egy adott országban az átültethető szervek száma sok tényezőtől - így vallási meggyőződéstől, szervezettségtől, törvényi szabályozástól, közlekedési körülményektől stb. - függ. De azokban az országokban is, ahol nincsenek vallási, szervezési akadályok és a törvényi szabályozás is lehetőséget ad a halottból történő szerveltávolításra, egy bizonyos szinten állapodik meg az egymillió lakosra vonatkoztatott donorszám.
A legjobb helyzetben ebben a tekintetben Spanyolország, Belgium és Ausztria van, ahol egymillió lakosra évente 30-40 donor jut. Ez nem azt jelenti, hogy a lakosság olyan súlyos beteg, a balesetek száma olyan magas és a szakmai színvonal viszont olyan alacsony, hogy a menthető sérültek egyrésze is az agyhalál állapotába kerül, hanem sokkal jobb a szervezettség, nagyobb az odafigyelés, az erkölcsi és szakmai elkötelezettség és nem utolsó sorban, sokkal nagyobb a lakosság bizalma az egészségügyi dolgozók és szervezetek irányában. Meg kell jegyezni, hogy mindhárom említett ország agyhalállal és szerveltávolítással kapcsolatos törvényi szabályozása lényegében megegyezik a magyarországi szabályozással.
Szervforrás: a lehetőségek
Az átültethető szervek forrása háromféle lehet. Az átültetett szerv származhat más fajból, élő emberből vagy holttestből. A más fajból történő átültetés (heterotranszplantáció, xenotranszplantáció) jelenleg számos ok miatt nem lehetséges. Jelenleg úgy látszik, hogy a transgenicus sertésszív átültetése megvalósítható lenne, azonban a humanizált sertés retrovírusok okozta esetleges pandémia miatti félelem képezi a legfőbb akadályát. Hogy a jövőben ez hogyan oldható meg, még nem látszik világosan, azonban valószínűleg itt a virológusoknak és immunológusoknak lesz döntő szerepe.
Marad az élő vagy halott ember testéből történő szervátültetés.
Az élő donorokból történő veseátültetések száma világszerte növekszik. Ennek az az oka, hogy a halottakból származó vesék száma korlátozott. Ennek részben szervezési okai vannak, részben az adott ország törvényei, vallása határozzák meg. Azokban az országokban, ahol jól működik a cadaver program (Spanyolország, Belgium, Ausztria) gyakorlatilag nincs élő donorból származó átültetés.
Hazánkban is megfigyelhető, hogy amikor a cadaver vesék száma nő, csökken az élő donorok száma. Ennek ellenére Magyarországon az európai országokhoz viszonyítva is alacsony az élő donoros átültetések száma, 5% alatt marad. Ismert, hogy az élő donoros átültetések korai és késői eredményei jobbak, mint cadaver vese esetében. Indokoltnak látszik erőfeszítéseket tenni az élő donorok számának növelése érdekében.
Az Amerikai Egyesült Államokban 1988-2002 között az élő, genetikailag rokon donorok száma háromszorosára, nem rokoni eredetű élőből származó vesék száma a 29-szeresére nőtt. Ugyanakkor 2002-ben 6000 élő, 8000 cadaver donor vese átültetése történt, de 2003-ban már több volt az élő donorokból történő veseátültetés. Norvégiában 40/millio lakos van transzplantációs várólistán (ez abszolút számban nagyjából 200 vesebeteget jelent) és a veseátültetések 40%-a élő donorból történik. Magyarországon 100/millio lakos van várólistán (ez abszolút számban 1000 vesebeteget jelent) és kevesebb, mint 5% az élő donorból történő transzplantáció. Ha a norvégiai adatokat Magyarországra vonatkoztatnánk, akkor a hazai várólistán csak kb. 500 betegnek kellene lennie és évente 100-120 élő donorból történő veseátültetést kellene végezni. Ehelyett történik 6-8.
Nem kétséges, hogy azokban az országokban, ahol az élő donorok számát növelni tudták és lehetővé tették, elsősorban a szakmai, másod sorban az etikai-jogi kérdéseket alaposan megfontolták.
Milyen szakmai érvek szólnak az élőből történő veseátültetés mellett?
Első helyen kell megemliteni a csaknem minden országban tapasztalható donorhiányt. Nem vitás, hogy a sikeres veseátültetés mind a túlélés, mind a rehabilitáció mind pedig az életminőség tekintetében bármelyik vesepótló kezelés eredményeinél jobbak. Ennek oka többrétű. Részben a jó immunológiai egyezés miatt a kilökődési reakciók gyakorisága és súlyossága lényegesen alacsonyabb, mint cadaver vesék esetében.
A műtét tervezhető, ezért mind a donor, mind a recipiens „ideális" egészségi állapotban kerül műtétre. (Érdekes megfigyelés, hogy az éjszaka végzett átültetések rövid és hosszú távú vesetúlélése rosszabb, mint ha azt nappal végzik.) A vese eltávolításának és beültetésének műtéte azonos időben történik, ezért az ischaemiás idő, amíg a vese keringés nélküli állapotban van, jelentősen, percekre vagy néhány órára rövidül. Az átültetett vese nem károsodik az agyhalál állapotához vezető sérülés, betegség következtében, a keringés-labilitás, az esetleges hypoxia, kihűlés, az alkalmazott gyógyszerek (presszorok, nefrotoxicus szerek, keményítő stb.) nem kívánatos vesekárosító hatása ugyancsak rontja a vese tartós túlélését.
Bizonyított, hogy a haemodialyzis kezelés időtartamának hossza és a tartós vese és beteg túlélés egymással fordítottan arányos. Élő donor esetében a várakozási idő, vagyis a haemodialyzis programban eltöltött idő jelentősen csökkenthető, annyira, hogy alkalmasint még a dialízis kezelés megkezdése előtt – ha a transzplantáció indikált – már elvégezhető a műtét. A preemptiv veseátültetés esetében az eredmények tovább javulnak. Különösen a hypertonia betegség, a diabetes és a chronicus glomerulonephritis okozta veseelégtelenségben figyelhető meg a betegek, működő vesével történő túlélésének jelentős javulása.
Nem hanyagolható el az sem, hogy az élő donor kivizsgálása során olyan betegségei derülhetnek ki, amelyek az adományozást ugyan meghiusítják, de a potenciális donor érdekét, egészségét szolgálja.( Egy felmérés szerint 36 donor-jelölt közül 28 esetben találtak olyan eltéréseket, amelyek miatt a donációtól elálltak és a donort kezelni kellett.)
Az is az élő donoros transzplantáció mellett szól, hogy a donor a nefrektomiát követően is szorosabb ellenőrzés alatt áll ( rendszerint ) ezért a későbbiekben fellépő egyéb betegségeit is korábban diagnosztizálják és kezelik. A donorok tartós túlélése, életminősége hasonló, a késői morbiditása csak jelentéktelen mértékben ( 1-2 század százalékkal) magasabb az azonos életkorú, nemű és körülmények között élő normál lakossághoz képest.
A kilökődési reakció élő donorok esetében ritkább és enyhébb lefolyású, ezért az immunszuppresszió is kevésbé agresszív. Így a gyógyszerek mellékhatásai ( infekciók, daganatok stb.) is enyhébbek, kezelésük is gazdaságosabb, vagyis olcsóbb.
Az immunszuppressziv gyógyszerek tekintetében áttörő változás az elmúlt években nem következett be, ez a tolerancia kialakításától várható. A korábban alkalmazott donor specifikus transzfúzió ( donor vér transzfúziója a műtét előtt blokkoló antitestek kialakulásához, a rejekció valószínűségének csökkenéséhez vezetett ) helyébe lépő, a donor őssejtjeinek egyidejű transzplantációja lehetséges. Sajnos, ez a módszer ezideig nem váltotta be a hozzá fűzött reményeket.
Meg szokták említeni donor pozitív psychés reakcióját, mint az élő donáció mellett szóló érvet. A felmérések azt mutatják, hogy a donorok jelentős száma örömmel élt a lehetőséggel, büszke volt cselekedetére, a donor és recipiens között igen szoros és tartós érzelmi kötöttség alakult ki, erősebb, mint ami a műtét előtt volt.
Az élő donor mellett kardoskodók annyira elkötelezettek, hogy nem tekintik ellenjavalltnak az u.n. marginális élő donorokból történő átültetéseket sem, annak ellenére, hogy az eredmények kb. 10%-kal rosszabbak, mint a nem marginális donorok esetében. Nem jelent kontraindikáció a testsúlyfelesleg (BMI > 25), az életkor (nincs korhatár), a magasabb vérnyomás ha a diastolés érték nem haladja meg a 85 Hgmm értéket és a GFR nem kisebb 61-70 év között, mint 61ml/min/1,73m2.
Azt gondolni, hogy a számos érv ellen, ami az élő donorból származó veseátültetés mellett szól, nem lehet jelentős ellenérveket felsorolni.
Mi szól azonban mégis ellene?
Elméletileg a cadaver donorok száma – sajnos - elegendő lenne a szükséglet kielégítésére. Ezt alátámasztja az említett spanyol, belga és osztrák példa. Ahol jól szervezett a cadaver program, ott nincs szükség élő donorokból történő átültetésre.
Nem lehet figyelmen kívül hagyni azt, hogy a donor nefrektomiának is van kockázata. Nagyszámú vizsgálatok igazolják, hogy a műtéttel kapcsolatos mortalitás 0,03%-0,06% között mozog és tekintettel kell lenni arra is, hogy a halálozás elméletileg teljesen egészségesnek tudott emberek halálát jelenti, mi több, a beavatkozás nem az ő érdekükben, hanem egy másik személy érdekében történik. Nem hanyagolható el az sem, hogy a morbiditás 8-40% között van, az u.n. major komplikációk ugyan nem haladják meg az 5%-ot, de mégis figyelemre méltó.
A veseátültetés bármelyik módja költségkímélő eljárás a haemodialyzis kezeléssel szemben. Az élő donorok kivizsgálásának, műtétének, jövedelem-kiesésének kompenzálása, a járulékos költségek, mint biztosítás, utazási költségek megtérítése, a későbbi követés és ellenőrzés a transzplantációval kapcsolatos kiadásokat jelentősen növeli, ezért nem gazdaságos.
Az ellenzők érvként felhozzák azt is, hogy az élő donoros transzplantáció jó érv a cadaver programot nem erőltetni, ami az állam (vagy a biztosító) számára jelentős megtakarítást eredményez.
Nem egy esetben számoltak be a donor későbbi depressziójáról, öngyilkosságáról, rokoni kapcsolat megszakadásáról, aminek szociális és társadalmi nem kívánatos hatása is van.
48.000 élő donor adatainak feldolgozása során megállapították, hogy közülük 56 korábbi donor került transzplantációs várólistára (0,11%), fele 10-14 év után.
Nem ritka a donorok mérsékelt hypertoniája, albuminuriája, kreatinin emelkedése.
Megválaszolatlan kérdések
A felsorolt érvek és ellenérvek mellett is marad számos megválaszolatlan kérdés. Ezek egyrésze szervezési, más része orvosszakmai, további pedig etikai-jogi jellegű.
Tudunk-e eleget ( világszerte) az élő donorok további sorsáról? Megfelelő mennyiségű adatot dolgoztak-e fel és a lényeges kérdésekre kerestek-e vagy kaptak-e választ akik a vizsgálatokat végezték? Ellenőrzi-e valaki hazánkban az élő donorokat, a családorvos kap-e megfelelő értesítést, irányelveket, segítséget a donor sorsának követéséhez? Lehet-e a minimális haszon, elfogadható kockázat mértékének elvét elfogadni és ha igen, meghatározni? Van-e a donornak valamilyen élet és/vagy betegségbiztosítása ? Hajlandó-e a biztosító adott esetben a szerződést megkötni? Ha igen, ki fizesse a biztosítási díjat?
Az etikai-jogi kérdések is sok ellentmondást tartalmaznak, de nagyrészük áthidalható.
Az élő donor lehet genetikai rokon (1.)(szülő, testvér, gyermek, nagynéni, nagybácsi), lehet érzelmi rokon (2.)(feleség, barát, nevelő szülő) és lehet csak altruista donor (3.) vagy anyagi ellenszolgáltatás fejében adományozó ( tulajdonképpen eladó) donor (4.).
Ad (1.) A genetikai rokonság esetében kevés a jogi kétség, az etikai kérdés az, hogy a gyermek adományozhat-e vesét, máj-szegmentet a szülőnek, nagyszülőnek, nagybácsinak stb. Általánosan elfogadott, hogy ez a megoldás nem tanácsolható.
A másik jogi és etikai kérdés az, hogy ha a donor immunológiai ( vércsoport) okok miatt nem adhatja a szervet a recipiensnek, elfogadható-e a cross-over, vagy csere-bere donáció, amikor az élő donor nem a saját genetikai rokonának adja, hanem másik élő donor recipiensének, annak a párnak a donora pedig az előző recipiensnek. Elvileg létre lehet hozni egy élő donor párokból álló poolt, és közöttük csere-bere alapján lehet párosítani a megfelelő donort a recipienshez. Tehát az átültetés nem genetikai rokonok között történne. Ez egyben a directed (irányított) donor megoldásnak felel meg.
Jogi kérdés, hogy a csere-bere esetén nem teljesül a törvény ide vonatkozó 206.§ (3) bekezdése, a szoros érzelmi kapcsolat. Ez csak a jelenleg hatályos törvény módosításával oldható fel.
Ezzel függ össze a következő kérdés. Ismerheti–e egymást ebben az esetben a donor és a recipiens. Ha igen, mikor? Műtét előtt? Műtét után? Cadaver transzplantáció esetében a törvény tiltja.
Inkább jogi kérdés, hogy a csere-bere transzplantáció azonos elbírálás alá esik-e az adás-vétellel. Ugyanis az ellenérték nem pénzben, hanem egy másik szerv megszerzésével valósul meg, a törvény 207.§ (1) bekezdése csak ellenérték nélkül engedi meg az adományozást. Bonyolítja a helyzetet, hogy az ellenértéket, a másik vesét, nem az adományozó, hanem annak hozzátartozója kapja meg. Ezekre a kérdésekre a választ a jogban jártasak adhatják meg, talán szükséges a legfelsőbb bíróság állásfoglalása.
Etikai kérdés lehet, hogy a donor elvárja, hogy hasonló minőségű szervet kapjon az idegen donortól az a recipiens, aki neki genetikailag rokona, de immunológiai okok miatt annak adni nem tudja. Mi történik akkor, ha az egyik átültetés valamilyen ok miatt sikertelen, a másik sikeres, vagy ha a másik pár donorja visszalép, miután az első transzplantáció már megtörtént?
Ad (2.) A genetikai rokonság esetén a donor kockázatvállalása érthető és elfogadható, de ugyanez vonatkozik-e az érzelmi rokonok vagy az említett csere-bere transzplantáció esetében, hiszen a szövődmények és halálozás nem elhanyagolható.
Ad (3.) Az altruista donor ellenérték nélkül adományoz. De van-e joga megmondani, beleszólni abba, hogy a szervet kinek ültessék be. Ha igen, ez az u.n. directed (irányító vagy irányított) donor, megkülönböztetésre (pl. vallási,etnikai,politikai stb.) ha nem, non directed donor, visszaélésekre (korrupció) adhat alkalmat. Az altruista donor és a recipiens között nem hogy szoros, de semmilyen érzelmi kapcsolat nem áll fenn, amit azonban a törvény 206.§ (3) bekezdése megkövetel. Jelenleg a hazai törvényi szabályozás az altruista donor lehetőségét kizárja. Ha a szakma ezt szakmailag és etikailag elfogadhatónak tartja, a törvény módosítása szükséges.
Ad (4.) A pénzért történő szervadományozást illetve adást, eladást a legtöbb ország etikailag elfogadhatatlannak tartja, ezért a törvény is tiltja. Megalapozott-e etikailag és jogilag ez az állásfoglalás. Nem esik-e azonos elbírálás alá, mint amikor valamilyen képességét, tudását, tehetségét váltja jövedelemre az egyén.
(Iránban 1983 óta kizárólag élő donorból történik veseátültetés és a donorok 2000 USD ellenszolgáltatásban részesülnek. Eddig több, mint 10.000 ilyen beavatkozás történt. A költséget az állam fizeti, non directed módon alkalmazzák, tehát a donorhoz a várólistáról az immunológiailag legmegfelelőbbet választják ki, kizárólag orvosi szempontok szerint. A veséhez jutás nem függ a recipiens anyagi helyzetétől, áttekinthető, ellenőrizhető a rendszer. )
Irán kivételével, tudomásom szerint, csak a szegény, gazdaságilag elmaradott országokban terjedt el a pénzért történő donáció, de nem az iráni elvek szerint.
Az átültethető vesék hiánya miatt a kétségtelenül létező feketekereskedelem nem szüntethető meg. J. Carter által képviselt legalizált kábítószer-kereskedelem analógiájára: nem jobb egy legalizált szerv-kereskedelem, mint a feketekereskedelem? Etikusabb-e hagyni meghalni a beteget, mint pénzért venni számára az átültethető szervet? Kinek nem jó a pénzért történő donáció?
Láthatjuk, a kérdések sora szinte végtelen és egyre újabb kérdések merülnek fel.
Hazai adatok szerint a cadaver donorok esetében a hozzátartozók (szándékosan nem a törvényes képviselő fogalmat alkalmazom ) tiltakozása növekszik. Országos adatok szerint 2001-ben 1, 2002-ben 8, 2003-ban 9 és 2004. február végéig 5 esetben hiúsult meg a cadaver szervek eltávolítása a hozzátartozók tiltakozása miatt, noha a törvény szerint a tiltakozás ellenére is jogszerűen el lehet távolítani a szerveket. Történjen-e szerveltávolítás ilyen esetekben is?
Az elmúlt évek tapasztalata szerint a HUNGAROTRANSZPLANT Kht erőfeszítései ellenére sem nőtt az átültethető, halottból származó vesék száma (jelentős változást csak az u.n. multiorgan donorok számának növekedésében lehet tapasztalni).
Az érvek, ellenérvek és a cadaver donorokból származó vesék számának ismeretében a Magyar Transzplantációs Társaság a Magyar Nefrológus Társasággal egyetértésben az élő donációk számának növelése mellett foglalt állást és ennek érdekében komoly szervező és felvilágosító munkát kell végeznie. Komoly nehézséget fog okozni az, hogy a transzplantációra várók átlagos életkora az elmúlt évtizedekben jelentősen nőtt, az idős beteg számára megfelelő genetikai vagy érzelmi rokont találni nem lesz könnyű. A feladat java része a nefrológusokra hárul, akik először találkoznak a veseelégtelenség végstádiuma felé tartó beteggel és már ekkor fel, kell vetniük a későbbi, élő donorból származó transzplantáció lehetőségét. Talán ezzel sikerül a jelenlegi nem nagyon biztató helyzeten változtatni.
Kövessen minket a Weborvos Facebook csatornáján is!