Dank Magdolna: Ahogy egy beavatkozásnak, úgy ennek a grémiumnak is kell legyen elszámolható értéke.
Becslések szerint évente 150 ezer esetet kellene megkonzultálni az onkoteam rendszerben, amit a szakorvosok, mondhatni, szívességből csinálnak, hiszen semmilyen finanszírozás nem jár a felelősségteljes, nagy szakmai tudást igénylő feladathoz. Emiatt rendszerszintű korrekciót, megfelelő finanszírozást és minőségbiztosítást tart szükségesnek dr. Dank Magdolna. A Semmelweis Egyetem Onkológiai Központjának igazgatójával készült interjú az Orvosok Lapja májusi számában jelent meg.
– A daganatos betegek ellátásához nagyon összehangolt csapatmunkára van szükség. Már a diagnózis felállítása is a közös gondolkodást igényli, hiszen nagy az igény arra, hogy gyors és pontos legyen a betegség megállapítása. A helyes kezelés csak pontos, célorientált képalkotó és a patológiai diagnosztikára alapulhat. Csak így lehet korrekt módon meghatározni, miként kövessék egymást az onkológiai kezelések, a gyógyszeres-, sugár-, valamint sebészi terápia, amelyek szorosan kapcsolódnak egymáshoz, s attól függnek, hogy a beteg korai vagy áttétes stádiumban van-e. Minderről csak egy onkoteam tud megfelelő döntést hozni. Például egy májáttét esetében az intervenciós radiológus is és a sebész is fel tud ajánlani beavatkozást, az orvosnak kell elmondania a betegnek, mit jelent például egy rádiófrekvenciás ablációval történő májáttét ellátás, mit jelent ugyanennek a sebészi úton történő eltávolítása. Csak pontos információkból lehet döntést hozni, s a beteg alapvető érdeke, hogy korrekt információk birtokában dönthessen, melyik beavatkozást tudja elfogadni/vállalni annak minden következményével az életvitelében. A tumor boardok már régóta felálltak külföldön, a sokszakmás együttműködést erősítik, s az orvosok számára hatalmas képzési jelentőségük is van. A referáló orvos szerepe természetesen felértékelődik. Nagy kérdés a páciens részvétele, hiszen fontos, hogy kinek a sorsáról döntenek, ugyanakkor a bizottság vitája nem csak a konkrét esetről szól, az elvi vitákat pedig nagyon könnyű félreérteni, csak saját magunkra vonatkoztatni. Ezzel együtt a beteggel és a beteg nélkül történő onkoteamekre egyaránt szükség van, nem lehet egy kaptafára húzni az eseteket. Kiemelten fontosnak tartom azt is, hogy az egyes szakmákon belül meglegyen a belső minőségellenőrzés, azaz a kiadott leletek megbízhatóak és pontosak legyenek.
– Ideális esetben milyen a teljes szakmai köre egy onkoteamnek?
– Az összetételt megszabja, hogy milyen szervre lokalizálódik a betegség, tehát szükséges a szervspecialisták jelenléte. Ha a beteg jelen van a diagnózis közlésekor, akkor fontos, hogy a pszichés támogatásra is lehetőség legyen, vagyis jelen legyen egy onkopszichológus. Ugyanakkor például egy terápiaváltás nem feltétlenül igényli az összes szakterület jelenlétét. Megjegyzem, hogy a hatályos jogszabály nem írja jól körül, hogy milyen esetben hány fős onkoteamnek kell összeülnie. Ezzel együtt úgy gondolom, hogy ma az informatika világában nem kell feltétlenül fizikailag ott lennie az ülésen az összes szakorvosnak, hiszen a képalkotó eredményét megnézhetik teleradiológiával, a team munkájába pedig be tudnak csatlakozni például skype-on. Ez persze nagyfokú dinamizmust, rugalmasságot igényel a szervezésben, amibe bele fogunk kényszerülni a szakorvosok számának csökkenése miatt. Elképzelhetetlen ugyanis, hogy mindig mindenki oda tudjon utazni egy onkoteam helyére. Ugyanakkor ma az onkológiai betegeket ellátó szolgáltatónak kötelezően, minden esetre és betegre kiterjedően onkoteamet kell működtetniük, ami sokszor nehézségeket okoz.
– Ha nehézséget okoz, akkor bizonyára nem is mindig működik megfelelően. Mi a tapasztalat a szakmában?
– Ez mindig függ a kórház és az onkoteam tagjainak hozzáállásától, valamint a szakemberek leterheltségétől. Amíg nincs semmiféle elszámolási értéke az onkoteamnek, addig idézőjelbe téve, nem látják fontosnak a működését a kórházak, s elhivatottságból végzik az orvosok. És ez nem jó! Mert amíg a patológián úgy érzik, hogy az onkoteam patológusa kvázi szívességből megy az ülésre, de az alatt „megvárja" a munkája, amit még el kell végeznie, az nagyon nem jó. A szakorvosok jelenléte elvárás, de tudjuk, vannak kezdő és vannak gyakorlott, nagyon rutinos szakorvosok. Nehéz azt mondani, hogy onkoteam és onkoteam között nincs különbség – mert ez a különbség nagyon is létezik, hiszen itt is vannak konstruktívan, konzultatív úton működők és sajnos vannak formálisan, automatikusan működők, amelyek nem mennek bele a kezeléssel kapcsolatos minden részletbe. Amíg viszont nincs meg a tevékenység finanszírozási háttere, nagyon nehéz azt mondani, hogy egy sebész essen ki három-négy órát a munkájából, mert most onkoteam van. Gondot okoz az is, hogy az ellátóra nézve csak a saját onkoteam döntése kötelező. Magyarán, ha beküldenek máshonnan az egyetemi sebészetre egy daganatos beteget, az egyetemi onkoteamnek újra át kell néznie az esetet, mert az egyetem csak a saját onkoteamjének a véleményét fogadhatja el. Tehát sok mindent át kellene gondolni és racionalizálni.
– Többször említette a finanszírozás problémáját. Mi lenne az ideális?
– Ahogy egy beavatkozásnak van értéke, az onkoteamnek mint legmagasabb szakmai grémiumnak is kell legyen értéke, méghozzá jelentős nagyságrendben. Meg kell nézni, a tumor boardoknál milyen technikával építették be a finanszírozást más országokban.
– Vannak esetek, amikor nem is látja a beteget onkoteam, holott kellene, és utólag készülnek a jegyzőkönyvek…
– Azért ez így merész kijelentés! Egyéni eltérések természetesen mutatkoznak, és tény, hogy vannak nagyon formális onkoteamek, és léteznek olyanok, ahol valóban szakmai vita tud kialakulni. Rutin esetekben, mint például egy korai vastagbéldaganat, ahol ismert, hogy kellő nyirokcsomót távolítottak el, jó a patológiai lelet, megvan a képalkotó diagnosztika, ebben az esetben valójában nem kellene összeülnie a radiológusnak, a patológusnak, a sebésznek, a klinikai onkológusnak, hiszen itt standard és jó leletek vannak, egyértelműen felállítható az utókezelés terve. Ezért hangsúlyoztam, hogy az egyes szakmákon belül a minőségbiztosításnak jelen kell lennie, hogy az ember jogosan azt mondhassa: igen, ez egy jó patológiai lelet. Ekkor könnyen ki lehet mondani az onkológiai véleményt, kezelési tervet alkotni, és ez nem igényli azt, hogy a beteg ott legyen, és ott üljön a sebész is, aki már a műtéti leírásban már összefoglalta, mi is történt a beteggel. Összegezni kell, és sk. aláírásként be kell emelni a hozzá tartozó leleteket. De ha arról van szó, hogy dönteni kell, milyen típusú beavatkozás legyen, sebészi, intervenciós radiológiai, gyógyszeres előkezelés a tumorméret csökkentésének érdekében, avagy kemo-radioterápia, hát az ilyen esetekben már a szakmáknak meg kell beszélniük, ki mit tud ajánlani, s ezzel a másik mit tud kezdeni. Tehát különböző szintű működésekre van szükség. Az egyiknél ott kell lennie szinte minden szakorvosnak, a másiknál nem.
– Miért tartja fontosnak minőségbiztosítás?
– Az intézmények vezetése törekszik a minőségbiztosítás alkalmazására, ám ez sokszor jelentős terheket róna az ellátóra. Az, hogy megfelelő legyen a géppark, vagy hogy a technikai feltételek rendelkezésre álljanak, alapfeltételnek kellene lennie. Az országon belül viszont komoly eltéréseket lehet találni. Megfordult a Budapest/vidék hagyományos felszereltségi viszony, az utóbbi időben a vidéki kórházak fejlesztése jelentős volt, míg ez nem mondható el a közép-magyarországi régióról. A központi régió ugyanakkor sokkal több beteget lát el, mint amennyit a lakcímnyilvántartás szerint kellene. Ez persze nem az én asztalom, csak jelzésképpen beszéltem róla. Ami a szakma szempontjából lényeges, hogy ne az onkoteamnek kelljen elgondolkodnia azon, jó vagy nem jó a patológiai lelet. Az alapvető feltétel, hogy legyen jó! Hányszor kell kérünk „rutinból" másodvéleményt?! Nem azt mondom, nincs időnként szükség rá, hiszen vannak olyan esetek, ahol ez elkerülhetetlen, de már a beküldő intézmény vagy kolléga neve alapján automatikusan, rutinból bekért másodvéleményeknek meg kellene szűnniük, ezen is a minőségbiztosítás segíthetne.
– Készült egy felmérés korábban, s készült vagy még készül egy újabb is az onkoteamek munkájáról. Mire jutott az első felmérés?
– A második felmérés még folyamatban van, s hamarosan lesz eredménye. Az első vizsgálat nem sokkal az első onkoteam rendelet után készült. Abban például arra derült fény, hogy az egy esetre jutó átlagos megbeszélési idő 2-3 perctől 25-30 percig ingadozik az intézményekben, vagy az is világossá vált, hogy egyes intézményekben csak a betegek töredéke kerül onkoteam elé. Emiatt is fontosnak tartom, hogy a rutineseteket egy checklist alapján beszéljék meg, ami lehet beteg nélküli megbeszélés, és ahogy erre korábban kitértünk, nem kell ott lennie az összes szakterület képviselőjének, hiszen ők már adtak az esettel kapcsolatban leletet, míg, a problémás eseteket konzultatív formában, részletesen kell átbeszélni. Nem az onkoteam feladata például elmondani, hogy milyen legyen a daganatos beteg étkezése, ahogy az sem, hogy a javasolt kemoterápia összes mellékhatását részletességgel végigbeszélje a beteggel. Ezért hangozhat el a beteg részéről, de hát neki semmit nem mondtak…
– Kinek a feladata a beteg ez irányú tájékoztatása?
– A dietetikai tanácsadás a dietetikus feladata, a konkrét kezelés vagy a rehabilitáció részleteinek elmondása az aktuális kezelőorvos feladata.
– Ezt is szerveznie kell, kellene valakinek…
– Ez megint egy más kérdés, de minden konkrét betegút felügyelete vagy menedzselése nem lehet az onkoteam feladata. Túl sok terhet rakunk az onkoteamre, miközben részben nincs jól körülírva, máshol viszont túl bürokratikus az előírt feladat. Olyan feladatokat is elvárunk, amivel nem lehetne és nem szabadna az onkoteamet terhelni.
– A diplomás nővérek segíthetnének? Ha még egyáltalán vannak itthon elegendően…
– Hihetetlenül fontos segítőtárs ma a diplomás nővér a betegút szervezésében, menedzselésében, ugyanakkor nem tudunk jól gazdálkodni azzal a szellemi tőkével, amit a diplomás nővérek jelentenek. S persze hozzáteszem, nem lehet mindenkiből intézetvezető főnővér. Sokkal több diplomás nővért szeretnék látni, megtartani Magyarországon, és őket a helyükre emelni szakmailag.
– Nyíltan a felszínre tört az orvosok egy részének ellenállása, ahogy meghirdették a nővérek számára az MSc-képzést az orvosi egyetemek.
– De mit ellenzünk?! Ha mi állítjuk össze a képzés anyagát, és jól állítjuk össze, és partnernek tekintjük a diplomás nővért, ki tudjuk jelölni mindenkinek a kompetenciáit és a határait, akkor ez nagyon jól működhet! Nyilvánvalóan sokkal rugalmasabb gondolkodásra van szükség.
– Mivel könnyíthetnék még az orvosok terheit?
– Az informatikai rendszernek kellene nagyon könnyű, világosan megszerkesztett, felhasználóbarátnak lennie. A hardver oldalon elengedhetetlenek a nagy, jó minőségű monitorok, hogy ne menjen tönkre az orvos szeme, s hogy egyszerre rálásson a patológiai, radiológia leletre, lássa a műtéti leírást. Az egyszerűbb esetek így már egy checklist alapján összeállhatnának.
– Van-e esély a változásokra, kérdezik-e a szakmát?
– Nem vagyok tagja a szakmai kollégiumnak, de mint szakfelügyelő főorvosnak, többször kikérték a véleményemet az utóbbi időben. Nyilvánvalóan nagy rutin van mögöttem, ami miatt bölcsebben látom a dolgokat. Meg kell tanulni érzelemtolulás mentesen, racionálisan megérteni a problémákat, és feltárni a hozzájuk vezető utakat. Nagyon nehéz, ugyanakkor rendkívül megtisztelő és felelősségteljes feladat, hogy a saját helyi viszonyokból- tapasztalatokból kilépve, de ezeket hasznosítva tudjon az ember országos helyzetet nézni. De ahogy a nevetőráncok szaporodnak, úgy talán ez a szemlélet is idővel kialakul. Nem lehet bizonyos dolgokat csak internetről megtanulni, mert ehhez a szakmához a saját tapasztalat, szemléletmód nélkülözhetetlen. Az onkoteam rendszert illetően az elmúlt hónapokban a még nem nyilvános felmérés alapján több, megfontolandó, komoly javaslat született. Persze hogy mi lesz a végeredmény, azt nem tudom megmondani.
Kövessen minket a Weborvos Facebook csatornáján is!