Teljes vagy részleges remisszió a depresszióban?

A gyógyszerek hatástalansága a depressziót kísérő fájdalomra, magát a depresszió elleni kezelést hatástalanítja.

A depresszió nemcsak a leggyakoribb pszichiátriai betegség, hanem társadalmi szempontból az egyik legdrágább is. A depresszió életminőségre és az egyén teljesítményére gyakorolt hatásának nagysága hasonló olyan más krónikus betegségek kihatásaihoz, mint a koronária betegség és a diabétesz. Egyre világosabbnak tűnik, hogy hosszú távú, fenntartó kezelés nélkül a depressziós epizód kezelését követő 4-6 hónapban a betegek 30-50%-ában jelentkezik depressziós visszaesés (a tünetek visszatérése a depressziós epizód vége előtt) vagy kiújulás (új depressziós epizód), sőt az élete során a betegek 80%-a fogja a depressziós állapot kiújulását mutatni.

Ugyanakkor egy 4410 bevont beteget tartalmazó, 31 randomizált vizsgálatból álló nagyon alapos szakirodalmi tanulmány kimutatta azt a tényt, hogy egy hosszú távú, fenntartó antidepresszívum kezelés a visszaesések és a kiújulások szintjét 70%-kal csökkentette.

Részleges és teljes remisszió
A teljes remisszió magába foglalja a visszatérést egy tünetmentes állapothoz, a betegség előtti működés visszaállásával együtt, vagy egy teljes terápiás választ a kezelésre a major depressziós epizód akut fázisának lezárulásakor. Mégis, sok major depresszióval kezelt beteg olyan depresszív tüneteket mutat az akut fázis kezelését követően, mint az insomnia, fáradtságérzés, anhedonia, továbbá generalizált szorongás vagy irritabilitás. A tény, hogy a major depresszív epizód részleges vagy nem teljes remissziója jelentkezik, következmények sorozatát vonja maga után: a visszaesés és a kiújulás fokozott veszélyét, a depressziós betegség krónikus voltát, gyenge életminőséget, kedvezőtlen pszicho-szociális következményeket (munka, szülő-gyermek kapcsolat), továbbá fokozott mortalitást (öngyilkosság, szomatikus komorbiditás) és növekvő orvosi költségeket.

A részleges remisszió rizikófaktorai között meg kell említenünk a depresszió és a szorongás kezdeti súlyosságát, a pszichiátriai komorbiditást (személyiségzavar, dysthymia) és a fájdalmas szomatikus tünetek jelenlétét.

Sok deprimált beteg (mintegy 50 százalék) kizárólag szomatikus tünetekkel jelentkezik, mely panaszok legalább 60%- a fájdalomra vonatkozik. Depressziós betegeknél az általános orvosi gyakorlatban gyakran megfigyelhető fejfájás, hátfájás, hasi fájdalom, ízületi vagy mellkasi fájdalom. Ezek a szomatikus tünetek (főképp a fájdalomra utalóak) elterelhetik a figyelmet más komorbid depressziós tünetekről, melynek következménye a klinikus részéről a depressziós kép fel nem ismerése.

Ráadásul, a depressziós anamnézisben a hangulati tüneteknek tulajdonított jelentőség miatt a kezdeti klinikai kép kialakításában a szomatikus tünetek gyakran alulértékeltek. Vagyis, a fájdalmak jelenléte és az antidepresszív terápia ezen tünetekre vonatkozó esetleges hatástalansága negatív kihatású a depresszió terápiájára. Egy major depressziós betegekkel foglalkozó tanulmányban megállapították, hogy a kezdeti, fokozottan súlyos fájdalmak és a fájdalom gyenge javulása a kezelés első három hónapjában erősen korrelált a depresszió rosszirányú kimenetelével.

Terápiás stratégiák
Bár sok beteg részesül antidepresszív kezelésben a mindennapos klinikai gyakorlatban, közülük kevesen érik el a teljes remisszió stádiumát. A klinikusok talán túl kevés figyelmet fordítanak a reziduális depressziós tünetek jelenlétére. Éppen ezért, ha a teljes remisszió a végső cél, fontos ismernünk a rendelkezésre álló leghatékonyabb terápiás stratégiákat.

Az egyszeres hatásmechanizmussal rendelkező antidepresszívumok mellett csak a betegek 35%-a kerül remisszióba. A tudományos szakirodalomban egyre több beszámoló utal arra, hogy a többszörös hatásmechanizmusú antidepresszívumok hatékonyabbak ezeknél a betegeknél, mint az egyszeres hatásmechanizmussal rendelkező szerek. Úgy tűnik, hogy a szerotoninerg hatás az alvás, az étvágy, a szexuális aktivitás, a szorongás, az impulzivitás és a hangulat szabályozásában vesz részt, míg a noradrenerg hatás az ébrenlétben, az energetikai állapotban, a kognícióban és a hangulatban egyaránt szerepet játszik.

A kettős hatású antidepresszívumok egyszerre befolyásolják e két rendszert, és a depresszió minden tünetére kiterjedő hatásuk révén széles terápiás potenciállal rendelkeznek.

Nagyszámú tanulmány összehasonlította az egyszeres és kettős hatású antidepresszívumokat, és kimutatták a kettős hatású triciklikus antidepresszívumok fokozott hatékonyságát az egyszeres hatással rendelkező szerekkel, a szelektív szerotonin reuptake-inhibitorokkal szemben (SSRI-ok). Viszont a noradreneg antidepresszívumok terápiás hatása nem volt magasabb a szerotoninerg antidepresszívumokénál.

Összességében, ezek az adatok 20-39%-os remissziót mutatnak az SSRI-ok esetében és 46-53%-os remissziót a triciklikusok esetében. Ráadásul, a kettős hatású antidepresszívumokkal történő kezelések több lehetőséggel rendelkeznek abban, hogy magasabb remissziós rátát érjenek el kevesebb reziduális tünettel, mint az SSRI-okkal történő kezelés. Egyes tanulmányok egyaránt utalnak arra, hogy a kettős hatású hangulatjavítók - a venlafaxin - összehasonlítva az SSRI-okkal, gyorsabb antidepresszív hatással bírnak (hasonló a mirtazapin esetében is). Beszámoltak 45%-os remisszióról venlafaxinnal kezelt betegeknél, szemben a 35%-os remisszióval SSRI-val történő kezelés esetén, és ugyanakkor 25%-os remisszióval placeboval kezelt betegeknél.

Jelenleg a duloxetin a legmegfelelőbb kiegyensúlyozott szerotonin-noradrenalin visszavételt gátló szer, és újabb adatok támasztják alá hatékonyságát a major depresszió akut és hosszú távú kezelésében. Beszámoltak a duloxetinnel történt kezelés során 43%-os remisszióról, melyhez képest SSRI esetében a remisszió 38%-os, placebo esetében pedig 28%-os volt.

Jelenleg minden esetben javasolt egy 6 hónapos antidepresszívum kezelés az akut fázis kezelését követően. A kiújulás magas rizikójával rendelkező betegeknél (pl. három vagy több depressziós epizód, két epizód gyors visszaeséssel, az első epizód késői megjelenése, pszichiátriai komorbiditás), a fenntartó kezelés évekig eltarthat, akár életre szólóan. A reziduális tüneteket (gyakran a depresszióhoz kötődő szomatikus tüneteket) a kiújulás rizikófaktorainak kell tekinteni. A fenntartó fázisban ugyanazt a
hangulatjavítót kellene használni, ugyanabban az adagban, mint amelyet az akut fázisban is alkalmaztunk.

Következtetések
A jelenleg rendelkezésre álló tudományos szakirodalom alapján úgy tűnik, hogy a kettős hatású antidepresszívumok magasabb remissziós rátával, a hatás gyorsabb kialakulásával és különleges hatékonysággal rendelkeznek szomatikus fájdalom tüneteket mutató depressziós betegeknél. A major depresszió kezelésében e kettős hatású antidepresszívumok egyre jelentősebb helyet foglalnak el.

(Forrás: E. L. CONSTANT, M.D.,PHD1: A Duloxetin jelentősége a klinikai gyakorlatban)