Az ellátás visszautasítása

Annak ellenére, hogy a jog ezt a lehetőséget megadja, az orvos mégis komoly lelkiismereti válságba kerülhet, ha a gyógykezelés elmaradása miatt a beteg súlyos egészségkárosodást szenved, netán elhalálozik. Ezen túlmenően számolni kell az esetleges jogi következményekkel is. E sorok írója évtizedekkel korábban, mikor a törvény még nem szabályozta ezt a lehetőséget ilyen pontosan, ugyanazon a napon két életveszélyes állapotban levő beteg kezelését mulasztotta el a beteg tiltakozása miatt. Mindkettő cselekvőképes volt, az elutasítás tanuk jelenlétében történt. A visszautasítást mind a betegek, mind a tanúk aláírták. Az egyik beteg – 76 éves nő – néhány órával később elhunyt, a másik beteg sorsáról ( büntetés-végrehajtási intézetből hozták ellátásra) nincs tudomása, de feltehetően ugyancsak elhalálozott. Mindkét eset máig is nyomasztó és a kétség változatlanul bennem él, helyesen cselekedtem-e.

Mind az alapellátás, mind az intézményi ellátás, mind a mentőszolgálat orvosa ( mentőápolókat is beleértve) kerülhet ebbe a helyzetbe. Fontos ismerni a beteg és a saját jogainkat, lehetőségeinket és tennivalónkat adott helyzetben.

Abban az esetben, ha a beteg az orvosi ellátást visszautasítja és maradandó károsodást szenved vagy meghal, a Btk. 171. § (1) bekezdésébe ütköző és a (2) bekezdés b.) pontja szerint minősülő foglalkozás körében elkövetett halált okozó gondatlan veszélyeztetés vétsége miatt büntetőeljárás indulhat. Ennek során az igazságügyi orvos, az igazságügyi szakértők nem minden esetben ítélik meg egyformán a történteket. A végső döntés természetesen a bíróság joga és feladata.

Esetismertetés: tűzrakás közben meggyulladt a néhai ruhája, ennek következtében égési sérüléseket szenvedett. A kihívott családorvos az égési sérülések láttán mentőkkel kórházba akarta szállíttatni a sérültet, amit a sérült visszautasított. Ezt követően néhány óra múlva a sérült elhalálozott.
A beteg a testfelület 25%-ra kiterjedő, II-III-IV fokú égési sérülését szenvedte el.

A következő kérdések merülhetnek fel:

1./ Mi volt a néhai halálának az oka?

A 25%-os égési sérülés a tankönyvi adatok szerint közvetlen életveszélyes állapotnak felel meg és nem lehet biztosan állítani, hogy korszerű azonnali kezelés mellett a beteg élete megmenthető. Az esetleges kísérőbetegségek a halál adott időpontban történő bekövetkezésében jelentőséggel bírhatnak Nem vitatható, hogy a halál a kiterjedt égési sérülés miatt következett be.

2./ Az égési sérülés elszenvedése után azonnal megkezdett kórházi kezelés megmenthette volna-e a beteg életét?

Felmerül a kérdés, hogy a helyszínen milyen orvosi ellátásban részesült a sérült. Tegyük fel, hogy a kiérkező családorvos a beteget felületesen megvizsgálta, vérnyomását, pulzusát normálisnak találta, a házilag felhelyezett kötést nem bontotta le, hanem azonnal kórházba akarta szállíttatni a sérültet. A kórházi kezelést a sérült elutasította, ezért az orvos a beutalót a helyszínen hagyta, remélve, hogy a sérült meggondolja magát. Tényleges orvosi ellátásban jelen esetben a sérült nem részesült.

Az első ellátást végző orvos (rendszerint az ügyeletes orvos vagy családorvos) sokszor ideálisnak nem mondható körülmények között találja a sérültet (szűk hely, rossz világítás, ittas vagy egyébként is agresszív személy), ezért hathatós orvosi ellátásban nem tudja részesíteni. Adott esetben az égett terület steril kötéssel való ellátása elvárható. Végleges ellátást szakképzett segédszemélyzet, megfelelő szakértelem és felszerelés segítségével, kórházi körülmények között lehet csak végezni. A kötés steril fedőkötéssel történő helyettesítése nem hárítja el a közvetlen életveszélyt, az emiatt bekövetkező késedelmes kórházba szállítás azonban ronthatja a beteg életbemaradási esélyeit.

Sokszor nem vizsgáljuk meg alaposan a beteget és a helytálló “ blikk-diagnózisunk"-ban bízunk, de még a legegyszerűbb esetben is súlyosan tévedhetünk. Ez nem csak a tévedés lehetősége miatt veszélyes, hanem a beteg megvizsgálásának elmulasztása is felróható orvosi magatartás.

Az nem kétséges, hogy vannak olyan állapotok, amihez nem kell a sérült alapos vizsgálata a tennivaló meghatározásához, az életet közvetlenül veszélyeztető állapot megszüntetése után biztosítani kell a mielőbbi szakszerű ellátást, pontosabban a kórházi ellátást.

Minden 1O%-ot meghaladó égési sérülés életveszélyt jelent, adott esetben azonban közvetlen életveszély állhat fenn, amit a kórlefolyás csak utólag igazol. Ha a közvetlen életveszélyt a családorvos nem ismerte fel, ami azonban a tennivalókat nem befolyásolta, mert ha felismeri, még inkább indokolt lett volna a kórházba szállítás, minden egyéb tevékenység nélkül. Ez a megállapítás csak akkor állja meg a helyét, ha biztosak lehetünk abban, hogy a kórházba szállítás illetőleg a mentők megérkezése várhatóan rövidebb idő alatt történik meg, mint amennyit a beteg vizsgálati és ellátási körülményeinek rendezése, vetkőztetése, kötözése, fájdalomcsillapítása, a véna biztosítása, a folyadékpótlás igényel. A testfelület 25%-ra kiterjedő II-III-IV fokú égési sérülés nagy valószínűséggel halálhoz vezet, ha a Baux sémát a példánkra vonatkoztatjuk, értéke megközelítette a 100-at (életkor+égett testfelület százalékának összege) ami egyértelmű a rossz prognózissal.

3./ A családorvos a helyszínen a szakmai szabályoknak megfelelően látta-e el a sérültet?

Ha a családorvos reálisan úgy ítélte meg, hogy a sérültet 20-25 percen belül a kórházba tudja szállíttatni, akkor nem lehet kifogásolni azt, hogy a kötését nem távolította el és folyadékpótlásban sem részesítette. Ha a beteg megtagadja a kezelést, a kórházba szállítást, nem szükséges a mentők értesítése, ezt semmilyen jogszabály nem írja elő. Az orvos felelősségének mértéke csökkenhet, ha a mentőket a tiltakozás ellenére kihívja, illetőleg rendelkezésre állna a törvény által előirt két tanú.

A családorvosnak az égési sérülésről annyit kell tudnia, hogy hol van az a határ, amit egy családorvos elláthat és mi az, amit kórházi körülmények között kell kezelni. A véna biztosítása, a folyadékpótlás, a fájdalomcsillapítás, a nyugtató adása sokkal inkább a mentők feladata, akiknek képzettsége és az eszközei erre rendelkezésre állnak (tubus, ballon, centrális vénás kanül stb.).
Elterjedt gyakorlat, hogy a családorvos a helyszínen hagyja a kórházi beutalót és a szállítási utalványt, így azután csak bízhat abban, hogy a beteg meggondolja magát és időben kerül a kórházba.

4./ A hatályos törvénynek megfelelően járt-e el a családorvos, amikor elfogadta az ellátás visszautasítását?

Az ambuláns napló rendszerint szűkszavú, csak a beteg panaszainak és vizsgálatának lényegét tartalmazza. Az orvos általában nem arra készül, hogy a beteggel dokumentumnak minősülő iratokat írasson alá, sokszor a beteg írásra képtelen állapotban van az esetleges sérülése miatt, ezért az ellátás visszautasítását hitelt érdemlően utólag bizonyítani nem könnyű.

Az Egészségügyről szóló 1997. évi 154. tv. 15., 16. és 17. §-ra a beteg önrendelkezési jogát tartalmazza. A 17.§ arról szól, hogy beteg beleegyezését vélelmezni kell életveszélyes állapotban ha a beteg nyilatkozattételre nem képes. Ha a sérült példánkban nyilatkozattételre képes volt, akkor erre az esetre a 2O. § érvényes, amely így rendelkezik: “(1) A cselekvőképes beteget – a (2)-(3) bekezdésben foglaltakra tekintettel, illetőleg a (6) bekezdésben foglalt eset kivételével – megilleti az ellátás visszautasításának joga, kivéve, ha annak elmaradása mások életét vagy testi épségét veszélyeztetné." A (2) bekezdés szerint a beteg a visszautasítást közokiratban, teljes bizonyító erejű magánokiratban vagy - írásképtelensége esetén - szóban teheti meg, két tanú egyidejű jelenlétében. Ez utóbbi esetben a visszautasítást az egészségügyi dokumentációban rögzíteni kell, amelyet a tanuk aláírásukkal hitelesítenek. Sürgős esetben közokirat beszerzése nem lehetséges, mert sem a megfelelő személy (közjegyző) sem az idő ezt nem teszi lehetővé. A két tanú és az aláírásuk hiánya felróható, mert formailag nem a törvény előírásainak felel meg.

Az idézett tv. 2O. § (3) bekezdése életfenntartó vagy életmentő beavatkozásokról rendelkezik halálhoz vezető, gyógyíthatatlan betegségek esetén, és az újraélesztési eljárás, gépi lélegeztetés, pace-maker stb. megkezdésének visszautasítását takarja, azonban az eljárást a (4) bekezdés tovább szabályozza, amikor 3 tagú orvosi bizottság vizsgálatát és írásos véleményét is megkívánja. Értelemszerűen nem vonatkozhat a (3) és (4) bekezdés a balesetet szenvedettre a helyszínen, ahol nincsenek meg a megszabott feltételek. A (6) bekezdés a várandósokra vonatkozik. A 20.§ (7) bekezdése előírja, hogy “meg kell kísérelni a beteg döntése hátterében lévő okok…feltárását" Kérdés, hogy a helyszínre érkező orvosnak van-e ideje, lehetősége és egyeltalán megkíséreli-e a törvény által megkövetelt megfelelő kapcsolatot kialakítani. Ennek utólagos bizonyítása rendkívül körülményes. A megfelelő kapcsolat kialakítása nem könnyű feladat még pszichiátriában jártas szakképzett orvosnak sem, másrészt időigényes és a késedelem újabb kifogás, elmarasztalás, alapja lehet. Ha a családorvos két tanú jelenléte nélkül fogadta el a vizsgálat és kórházba szállítás visszautasítását, és ennek az orvosi dokumentációban történő rögzítését elmulasztotta, akkor a törvény 2O. § (2) bekezdését szegte meg. Ennek oka nagy valószínűséggel az volt, hogy a családorvos nem ismerte pontosan a törvény előírásait, de – mint tudjuk – a törvény nem ismerete nem ment fel. A jóhiszeműségét fel lehet tételezni, de ennek elfogadása már a bíróság dolga.
Ha a családorvos hívása rendelési időben történik, megteheti, hogy tudva, hogy égési sérülésről, tehát balesetről van szó, elzárkózik a beteg vizsgálatától azzal, hogy a baleseti sérültek első (sürgősségi) ellátása a mentők feladata, rendelését csak közvetlen életveszély elhárítása miatt hagyhatja abba, a mentők gyorsabban és hatékonyabban tudják az elsődleges és a végleges ellátást biztosítani.

5./ Életveszélyes állapotban volt-e a sérült a családorvos vizsgálata idejében?

Azt megítélni, egy telefonértesítés alapján, hogy a közvetlen életveszély fennáll-e vagy sem, nem mindig könnyű.

Bizonyos körülmények között (lakásviszonyok, világítás, helyszín stb.) nem mindig sikerül - még alapos vizsgálat során sem - felismerni a közvetlen életveszélyt, amit lehet diagnosztikus tévedésnek is értékelni.
Ahogy korábban is szó volt róla, az ambuláns ellátás adatait tartalmazó napló, karton rendkívül szűkszavú szokott lenni, amiből csak indirekt úton lehet következtetni utólag a sérült állapotának súlyosságára.
A tiszta tudat, a rendezett keringés arra utal, hogy a sérült az égés miatt nem volt közvetlen életveszélyben. Ha a családorvos a közvetlen életveszélyt nem ismeri fel, az inkább a diagnosztikus tévedés kategóriájába esik, semmint a gondatlanság vagy mulasztás körébe. Természetesen itt értékelni kell az elvárhatóság kérdését is.

6./ Megállapítható-e a családorvos részéről az orvosi foglalkozás szabályainak megszegése? Ha igen, ez közvetlen vagy közvetett ok-okozati összefüggésben van-e a néhai halálával?

Felmerülhet az orvosi segélynyújtásnak, orvosi ellátásnak meg nem tételével a mulasztásos foglalkozási szabályszegés. Az nagyon is kétséges, hogy hasonló esetben – a jogi kérdések mellőzésével – hogyan kell eljárnia a családorvosnak, vagyis az adott helyzetben mi várható el tőle. A kérdések megválaszolása igazságügyi orvos-szakértői feladat. Annak a megítélése, hogy a néhai akkor is belehalt volna sérüléseibe, ha közvetlenül az égési sérülés elszenvedése után, azonnal kórházi ellátásban részesül, nem nagyon kétséges. Ha mégis, akkor felmerül a közvetett ok-okozati összefüggés lehetősége. Azzal minden szakmai írás egyetért, hogy a legfontosabb teendő az égett sérült minél előbbi kórházba történő juttatása.
Az égésbetegség orvosi gyógykezelése lakáson, házi orvos által nem lehetséges. Kérdéses, hogy ha a beteg az ellátást visszautasítja, a mentő értesítésének elmulasztása kötelességszegés-e vagy sem.
A foglalkozás szabályainak megsértését, a közvetett vagy közvetlen ok-okozati összefüggést példánkban nem lehet megállapítani, vagy annak megállapítása kétséget hagy maga után, mert az égési sérülés kiterjedése és súlyossága alapján nagy valószínűséggel lehet állítani, hogy az azonnali kórházi ellátás sem mentette volna meg a beteg ékletét.
A sérült végleges ellátása késedelmet szenvedett, de ebben maga az elhalt játszotta a döntő vagy kizárólagos szerepet és a végleges ellátás meghaladja a családorvos lehetőségeit.

7./ Milyen hatályos jogszabályokat sértett meg a családorvos a sérült ellátásával kapcsolatban?

A szakmai szabályok jogszabályban csak keretszerűen vannak megfogalmazva, “mindenre figyelemmel, legnagyobb gondossággal, legmagasabb szinten, legcélravezetőbb módon, kellő időben, elvárható módon" stb. A szakmai szabályokat számos írott anyag (tankönyv, folyóirat, módszertani levelek, ajánlások stb.) tartalmazzák, lényege, hogy az orvos tudományosan elfogadott vizsgálati eljárásokat, gyógymódokat, eszközöket alkalmazzon. (Külön fejezetet érdemelne ebben a tekintetben a természetgyógyászat mai gyakorlata)
A jogszabálysértés ritkábban állapítható meg, mint a szakmai szabályok megsértése, példánkban azonban az idézett törvény 20.§ (2) bekezdésének megszegése és a dokumentációs kötelezettség (136.§) elmulasztása egyértelműen megállapítható.

8./ Cselekvőképes állapotban volt-e a sérült a családorvos vizsgálata idején?

A cselekvőképes állapot megítélése heveny sérülés, megbetegedés esetében igen gyakran kétséges. A nehézséget fokozhatják a beteg egyéb kísérőbetegségei, állapota (Alzheimer kór, arteriosclerozis, anyagcsere-betegségek, szeptikus állapot, ideg- és elmebetegségek, gyógyszer, kábítószer, alkoholhatás stb.). Még nehezebb lehet a korlátozottan cselekvőképes állapot felismerése. A cselekvőképesség megítélése sokszor csak az ideg-elme orvoslásban jártas szakember vizsgálata alapján lehetséges. Akut esetben erre általában nincs sem idő, sem lehetőség. Ilyenkor feltétlenül szükséges olyan adatok rögzítése, amelyek alapján utólag, valószínűsíteni lehet azt, hogy az esemény időpontjában a sérült személy cselekvőképes volt. Nehéz helyzetbe kerül a sérültet ellátó, ha utólag kiderül, hogy az elhunyt vérmintájának etilalkohol tartalma alapján az elhunyt alkoholos befolyásoltság alatt állott, mert ebben az esetben a cselekvőképességet ez önmagában kétségessé teheti. Ebben az esetben vagy nem volt kellően alapos az orvos vizsgálata, akkor a gondatlanság bizonyítást nyerhet, vagy nem ismerte fel az alkoholos állapot súlyosságát, akkor minősülhet diagnosztikus tévedésnek. Ha a cselekvőképtelenség állapotának gyanúja felmerül, helyesebb a tiltakozást figyelembe nem venni és a beteget a szakmai szabályoknak megfelelő ellátásban részesíteni. A beteg akarata ellenére történő, szakmailag indokolt és szükséges ellátásából származik a kisebb baj.

Tanulság:

Nem állítom, hogy az ismertetés során kifejtett véleményem minden tekintetben helytálló, de alkalmas arra, hogy elgondolkoztasson.
Régóta tapasztalom, hogy számos alkalommal a törvény nem ismerete vezet oda, hogy az ellátás során az ellátó orvos nehéz helyzetbe kerül. Tudjuk, hogy a törvény nem ismerete nem mentség, ezért jó lenne, ha az igazságügyi orvostan oktatása kiterjedne a betegek és az orvosok jogainak, kötelességeinek oktatására is. Addig azonban, amíg ez megvalósul, szükséges olvasgatni az orvosokra (és más egészségügyi alkalmazottakra) vonatkozó törvényeket és rendeleteket. Bizonyos cselekményeket másként ítél meg az igazságügyi orvostan szakorvosa, a pathologus és másként a gyakorló orvosként dolgozó igazságügyi szakértő. Ugyancsak különbség lehet a törvény egyes passzusainak értelmezésében a szakértők között, ámbár a törvény értelmezése inkább bírói, mint igazságügyi szakértői feladat. Ennek ellenére a szakértő ezt a kérdést nem kerülheti meg, így nyújtva segítséget a hatóságnak és a jogi procedúra résztvevőinek egyaránt. Azt sem lehet figyelmen kívül hagyni, hogy a nyomozóhatóság – szakértelem hiányában vagy más okból – számos alkalommal nem kellően körültekintő vagy elhanyagolja olyan részletek felderítését, amelyek a későbbiek folyamán jelentőséggel bírnak. Állítom, hogy ügyünket legjobban saját magunk képviseljük, ha kellő szakértelemmel és szakmai ismerettel rendelkezünk, ami vonatkozik a bennünket érintő törvények ismeretére is.