A kórházi újrafelvételek: indokolt, indokolatlan?

A döntéshozók egyre nagyobb figyelmet fordítanak a kórházból hazabocsátott betegek újrafelvételének alakulására, mivel az indokolatlan újrafelvételek számának csökkentésével költségcsökkentés és minőségjavulás is elérhető – olvasható az eski.hu portálon.

A kórházi újrafelvételek a DRG finanszírozás elterjedésével kerültek reflektorfénybe. Mivel a kórházak finanszírozása kórházi esetek szerint történik, a DRG rendszer ösztönzést teremthet az esetszám újrafelvételekkel való növelésére, indokolatlan újrafelvételekre.
Az újrafelvételi stratégiák vagy az egyes betegek újrafelvételének mérésére és menedzselésére, vagy az újrafelvételi rátákra összpontosulnak. Az újrafelvételi ráták számítása történhet országos, regionális, kórházi vagy a kórházi osztály szinten. Az egyénekre összpontosuló újrafelvételi stratégia előnye, hogy ráirányítja a figyelmet arra, hogy hogyan lehet elkerülni egy egyén vagy egy meghatározott betegcsoport esetén egy specifikus újrafelvételt. Az újrafelvételi rátákból való kiindulás viszont azzal az előnnyel jár, hogy lehetővé teszi a ráták összehasonlítását.

Az újrafelvételek méréséhez konkrétan meg kell határozni, hogy mi tekinthető releváns újrafelvételnek: általában egy második kórházi felvétel, melyre bizonyos idővel a primér vagy index felvétel után kerül sor. A releváns kiinduló és második felvételt a beteg diagnózisa, életkora-neme, a betegséget ellátó szakterület, illetve a felvétel típusa (sürgősségi vagy elektív felvétel) jellemzi. Ezek azonosak lehetnek mindkét felvételnél, de némelyek el is térhetnek egymástól. Az újrafelvételi ráták kalkulálásánál, a kiindulásnak tekinthető index felvétel határozza meg a nevezőt alkotó populációt, ugyanakkor a releváns időszakon belül történő második felvételek jelentik a számlálót. Konkrét időszakot kell megadni ahhoz, hogy eldönthető legyen, hogy a második felvétel releváns újrafelvételnek számít-e vagy egy másik elsődleges felvételnek. Az idő számításának kezdeti időpontjaként a kiinduló (index) felvétel utáni hazabocsátást vagy a kezdeti felvétel első napját lehet tekinteni.

Az ismertetett kutatás Dánia, Anglia, Németország és az USA újrafelvételekkel kapcsolatos gyakorlatát és stratégiáit vizsgálja.
Angliában 2001 óta folyik a kórházi újrafelvételi ráták mérése és közzététele, Dániában 2002 óta mérik, de csak 2006 óta teszik közzé ezeket a rátákat, az USA-ban 2010 óta közlik a prospektív finanszírozás alatt álló kórházak ilyen jellegű adatait, és Németországban a DRG-rendszer 2004-ben történt országos bevezetése óta áll fenn az anyagi ösztönzőket alkalmazó jelenlegi stratégia. Németország kivételével a ráták a finanszírozókon és szolgáltatókon kívül a lakosság számára is megismerhetők.

Az újrafelvételek mérésének konkrét célja országonként némileg eltérő: Dániában a rehospitalizációs rátákban mutatkozó különbségek tudatosítása, Angliában, Németországban és az USA-ban a statisztikák ismeretében az elkerülhető újrafelvételek számának csökkentése. A rehospitalizációt Németországban a DRG-rendszer nem tervezett következményének tekintik, az USA-ban az ezzel kapcsolatos ismeretközlést a költségcsökkentés és a minőségnövelés egyik módjaként alkalmazzák.

A kórházi újrafelvételek mérése

Dánia, Anglia és az USA az újrafelvételi rátákat kórházi szinten méri, de Dánia és Anglia regionális szintű méréseket is folytat. E mellett mindhárom ország betegség-specifikus rátákat és az összes okra visszavezethető rátákat is számít. Ezzel szemben Németország kórházi újrafelvételekkel kapcsolatos stratégiája az egyénekre helyezi a hangsúlyt. A beteget már előzetesen is ellátó kórházba történő újrafelvételkor a kórháznak egy file-ba kell tömörítenie a beteg adatait, és ez képezi a finanszírozás alapját (csak egyszeri finanszírozást kapnak az esetért).

Dánia és Anglia stratégiája a kórházi újrafelvételeket szinte minden betegség esetén relevánsnak tekinti, Németországban viszont csak az azonos okból vagy a betegség szövődményei következtében szükségessé váló rehospitalizáció nevezhető relevánsnak. Az USA-ban csak az akut szívizom-infarktus, a szívelégtelenség és a tüdőgyulladás tartozik a jelenlegi újrafelvételi stratégia hatáskörébe, bár 2015-re további három betegség (COPD, teljes csípőprotézis és teljes térdprotézis) stratégia alá vonását is tervezik.
Dániában, Angliában és az USA-ban a releváns újrafelvétel fogalma kizárja a tervezett újrafelvételeket, mivel ezeket nem az ellátás hiányosságai indokolják. A német gyakorlat a tervezett újrafelvételekre is kiterjed.
A

z az időszak, amely alatt a beteg másodszori felvételét még újrafelvételnek tekintik, viszonylag hasonló a különböző országokban. Dániában és az USÁ-ban 30 nap, Angliában 28 nap a közzététel számára és 30 nap a finanszírozás szempontjából, és ezt az időt mindhárom országban a beteg hazabocsátásától számítják. Németország az egyedüli ország, ahol a számítás a kezdeti betegfelvételtől történik, és ahol speciális időszakokat alkalmaznak annak elbírálására, hogy a második betegfelvétel újrafelvételnek tekinthető-e. Újrafelvételnek a kórházi ápolási idő maximuma előtti felvétel számít. Csak akkor alkalmazzák az általános 30 napos küszöbértéket, ha a beteg kezdetben belgyógyászati kezelésben részesült, és a továbbiakban ugyanazon okból a sebészetre vették fel.

A kórházi újrafelvételek menedzsmentje

A kórházi újrafelvétel csökkentésére mind a négy országban anyagi eszközöket is alkalmaznak, de ezek jellege igen eltérő. Németországban a beteg első kórházi felvételével, illetve újrafelvételével kapcsolatos adatok egy esethez tartozónak minősülnek, és a kórház ennek értelmében csak egy kórházi felvételre kap finanszírozást. Ugyanakkor a beteg második kórházi tartózkodása alatt megállapított minden másodlagos diagnózis vagy elvégzett sebészeti eljárás alapján lehetőség van a beteg másik DRG-be történő átsorolására, melynek a finanszírozása magasabb költségekkel is járhat, mint az az összeg, amit a kórház kizárólag a beteg első felvételéért kapott volna.

Angliában a 2011-ben bevezetett eredeti stratégia hasonló volt a német stratégiához, mivel az elektív kórházi felvételek után harminc napon belül bekövetkező újbóli felvételre az NHS nem teljesített visszafizetést, de 2012 áprilisától ez a stratégia a kórház speciális újrafelvételi rátáján alapul, és csak azokra az újrafelvételekre alkalmazható, amelyek meghaladnak egy helyileg felállított benchmarkot. Azokat a megtakarításokat, melyek az újrafelvételek finanszírozásának visszatartásából származnak, a finanszírozóknak a kórházból hazabocsátott betegek számára nyújtandó szolgáltatásokra kell fordítani a további újrafelvételek megelőzése érdekében.
Az USA-ban, azokat a Medicare-hez tartozó prospektív finanszírozásban részesülő (IPPS Inpatient Prospective Payment System) kórházakat, melyek újrafelvételi rátái szívizom-infarktus, szívelégtelenség és tüdőgyulladás esetén meghaladták az előrejelzéseket, a DRG alapú ráta két százalékáig terjedő csökkentésével szankcionálták 2014-ben. A csökkentés a kórház összes DRG finanszírozását érinti.

Dániában nincs országos stratégia a kórházi újrafelvételek számának anyagi eszközök révén történő explicit módon való csökkentésére, viszont regionális szabályozás van érvényben arra, hogy csökkentést alkalmazzanak egy kórház finanszírozásában, ha a kórház teljesítménye (az összes DRG értéke) az intézmény által egy év alatt kezelt összes beteg számával elosztva több mint 1,5 százalékkal nőtt. Ez indirekt módon az újrafelvételek elkerülésére hat.

Benchmark felállítása és kockázatkiigazítás

Az USA-ban és Angliában, ahol anyagi eszközökkel próbálják csökkenteni az indokolatlan újrafelvételek számát, benchmark-ot alkalmaznak annak eldöntésére, hogy a kórházi felvételek között, milyen arányban fordulnak elő potenciálisan elkerülhető felvételek. Az USA-ban ez a benchmark az IPPS kórházak kockázattal korrigált újrafelvételi rátája. A korrekciót az előző három pénzügyi év adatai alapján, a betegek életkora, neme és 30-40 klinikai rizikófaktor figyelembevételével végzik. Angliában a finanszírozást meghatározó benchmarkot az év első három hónapjában állítják fel, melyhez egy meghatározott egy hetes periódus alatt minden kórház összes újrafelvételét helyi klinikai felülvizsgálatnak vetik alá (az újrafelvételek elkerülhetőségének vizsgálatára). Az így meghatározott elkerülhetetlen újrafelvételek rátája szolgál a későbbiekben az újrafelvételek elfogadható küszöbértékének, amely fölött az újrafelvételt nem finanszírozzák. A publikációs célú újrafelvételi rátáknál Anglia is alkalmaz kockázat szerinti kiigazítást. Dániában is kockázattal korrigálják a website-okon és a kórházi teljesítményről szóló jelentésekben közzétett újrafelvételi rátákat.

Az újrafelvételekkel kapcsolatos politikák problémái

Az a stratégia, mely az egyes betegekre irányul - mint ahogy ez Németország gyakorlatában követhető - bár azzal az előnnyel jár, hogy a kórházak figyelmét az egyénekre összpontosítja, egyben akaratlanul szankcionálhatja is a helyi közösségeket ellátó kórházakat, mivel ezeken a területeken bizonyos, a kórházak által nem kontrollálható körülmények az átlagos újrafelvételi ráták meghaladásához vezethetnek. Ennek elkerülése érdekében, a finanszírozási rátáknak ideálisan a helyi költségadatokból kellene kiindulniuk, az újrafelvételek átlagköltségét és valószínűségét figyelembe vevő korrekcióval.

Dániában, Angliában és az USÁ-ban a kórházi újrafelvételi politikák a hazabocsátástól számított 28-30 napon belül bekövetkező újrafelvételekre irányulnak. Az erre való összpontosítás racionalitását kevés evidencia támasztja alá, előnyösebb lenne egy olyan stratégia választása, mely a betegek állapotától függő időküszöbön alapulna.
A benchmark értékek alkalmazásánál a kockázatkiigazítás esetében a használt kockázati tényezők megfelelő kiválasztása jelent nehézséget.

A kórházba újra felvett esetek helyi áttekintése hasznos lehet az újrafelvétel körülményeinek beazonosítására, problémát jelent viszont a kellő transzparencia hiánya.

Az újrafelvételi ráták közzététele elméletben csökkenti a tájékoztatásban felmerülő egyenlőtlenségeket, segítséget nyújt a fogyasztók számára a szolgáltató választásához, és előmozdítja a szolgáltatók közötti versenyt. A szisztematikus irodalmi áttekintések szerint viszont kevés bizonyíték támasztja alá azt, hogy a betegek vagy a finanszírozók túl nagy figyelmet fordítanának a közzétett minőségi mutatókra. Némi evidenciát találtak viszont arra, hogy a kórházak reagálnak a közzétett minőségi indikátorokban közvetített jelzésekre. A szerzők szerint jelenleg nincs kellő evidencia megfelelő ajánlások megfogalmazásához az újrafelvételi politikák optimális kialakításához.