Tüneti kezelés helyett oki terápia kell

Keveseknek adatik meg, hogy ennyiféle nézőpontból lássák az egészségügyi ágazatot, mint dr. Rácz Jenő: dolgozott orvosként, kórházigazgatóként és – az államtitkári pozíciót követően – ült a bársonyszékben is. Jelenleg intézményt vezet, és a kórházügyekért elkötelezett szakmai szervezet regnáló elnöke. Vele beszélgettünk.

– A kórházak forráshiánya a 2009-es évben a kritikus méreteket öltött. A szakmai szervezetek összefogásával sikerült elvégezni a tűzoltómunkát, azonban a Kórházszövetség 2010 márciusi felmérései szerint az elégtelen finanszírozás következtében – a hasonlatnál maradva – bármikor újra megszólalhat a füstjelző.

– Amikor a „zöldzászlós mozgalom" következtében sikerült többletforrásokat bevonni az egészségügybe, valóban tisztában voltunk azzal, hogy ez csak egy tűzoltás, ugyanakkor megkérdőjelezhetetlenül szükség volt rá. Hiszen, ha akkor nem történtek volna meg a forrásbevonások, a teljes intézményrendszer működésképtelenné vált volna. Ez nem kizárólag a kórházakat, az ott kezelt betegeket és a dolgozókat sújtotta volna, hanem a beszállítói oldalt is. Amennyiben képtelenek vagyunk kifizetni a külső beszállítóinkat, akkor ők is „bedőltek" volna, ami olyan jellegű gazdasági csődhelyzetet eredményezett volna, amely mindenképpen elkerülendő volt. Már akkor is jeleztük, hogy a közvetlen túlélést követően szükséges lenne stratégiát kidolgozni, amely megoldja azt az aszinkron helyzetet, amely a szükségletek, az ellátórendszer és a szükséges források között feszül. Változatlanul úgy tartjuk, hogy egyhavi finanszírozás hiányzik a rendszerből, amelyet az előző évihez hasonlóan, muszáj lesz pótolni. Ez azonban még mindig nem oldja meg a hosszú távú problémát anélkül, hogy hozzányúlnánk a szolgáltatási csomaghoz, a finanszírozási technikához, illetve az ellátórendszerben húzódó funkcionális és strukturális problémákhoz.

– A kórházi finanszírozás technikája több alkalommal is megváltozott. Az MKSZ évek óta szorgalmazta a teljesítményvolumen-korlát (TVK) megszüntetését.

– A Kórházszövetség a kezdettől fogva kinyilvánította, hogy a teljesítményvolumen-korlát nem fogadható el az intézmények számára. Amikor a TVK mintegy hat évvel ezelőtt megjelent – akkor még nem a jelenlegi szűkített és rigid formájában – egy átmeneti helyzetet próbált megoldani. Sajnálatos, hogy nem készült a legújabb finanszírozási változásokat követően elemzés, tehát nincs mire alapozni. Ugyanakkor éppen a forráshiány TVK általi levezetése bizonyosan megoldhatatlan helyzet elé állítja az intézményeket. Az pedig, hogy a későbbiekben milyen finanszírozási technika lesz – bázisfinanszírozás vagy módosított volumenkorlátos – az új kormány döntésétől függ. Egy biztos, a jelenlegi TVK-rendszer mind mennyiségében, mind technikájában alkalmatlan arra, hogy hosszú távon működtesse az intézményrendszert.

– Szintén gyújtópontba került a rezidensek ügye. Ki fizeti a révészt? Maga a külföldön állást vállaló fiatal orvos vagy pedig az őt foglalkoztató intézmény, esetleg is-is?

– Ez tipikusan az az eset, amikor minden szereplőnek igaza van, de ez önmagában még nem vezet el a megoldáshoz. Egyértelmű, hogy az állampolgár az általa befizetett adójából és járulékából elvárja, hogy az országnak működőképes egészségügyi ellátórendszere legyen. Az állam joggal reméli, hogy a forrásaiból és a társadalombiztosításból befolyt összegekből finanszírozza a következő szakembergárda képzését; legyen az az egyetemi oktatás vagy a rezidensképzés. Ennek nagyságrendje orvosonként mintegy 30 millió forintot tesz ki.

Természetes igény, hogy a kiképzett szakemberek hosszú távon Magyarországon tevékenykedjenek. Az egészségügyi intézmények azt szeretnék, hogy az anyagi és erkölcsi ráfordításaik, amelyeket a szakemberképzésbe fektetnek, azzal végződjön, hogy az ifjú orvosok náluk dolgozzanak. A rezidens pedig joggal várja el, hogy ha nem csekély pénz és energia ráfordítással megszerzett egy diplomát, akkor ne kerüljön hátrányosabb helyzetbe, mint bármely európai uniós állampolgár, aki számára biztosított a szabad lakóhely és a szabad munkahelyválasztás – ahogyan az alapszabadságjogokról az Európai Unió rendelkezett. Ezt a kérdést valószínűleg nem oldja meg, ha megpróbáljuk röghöz kötni őket.

Ehelyett inkább azt a jól bevált technikát javaslom, amelyet a sportolók esetében alkalmaznak, hogy a nevelő egyesületet – esetünkben a képző intézményt – valaki a ráfordított összeg erejéig kárpótolja. Senkinek eszébe nem jut, hogy egy játékos átigazolási árát – vagyis képzésének költségeit – az illető sportolóval fizettessék ki; minden esetben az őt leigazoló egyesület állja a számlát. Rendelkezésre áll tehát a megoldási mechanizmus: ha valaki kiképzett egy orvost, aki egy másik kórházban kíván dolgozni, akkor az őt szerződtető intézmény – az országhatáron belül vagy akár azon túl – fizesse ki képzésének addig felmerült anyagi terheit.

– Miért csak a doktorok esetében tennénk így?

– Egyáltalán nem kizárólag az orvosokról, mint ahogy nem is csak Magyarország vonatkozásában lenne érdemes ebben gondolkodni, hiszen hasonló problémák érintik Szlovákiát, Lengyelországot, Romániát és Bulgáriát is, tehát azon államokat, ahol jelenleg nem képesek olyan magas fizetéseket adni, mint a tőlünk nyugatabbra lévő országok. Sokkal hátrányosabb helyzetbe kerülnek azon országok, ahol a képzésre hatalmas összegeket fordítanak, mint a fejlett nyugati államok, melyek magasabb béreikkel magukhoz csábítják a kiművelt szürkeállományt. Úgy hiszem, ebben a témában a többi feltörekvő államban is partnerre találhatunk. Hamarosan éppen Magyarországon lesz az Európai Unió soros elnöksége, e problémakör megoldásában bizton számíthatunk tehát a velünk együtt, és az azóta csatlakozott országok együttműködésére.

Kissé cinikusnak érzem az Európai Unió részéről, hogy miközben ő a munkaerőpiacát bizonyos fokig lezárja előttünk, ugyanakkor alkalmazza a kvalifikált munkaerő-csábítás technikáit. Nem elegáns nehezebb helyzetbe hozni a felzárkózásért küzdő országokat. Amikor az egyszerű szakmunkást nem fogadják a fejlett országokban, hanem lezárják előttük a munkaerőpiacot, akkor nem illendő mazsolázni a magasan képzett szakemberek között. Ez egyáltalán nem nevezhető egyensúlyi magatartásnak, tekinthetjük akár erőfölénnyel való visszaélésnek is.

Azért vagyunk az Európai Unióban, hogy az igényeinknek érvényt szerezhessünk. Nem az a megoldás, hogy korlátozzuk a szakemberek kimenetelét, mert ha a ráfordított pénz visszatérül, akkor abból mi is „vásárolhatunk" hasonló szakembert – hogy visszatérjek a sporthasonlathoz. Ha a sport világában ez már jól bevált, miért nem alkalmazhatnánk más területeken is? Nemcsak az orvosainkra gondolok, hiszen rengeteg jól képzett mérnökünk, informatikai szakemberünk van.

– A forráshiány összefogásra készteti az intézményeket. Ilyen például az Ön által kezdeményezett Pannon-modell vagy az Északkelet-Magyarországon létrejött holdingrendszer, vagy akár a magántőke bevonással létrehozott kórházláncok. Milyen lehetőségeket rejtenek magukban ezen megoldások?

– Négy évvel ezelőtt, Somogy megyében, Repa professzor úrékkal dolgoztuk ki a Pannon-modellt, mert láttuk, hogy a jelenlegi strukturális és funkcionális anomáliákat helyi szinten nem lehet megoldani, ennél sokkal nagyobb volumenben, regionálisan vagy interregionálisan kell gondolkodni. A Pannon-modell ötlépcsős, interdiszciplináris regionális modell, azaz a diszciplínákon és a régiókon is átnyúlik. Az öt lépcső a következő: 1. Minden intézmény megvizsgálja, hogy saját területén milyen racionalizációt tud végrehajtani; 2. A környező intézmények profiltisztításokat, együttműködéseket valósítanak meg; 3. Megyei szintű integráció jön létre – legyen az szakmai, gazdasági vagy együttműködési megállapodás; 4. A két szomszédos megye közötti együttműködési lehetőségek feltárása.

Így találtuk meg Somogy megyével közösen a Balatont, mint közös területet, ahol a kihívások és a problémák is hasonlóak: a sürgősségi ellátás az idegenforgalmi szezonban nagyobb terhet jelent az érintett intézmények számára, viszont a rendszer nem finanszírozza az ilyenkor kényszerűen megemelkedő kapacitást. A kapacitásszint a szezonon kívüli időszakban – amikor nincs nagy forgalom – újra visszaesik. Erre építhetők a gyógyturizmus lehetőségei vagy a szélesebben értelemben vett egészségipar törekvései.

Az 5. lépcsőben a magas szintű együttműködés akár egy újfajta finanszírozási modellt is kijelölhet, hiszen a kb. egymilliós nagyságrendű populáció – ha Zala megyét is bevonjuk – már akkora nagyságrend, amely intézményi és finanszírozási szinten képes önfenntartást biztosítani. Természetesen azt is figyelembe kell venni, hogy ha a mi régiónkból valakit máshol gyógyítanak, akkor azt fizetjük, amennyiben pedig a régiónkon kívüli beteg érkezik hozzánk, hozza magával a forrást. A gyógyidegenforgalom bevételei hozzájárulnak a finanszírozáshoz, és szolgáltatásainkkal feltehetően még a külföldi piacra is ki tudnánk lépni. Régiónkban – többek között – azért sem omlott össze egyetlen egészségügyi intézmény sem, mert már jelentős lépéseken vagyunk túl a fent vázolt együttműködés kialakításában.

Úgy gondolom, előrébb vagyunk, mint mások, mert az integrációs folyamatot gazdasági társasággá alakulás kísérte. A modell életképesnek bizonyul, hiszen eddig sikereink voltak, és úgy tűnik, van jövője az intézmények ilyen jellegű, szoros együttműködésének.

– Tavaly újabb kórházi érdekképviselet alakult Stratégia Szövetség a Kórházakért Egyesület néven. Milyen viszonyra számít a két szervezet között?

– Úgy érzem, hogy a már említett zöldzászlós kórházi mozgalom azt is bebizonyította, hogy a szakmai szervezetek egységbe tudnak tömörülni, és együttesen tudják képviselni álláspontjukat. Válsághelyzetben mind a stratégia kidolgozásában, mind az akut problémák megoldásában kizárólag az egységben rejlik az erő. Természetesnek tartom, hogy a különböző intézménycsoportok saját érdekeik markáns megfogalmazása érdekében tömörülnek. A lényeg, hogy ez ne fragmentálódást, hanem helyi érdekek mentén való összefogást jelentsen. Úgy gondolom, hogy a Stratégia Szövetség a Kórházakért Egyesülettel éppúgy együtt lehet és kell működnünk, mint az Egyetemi Klinikák Szövetségével, vagy a járóbeteg-szakellátást képviselő szervezettel.

– Mit hoz a minimumrendelet a kórházak számára?

– A minimumfeltételek egyes területeken túlnyújtózkodnak azon, amit egyébként a szakmai szükségletek előírnak. Magunk is szembesültünk azzal, hogy például a struktúraátalakítási pályázatban a szubintenzív osztályok számára olyan feltételeket ír elő, amely szakmailag nem indokolható, és a pénzügyi lehetőségeken túlterjeszkedik – még az uniós források lehetőségein is. Ezeket a területeket biztosan felül kell vizsgálni. Ugyanakkor kijelenthető, hogy a minimumfeltételekre szükség van. Annak az intézménynek, amely nem képes megfelelni bizonyos szempontból az alapvetően szükséges személyi és tárgyi feltételeknek, nem szabad egészségügyi ellátást nyújtania. Az is nyilvánvaló, ha makroszinten ennyi forrással és ekkora szakembergárdával rendelkezünk, akkor nem fogunk tudni ennyi intézményt működtetni. Úgy vélem, a politika ki fogja kényszeríteni a minimumfeltételek revideálását, amikor az új kormány szembesülni fog azzal, hogy az önkormányzati választások előtt az új minimumfeltételek alapján sorozatosan be kellene zárni osztályokat, részlegeket vagy akár intézményeket. A magam részéről tehát azt várom, hogy a minimumrendelet szakmai tartalmában és az időpontjában változtatások történnek.

– A kórházi struktúra átalakítása megtörtént, a szakellátás és az alapellátás reformja azonban elmaradt.

– Egyértelmű, hogy a kórházi ágyak csökkentése még nem jelent struktúraátalakítást. A struktúraátalakítás azt jelenti, hogy a valódi lakossági szükségleteknek megfelelő, tudatos építkezés történik egy intézményben. Ezen elsősorban nem kórházbezárást vagy ágyak megszüntetését kell érteni, hanem intézményi szintű, elvszerű végrehajtást. Ha megnézzük, hogy mi szerepelt a kormányprogram egészségügyi fejezetében – pontosan tudom, hiszen még mindig az olvasható benne, amit magam jegyeztem –, és ebből mi valósult meg, akkor azt tudom mondani: vajmi kevés. Egy új kormányprogramnak deklarálnia kell a célokat, meghatározni, hogy melyek a szükségletekhez megfelelően alkalmazkodó területek, és ehhez kell majd az intézményeknek kidolgozni a saját fejlesztési stratégiájukat. Külön aktualitást ad mindehhez, hogy uniós pályázatok vannak folyamatban, és az azok által nyújtott fejlesztési forrásokat 2013-ig fel kell használni. Ahhoz, hogy ezek optimálisan hasznosuljanak, szükség van egy követhető irányra, amely ráadásul hosszú távú egészségpolitikát feltételez.

– Jött, majd ment a vizitdíj/napidíj. Mit gondol, szükség lenne rájuk?

– A vizitdíj és a kórházi napidíj már a bevezetés módszerében, illetve annak következményében sem felelt meg. A cél az lett volna, hogy megfékezze az indokolatlan ellátásokat; a járóbeteg-ellátásban csökkent az igénybevétel, míg a fekvőbeteg-ellátásban nem ért el mérhető hatást. Egyrészt tehát ez a kezdeményezés nem érte el a célját, másrészt a népszavazás egyértelmű döntést hozott a megszüntetéséről. A jogszabály értelmében ezt egyelőre nem is lehet visszaállítani, hiába is lenne ilyen jellegű politikai döntés. Intézményi szinten nem élveztük az előnyeit, hiszen az apparátus, amit fel kellett ehhez állítani, elvitte azt a bevételt, amit maga az intézkedés hozott – ráadásul a lakosság részéről kedvezőtlen fogadtatásban részesült.

– A beszélgetés az országgyűlési választások első fordulója idején zajlik. Egyes pártok kampánynyilatkozatai az egészségügy megmentését, míg másik az ágazatból kivett források visszapótlását ígérik. Mennyi lehet ezek realitása?
 
– Amikor arról beszélünk, hogy a jelenlegi struktúrához nem rendelkezünk elegendő forrással, akkor ez abszolút és relatív értelemben is értendő. Az elmúlt időszakban jelentős forráskivonások történtek az egészségügyből, gondolok itt például a konvergenciaprogramra. El kell dönteni, hogy mit vár el a politika és a lakosság az egészségügytől, és erre mennyit hajlandó áldozni. Azzal már mindenki egyetért, hogy ebből a forrásból ezt a rendszert és szolgáltatáscsomagot nem szabad, és nem is lehet fenntartani. Ha sikerül meghatározni, hogy mekkora és milyen struktúrára van szükség, akkor ehhez forrásokat kell rendelni. Ez nem feltétlenül jelenti azt, hogy más tárcák kárára előnyben részesíteni kell az egészségügyet.

Az egészségügy az egészségiparral együtt rentábilis befektetés, amely hasznot hoz, és nem pusztán egy kiadási tétel. Ebben látom az igazi megoldást. Nem az oktatási vagy a szociális területekről vonunk el forrásokat az egészségügy számára, hanem az egészségipar idéz elő szinergista hatást a gazdaságban, és a fellendülés hatására a gazdaság képes lesz pótolni a forrásokat.

– Véleménye szerint elnöksége idején milyen kihívások elé néz a kórházügy?
– Ha az elmúlt években keletkezett anomáliákat nem kezeljük, olyan helyzetbe kerülünk, mint amikor az üszkösödő lábat nem oldjuk meg sebészetileg – ez esetben a beteget magát veszíthetjük el. Nincs időnk a látszatmegoldásokra. Úgy érzem, hogy a legnagyobb kihívást az jelenti, hogy az egészségügy tüneti kezelése helyett most már oki terápiát kell folytatni.

(Az interjú eredetileg a KÓRHÁZ című szaklap mától elérhető legfrissebb számában jelent meg.)