„Jól működő közösségi egészségügy nélkül nem lehet biztonságos és eredményes magánegészségügyet fejleszteni” – dr. Szepesi András jegyzete.
Ahogyan a címből is kitűnik, a magánegészségügyről készülök jegyzetet írni. Lényegében azóta foglalkozom vele, amióta a rendszerváltás hajnalán a sorsom a magyar társadalombiztosítás újratervezésének intézményeibe küldött dolgozni. Éppen ezért, az invokációm legelső üzenete: nem ellensége, hanem elméletileg is megalapozott barátja vagyok a magán betegellátásnak, a magánegészségügynek is!
Hogy is van ez?
„Hogy is van ez?” – csattanhat föl mostani olvasóm, aki az állami – társadalombiztosítási – végülis: közösségi egészségügyet szembeállítja a magánegészségüggyel. Különösen akkor, ha olvasóm magánegészségügyi szolgáltató, aki a pillanatnyi helyzetek szorításában nem érti, hogy egy kormány a helyenként gyengélkedő közösségi egészségügy helyett miért nem a jól szervezett, felszerelt, kulturált magánszolgáltatókat támogatja. „Noch dazu”, minden magyar állampolgár fizet egészségügyi hozzájárulást, és ha aktuálisan a kormány részben adókból finanszírozza is az egészségügyet, többnyire azokat is az állampolgárok adják össze, nem?!
Én ezekre a mondatokra nem sóhajthatok fel: „oh sancta simplicitas”, mert az büntetendő nagyképűség lenne. Pláne nem emlegethetek „körkörös tudatlanságot”, hiszen látszólag a profi és közösségi médiumok is rengeteget pörögnek e kérdések körül. Ja, hogy nem alakul ki egységes koncepció, mindenkit megnyugtató törvényi szabályozás, az számos okra vezethető vissza, és ezek tisztázása nélkül nem is várható tartós eredmény.
Az ősidőktől létezik
A gyógyítás, az orvoslás az emberiség történelme során mindig is jellegzetesen magántevékenység volt. A kivételek csak erősítették a szabályt: az ókori Római birodalom és egyéb birodalmak katonaorvosai, a királyi, fejedelmi udvarokat ellátó orvosok, és később a keresztény kolostorok orvosai, ápolói, akik elsősorban a szegényekről gondoskodtak, az adott lakosság csak egy kis részét látták el. A többi a magánorvoslás terrénuma volt. Fontos és kikerülhetetlen jellegzetesség: az orvoslás szinte mindig érintkezett a szociális gondoskodással, ápolással, és ez ma is így van. Vagy még inkább, hiszen a lakosság idősödése egyre több ápolási erőfeszítést követel.
Ha az orvostörténelem utóbbi 150-170 évét vizsgáljuk, ami már a „bizonyítékokra alapozott orvoslás” világa, nem lebecsülve ezzel a korábbi évszázadok természeti megfigyelésekre alapozott, „empíria vezérelt” világát, látjuk, hogy ez idő óta az „általános orvosból” egyre gyakrabban „specialista” lesz. A képzési és gyakorlati idő meghosszabbodik, és ez az erőfeszítés csak akkor éri meg, ha utána anyagi és társadalmi célok is teljesülnek, és az orvos a megbecsültség mellett anyagi jóléthez is jut.
Újraszervezés
A XIX. század második felétől elkezdődik a gyógyító egészségügy máig tartó újraszervezése. Először a városi közösségeknek írják elő orvos alkalmazását járványügyi feladatokra, de ők egy jó ideig a szegények ellátását is végzik. Majd kórházak létesülnek, eleinte közösségi forrásokból, ugyanerre. A kórházak fokozatosan szakmai osztályokba szerveződnek, így lehetőség nyílik nagyobb számban szakorvosok, „specialisták” képzésére.
Mindezeket a folyamatokat magasabb szintre emelte a XIX. század végétől, az egyre növekvő „vásárlóerőt” teremtő közösségi források gyűjtése, a társadalombiztosítási rendszerek akkor legfontosabb pillére a törvényes (kötelező) betegbiztosítás, akkori nevén betegpénztárak rendszere. Hatalmas szinergia alakult ki, akár már egy évtized alatt is, a megjelenő és egyre erősödő vásárlóerő és az egészségügy fejlődése, kapacitásai között.
A társadalombiztosító intézmények (ezek sokféleségét itt nem részletezem) a közösségi kórházakon túl minden olyan magánorvos szolgáltatásait finanszírozták, akik szerződésben vállalták a betegpénztár betegeinek válogatás nélkül történő ellátását. Már a korai időkben kialakult egy olyan, eleinte kis létszámú orvosi kör, akik kizárólag a jómódúak ellátását vállalták, térítés ellenében, és nem léptek szerződésre a betegpénztárakkal. Később ők kisebb – nagyobb kórházakat, szanatóriumokat is létesítettek, kizárólag fizetős betegek számára. Ezt akár már kétszintű betegellátásnak is nevezhetjük, ízlés szerint aggódhatunk a társadalom kettészakadásáért, megjegyezve, hogy ez sajnos a magántulajdonra alapuló kapitalista társadalom egyik jellemzője.
Magán az államiban
Ahogyan az orvostudomány és technológia fejlődött, a szakmák differenciálódtak, a legjobb módúak is rászorultak időnként a nagyobb közkórházak olyan szolgáltatásaira, amelyeket a magánorvosok nem tudtak nyújtani. Kialakult a közösségi kórházak magánrendeléseinek és magánosztályainak rendszere, amelyekben szinte kizárólag az adott szakterület vezető főorvosa vagy professzora gyógyított. Természetesen részesülve a magán betegellátás díjából, és így kialakult egy rendkívül jól fizetett kórházi orvosi elit.
Hogy ez a jövedelmi különbség mekkora lehet, álljon itt egy saját tapasztalatom: az 1980-as évek elején, fiatal másodorvosként, havi 24 ezes schillinget kerestem Bécsben, amihez néha komoly ügyeleti jövedelem is társult. A bértábla legfelső kategóriájában az idős professzor 46 ezer schilling közalkalmazotti bért kapott. Orvos kollégáimmal beszélgetve kiderült, hogy a kórház magánrendelésének és magánosztálya betegeinek ellátásáért (valamint a balesetbiztosítónak végzett szakértői vizsgálatokért) havi 700-720 ezer schilling után adózott. Ez közel harmincszoros különbség.
Volt miről elgondolkodnom, amikor hazajöttem a „megvalósult szocializmus” viszonyai közé. Annál is inkább, mert vannak arról fellelhető dokumentumok, hogy 1950-ben, amikor Magyarországon államosították a társadalombiztosító intézeteket és betiltották az orvosi magángyakorlatot, akkor intézkedtek az egészségügyi dolgozók fizetéséről is. Az orvosokat a szakmunkások, az ápolókat a segédmunkások béréhez szintezték. Ez szinte azonnal megteremtette azt a társadalmi és bérfeszültséget, amelyik a hálapénz rendszer kialakulásához és megerősödéséhez vezetett. És a mindenkori hatalom volt olyan cinikus, hogy mivel nem tudta vagy nem akarta az egészségügyiek bérét sem a képzettségüknek, sem a felelősségüknek, sem a munkaterhelésüknek megfelelő szintre emelni, ezt elnézte és nem szankcionálta.
Kamara
Ahogyan az 1960-as évek közepétől egyre szabadabban lehetett utazni a nagyvilágban, az orvosok és egészségügyi dolgozók egyre inkább sóvárogni kezdtek a fejlett országokban elérhető színvonal után.
Ez a biztonságos egészségügyi rendszer összekapcsolódott az orvosok önkéntes társadalmi szervezeteivel, a nem orvosok esetében pedig a szakszervezetekkel. Igy került a figyelem középpontjába a későbbi híres sebész, Theodor Billroth által kezdeményezett orvosi kamara, nálunk ennél sajnos sokkal kevésbé a Hartmann doktor által kezdeményezett „kasszaorvosi szövetség”.
Német nyelvterületen mindkettő nagymértékben járult hozzá az orvosok érdekeinek képviseletéhez, és a presztízskérdéseken túlmenően a méltó fizetések és jövedelmek eléréséhez. Ez minden orvos (és környezete, segítői) anyagi megbecsülésére vonatkozott, és rendkívül sikeres volt. Nem véletlenül lett a magyar orvosok számára jelkép a Magyar Orvosi Kamara megalakítása és folyt még évtizedekig a harc a megfelelő bérezésekért.
Cél: a szociális piacgazdaság
Közben végbement egy társadalmi-gazdasági rendszerváltozás, amelynek politikusai a zászlókra tűzték a „szociális piacgazdaság” vonzó jelszavát. Egyszerre piacgazdaság és szociális jólét. Érthető öröm, sőt eufória járta át a magyar társadalmat, és a sok szempontból háttérbe szorított egészségügyi dolgozókat.
Egy darabig úgy tűnt, hogy hamar utolérhetjük Ausztriát. Egészségüggyel foglalkozó szakpolitikusok kedvelt jelszava lett a „szektorsemleges” egészségügyi finanszírozás. Egyes szereplők odáig mentek, hogy társadalombiztosítás helyett „valódi biztosításról” beszéltek, „többiztosítósrendszerről” (csúfolódásból írom egybe – mert még a fülembe csengenek a félelmetes műveletlenségről árulkodó mondatok), korlátozás nélküli piacra lépésről, és minden közösségi és magánegészségügyi szolgáltatás TB-finanszírozásáról.
Szerencsére még nem vágtak bele, amikor jött a hír, hogy egy ehhez hasonló liberalizáció Csehországban kevesebb, mint 5 hónap alatt üresre söpörte az ottani egészségbiztosító kasszáját. Itt csak annyit, az egyéni kockázatra épülő magánbiztosítás és a társadalombiztosítás között a távolság akkora, mint Makó és Mekka között. Ha érdeklődést észlelek, akkor a későbbiekben részletesen kifejtem.
Válság és kezelés
Magyarországon a rendszerváltás kezdetétől a szociális piacgazdaság helyett a korai vadkapitalizmus vette át az uralkodó trendet, 1995-ig megszüntetve 1,5 (!) millió munkahelyet. Nem csoda, hogy mind az állami, mind a társadalombiztosítási bevételek drámai módon csökkentek. Ugyan hitelből lehetett finanszírozni az országot, de azok az államadósságot növelik, akadályozva a fejlődést, rontva az életszínvonalat.
Válságkezelés, Bokros csomag, az állami vállalatok forszírozott értékesítése, főleg tőkeerős külföldi vállalatoknak. Ezekről néha kiderült, hogy piacot vettek és a termelést a gazdaságosság hiányára hivatkozva leállították, majd a lakosság ellátását külföldről szervezték meg, biztosan nem olcsóbban. Bányászat, kohászat, gépipar, cukorrépa termelés és feldolgozás és még további ágazatok szűntek meg elég gyorsan, és ezzel a magyar társadalombiztosítás ágazatainak éppen csak megkezdődött fejlődését is megakadályozták.
Ekkor szakadt meg a magyar társadalombiztosítási rendszer tudatos, rendszerszerű fejlesztése, és ennek esett áldozatul a komoly és hatásos céljait már nem találó önkéntes biztosítások fejlesztése. Koraszülött jóléti állam, mondták a komolyabb elemzők, sajnálkozva.
Miért lehetetlen az együttműködés?
Pedig, szakértői körökben a társadalombiztosítás vásárlásait kiegészítő önkéntes biztosítások kérdése 1992 óta napirenden van. Ráadásul ennek két formája is ismert, „for profit” üzleti biztosítás és nonprofit kiegészítő betegpénztár. Ez utóbbi kiszélesíti az alkalmazotti és biztos munkahellyel rendelkező munkás rétegek felé a társadalombiztosítás kiegészítését, a (magán) szolgáltatók számára jelentősen bővítve azt a piacot, amelyik előtakarékosságra épül, és nem a baj, betegség diagnosztizálásához és kezeléséhez kell sürgősen előteremteni a forrást.
A kiegészítő biztosítások három évtizedes elmaradása szinte lehetetlenné teszi a magánszolgáltatók együttműködését a társadalombiztosítással, mivel a három elméleti lehetőség: a társadalombiztosítás térítése, a kiegészítő biztosító illeszkedő forrása, és adott esetben még a saját zsebből történő, elviselhető mértékű hozzájárulás, mint komoly és tervezhető vásárlóerő, mind a magán-, mind a közösségi intézmények számára alapjaiban hiányzik.
Fordulóponton
Érdekes és fontos ponthoz érkeztünk. A magánegészségügyi szolgáltatók konferenciáján számos okos gondolat elhangzott, és láthatóvá vált az a hatalmas tőkebefektetés, szervezési erőfeszítés, ami ezt a rendszert kíséri. Láthatóvá válik egy komoly, befolyással rendelkező érdekcsoport, amelyiknek létkérdés a hazai, korszerű és gazdaságilag kellően megalapozott, egészségügyi rendszer kialakulása. Egyrészt azért, hogy a betegei részesülhessenek az őket megillető támogatásban, legyen tervezhető kiegészítő forrás, minél inkább előtakarékossági formában.
Másrészt azért, hogy működjön a környezetükben egy komoly közösségi rendszer, amelyik ellátja a társadalom egészét, mindazon betegségek, balesetek esetén, amelyeknek belátható időn belül nem lehet tömegesen magánellátást szervezni. Életkortól és anyagi helyzettől függetlenül ellát minden magyar állampolgárt, mert fejlett, kulturált országokban ez alapvető követelmény. És végül ellátja a magánszolgáltatók betegeinek olyan betegségeit, de akár az ellátás során kialakuló szövődményeit is, amelyekre nem lehetnek felkészülve.
Kíváncsian figyelem – közben csendben szurkolok –, hogy a magánegészségügy képviselőinek sikerül-e a társadalmi és politikai érdeklődés középpontjába állítani az egészségügyi forrásteremtés és finanszírozás megoldatlan kérdéseit, hogy mind a közösségi, mind a magánegészségügyi ellátások kiegyensúlyozott pályára kerülhessenek.
Kedves Olvasóim!
Fentebb az elmúlt négy év leghosszabb, és valószínűleg legunalmasabb jegyzete olvasható. Pedig csak egy töredékét tudtam leírni annak, ami a témához tartozik. Talán azt sikerült érzékeltetnem, hogy jól működő közösségi egészségügy nélkül nem lehet biztonságos és eredményes magánegészségügyet fejleszteni. Magánegészségügy nélkül nem lehet a piacgazdaság nyertes szereplőinek populációját megelégedésükre ellátni. Ha ezt elég sokan értik meg, akkor érdekharc helyett közös és értelmes tervezés és érdekérvényesítés ideje jöhet el.
Hogy egy mai korunkra érvényes metaforával zárjam a jegyzetet: ezen a bonyolult területen a háborúskodás helyett a béke ereje hozhat felvirágzást.
(Nyitókép: A Markusovszky Kórház VIP-szobája, 2009. februári átadásakor. Fotó: KÓRHÁZ szaklap)
A szerző korábbi írásai itt érhetők el
Kövessen minket a Weborvos Facebook csatornáján is!