Új kihívásokra új válaszokat kell adni!

Mindennél nagyobb hatású az a fajta tehetetlenség, amivel az ágazatvezetés szemléli a folyamatok spontán alakulását. (Nem becsülöm le, ellenkezőleg, nagyra értékelem azokat a lépéseket, amikkel egy-egy szűkebb kérdéskörben lépni tudtak az elmúlt egy évben.) A közfinanszírozott ellátás krónikus bajának okozója a HBCS forintértékének mostoha sorsa: napnál világosabb, hogy nincs kormányzati törekvés az egyes betegségek gyógyításának korrekt finanszírozására. Marad az intézményfinanszírozás, és az intézményi adósságok periodikus szanálása, ami elismerése annak, hogy ennek az egyszerű útnak a követése politikailag kevesebb kockázatot rejt, mint a rendszer tényleges költségek mentén való újraszervezése. Az is emellett szól, hogy szakdolgozói bérnövekményekkel sem a HBCS értékét korrigálták (mindössze azért, hogy a közfinanszírozásban részt vevő néhány magánszolgáltató becslésem szerint legfeljebb ezer szakdolgozóját kihagyhassák a béremelésből), hanem ehelyett bonyolult, bürokratikus folyamatba kényszerítették az intézményeket és a közbiztosítót - írta az Orvosok Lapja legfrissebb számában Dr. Varga Péter Pál, az Országos Gerincgyógyászati Központ alapító főigazgatója, a Budai Egészségközpont ügyvezetője.

Sajnos, érdemi reformlépések nélkül a béremelések sem érhetik el azt a célt, amire a kormányzat ezt használni szeretné. A pályaelhagyás üteme nem mérséklődött, a statisztikák gömbölyödését szembe állítva a valósággal ez eléggé nyilvánvaló. Idén nyáron már különösen magas fizetéssel sem lehet műtősnőt, radiológiai vagy aneszteziológiai szakasszisztenst kapni a fővárosban, szakápolókról nem is beszélve. Rapidan növekedő intézetünk (a Budai Egészségközpont – BEK) csak egészen különlegesnek mondható bérpolitikával tudja megőrizni 460 szakdolgozó munkatársát, s a növekvő létszámigényekre kénytelen folyamatosan innovatív megoldásokat keresni.

Orvosi fronton sincsen átlátható HR-kép. A kormányzati kommunikációban alkalmazott orvosi életpálya-modell alapvetően a közfinanszírozásban való munkavállalást priorizálja, ami ugyan érthető, de nem vesz tudomást arról az alapvető tényről, hogy csak közalkalmazottként ennek a munkavállalói csoportnak nem lehet a kor színvonalának megfelelő megélhetést kínálni. Ha nem akarjuk azt, hogy fiatal orvosok továbbra is a külföldben lássák a jövőképüket, a robusztusan növekvő hazai magánegészségügyi szolgáltatási szektort kell olyan mértékben „demisztifikálni”, hogy abban frusztráció nélkül vehessen részt az az orvos is, aki a közfinanszírozott intézményrendszerben való szolgálatot hivatástudatának fontos részének tekinti.

Sajnos, a fentebb emlegetett tehetetlenség ezen fronton bántóan szembetűnő. Okait lehetne boncolgatni, de sajnos nem kapnak nyilvánosságot azok a faktorok, amik a két szektor tevékenységének összefésülését politikai okokból akadályozhatják. (Ami bizonyos, hogy lejárt az az egy éves határidő, amit a miniszterelnök tavaly Kötcsén a szakminiszternek adott e problémakör rendezésére. Saját fülemmel hallottam, amit ott mondott, bármi is jelent meg azóta a sajtóban erről: „egy év múlva vagy eredményeket látunk, vagy egy mártírt”.)

Nos, a közfinanszírozás elégtelen mértéke mellett bizonyosan a magán- és a közellátás viszonyának a rendezése a másik legnagyobb kihívás.

A magánszolgáltatók jelenléte a hazai ellátórendszerben történelmi gyökerekkel rendelkezik. Ismert, hogy még a létező szocializmus is eltűrte a magánfogászok és nőgyógyászok rendelőit, a kilencvenes években pedig lassan, de biztosan valamennyi szakmában megjelentek a magánellátók. A BEK volt az első szervezett és a kor kimagasló orvosszemélyiségeinek működési teret adó magán szakorvosi rendelő, amely megfelelő diagnosztikai háttérrel valós alternatívát kínált a közellátóval szemben. Természetesen a szolgáltatás egyértelműen csak a járóbeteg-ellátásra irányulhatott, s egyes szakmák (pl. onkológia) finanszírozási okokból nem is jelenhettek meg benne. A közellátás minőségének silányulása, és az ezt néha irracionálisan megjelenítő kommunikációs hisztéria (a mindenkori politikai ellenzék által kellőképpen kihasználva) megtette a hatását, tömegével hajtva a betegeket a magánszféra felé. Rapidan növekedett az „egészségközpontok” száma, a „lakásrendelők” térnyerése pedig (habár nagy mértékben zajlik, de) az adóhatóság és a szakmai közvélemény felé láthatatlan maradt. Napjainkra a magánellátók körében jól elkülönült egy milliárdos árbevétellel rendelkező cégcsoport, (a BEK koncepcionális okokból éppen a minap lépett ki egyesületükből), és a félig-meddig a homályzónában dolgozó, jellemzően egy-tíz orvosból álló kisvállalkozások tömege. Ezek az orvosvállalkozások sokáig a közellátásban dolgozók jövedelem-optimalizálását szolgálták, de ahogy a szektorban realizálható jövedelem mértéke emelkedett, úgy egyre többen léptek ki a fő-munkahelyükről. Nincs nyilvánosan hozzáférhető adat arról, hogy ma hányan dolgoznak ebben az alszektorban, de hogy számuk növekszik, arra legjobb indikátor a közellátó intézményrendszer alig kompenzálható, s az ellátást veszélyeztető orvosi munkaerő-hiánya.

A magánszektor működésének egyik meghatározó problémája egyértelműen a nem szabályozott háttér-finanszírozás.

Jóllehet, a makrogazdasági döntéshozók (lásd MNB 188 pont, PM nyilatkozatok stb.) már nyilvánosan is sürgetik a kizárólag költségvetési forrásokra (most már ide sorolom a tb-járulékot is) támaszkodó közfinanszírozás kiegészítését valamilyen öngondoskodási modellből származó forrással, eddig ezen a területen törvényi szinten támogató lépés csak csekély mértékben történt (a kormányzat a csoportos vállalati egészségbiztosítások adóját 40,71 százalékról 38.35 százalékra csökkentette, ahol pedig a magánszemélyekre jutó díj megállapítható, ott az adó mértéke 81 százalékról 79 százalékra mérséklődött). Limitált azon vállalatok száma, amelyek ilyen közteher mellett is vállalkoznak dolgozóik kiegészítő egészségbiztosításának finanszírozására, de azt is látjuk, hogy a sürgető igény miatt a magára hagyott piac természetesen kreatív megoldásokkal áll elő. ( Ilyen például a biztosításoknak az egészségpénztárakon keresztül történő realizálása, ahol a vállalat számára a járulékteher már csak 38 százalék). Akárhogy is, de a kiegészítő egészségbiztosítással rendelkező magyar polgárok száma biztosítói becslések alapján elérte a négyszáz ezer főt, ami már számottevő piaci erőnek felel meg. Ugyanakkor azt is látni kell, hogy ez a létszám alapvetően a (fő)városra és a tehetősebb vállalati körre korlátozódik, a magánklinikák pacientúrájának többsége a fővárostól távolodva egyre növekvő arányban saját zsebéből finanszírozza számláját. (A BEK esetében ez év első félévében a biztosítással rendelkező paciensek aránya elérte a harminc százalékot, míg a keleti országrészben dolgozó barátaim vállalkozásaiban csak sporadikusan fordul elő ilyen páciens.) Már ha kap számlát: a gazdaságilag kevésbé erős országrészekben egy korrektül adózó magánvállalkozó orvos a magasabb számla miatt jelentős pacientúrát veszítene. Egy széles réteg számára a homálygazdaság árszínvonala még éppen megfizethető.

Meggyőződésem, hogy a számla elmaradása a tevékenység szakmai dokumentációjának hiánya miatt jelent problémát. Az orvosi dokumentáció ezen vállalkozások nagy részében vélhetőleg nem állná ki egy szakmai kontroll követelményeit, s valószínűleg el is marad ugyanazon kolléga közfinanszírozott munkahelyén vezetett hasonló dokumentumainak színvonalától. Erre bizonyítékom nincs, de gyanítható, hogyha a korrekt orvosi dokumentációt korrekt számviteli dokumentációnak kellene követnie, akkor az a jövedelem ellenőrzésének is erős eszköze lehetne. Ezt a véleményemet csak anekdotikus adatokkal tudom alátámasztani. Sajnos, gyakran látunk olyan beteget az Országos Gerincgyógyászati Központban, aki orvosi dokumentációval nem kísért kezeléseken esett át magánvállalkozóknál, és állapotának romlása miatt kényszerült továbblépni. Könnyű belátni, hogy egy daganat gerinc-áttétjét porckorong-sérvként kezelő vállalkozás felelőssége milyen fokú, ha a patológiás törés miatt megbénult beteg elmondása szerint azt megelőzően nyolc héten át (!) kapott fizioterápiát anélkül, hogy bármilyen képalkotó diagnosztikát is alkalmaztak volna.

Úgy vélem, a magánvállalkozások tevékenységének szakmai dokumentációját az engedélyező hatóságoknak ellenőriznie kell. Bizonyos, hogy a központi elektronikus dokumentációs rendszerbe való adatszolgáltatást kötelezővé tenném, elsősorban az ellenőrizhetőség szempontjait követve. Sokak számára sajnálatos lesz, hogy ezzel a számlaadási kötelezettség is megjelenhet, és a fentiek alapján a szolgáltatás drágulásával kevesebb páciens fogja választani ezt az ellátási formát.

A kormányzati beavatkozás lényegét abban látom, hogy az öngondoskodásra képes társadalmi rétegek számára törvényi úton megfelelő feltételrendszert kell kialakítania, Ugyanakkor azoknak a rétegeknek, akik erre gazdasági okokból nem képesek, a megfelelő szintű közellátás biztosításáról gondoskodni kell. Nem hiszem, hogy ez a problémakör e cikk keretében kimeríthető lenne, de hogy ennek kellene állnia az ágazati vezetés vizsgálódásainak egyik fókuszában, abban bizonyos vagyok.

Napjainkban a magyar orvos számára a hálapénz nem pálya. Aki abból él, az utálja a legjobban. Nem reális azt hinni, hogy az orvosi bérek közszolgaként elfogadható szintre emelhetők. Ideje újra elővenni az orvosi szabadfoglalkozás jogállását, amit az első polgári kormány tizenhét évvel ezelőtt csaknem bevezetett. (Biztosan más problémákról beszélgetnénk most, ha ez akkor megtörtént volna.) A különféle kényszervállalkozások helyett jóval egyszerűbbé válna mind az orvosi tevékenység, mind az adózás kérdésköre. Azonban azt is tudom, hogy ezzel a magánorvos olyan egzisztenciához jutna, amivel a közfinanszírozott intézményrendszer finanszírozási szintje nem tudna lépést tartani, s így a jelenleg „el-alibizhető” HBCS-korrekció sürgető szükséggé válna. Éppen emiatt nem sok esélyt látok a bevezetésére.

Összegezve: olyan periódusba jutottunk, ahol a humán erőforrás-piaci folyamatok öntörvényűsége már átcsapott a magánszektor határán, és elérte a közintézményeket is. További források nélkül e szektorban megjósolhatatlan történések várhatók. A magánszolgáltatási piac rendezetlensége ugyanakkor általános minőségi válság felé közelít, s szabályozás nélkül népegészségügyi szintű kockázatokat hordoz. A minőségi szolgáltatásra való törekvés személyes ambíció kérdésévé degradálódik, nincs eszköz az ezt negligáló kollégák kézenfogására.

Az orvos működésének felelőssége mindenki számára egyértelmű. Vajon miért nem egyértelmű azoknak a felelőssége, akik az orvos munkájának környezetét alakítják?

Nemcsak a kormányzatra gondolok. Bármennyire is komoly a politikai kockázata, de kamaránknak foglalkoznia kell ezekkel a kérdésekkel. Nekünk, orvosoknak pedig egyértelműen állást kell foglalnunk munkakörnyezetünk javításának lehetőségeit illetően. Nem lehet tétlenül szemlélni a folyamatok irányítás nélküli hömpölygését, a nyilvánvaló káosz felé való haladás gyorsulását (még ha egyesek kiválóan megélnek is ennek farvizén).

Az Orvosok Lapja legfrissebb száma regisztrált olvasóinknak itt érhető el

A magán- és a közellátás viszonyának problémáiról az IME-META konferencián