Szakmai szabályok gyógyszerrendelésnél

Az egészségbiztosítási szerv a vényadatok feldolgozása során, valamint ellenőrzőhálózatának orvosaival ellenőrzi a gyógyszer- és gyógyászati segédeszköz-rendelésre vonatkozó szakmai szabályok érvényesülését.

Amennyiben az ellenőrzés során megállapítást nyer, hogy az orvos jogosulatlanul, illetve jogszabálysértően rendel gyógyszert, illetve gyógyászati segédeszközt, az egészségbiztosítási szerv soron kívül értesíti a tapasztalt hiányosságokról az orvost és az egészségügyi szolgáltatót, valamint az alábbi, az Ebtv. 37. §-ában előír megtérítési kötelezettség szabályai szerint jár el.

 
Melyek az Ebtv. fontosabb előírásai az orvost illetve az egészségügyi szolgáltatót terhelő megtérítési kötelezettséggel kapcsolatosan ?
Az Ebtv. 37. §-a alapján egészségügyi szolgáltatónak meg kell térítenie:

a) az elszámolt ellátás finanszírozási összegét, ha az ellenőrzés során megállapítják, hogy
- a finanszírozási szerződésben nem szereplő ellátást,
- más forrásból megtérülő ellátást,
- el nem végzett ellátást,
- orvosszakmailag indokolatlanul vagy nem a hatályos jogszabályoknak megfelelően nyújtott ellátást számolt el, vagy
- az egészségügyi szolgáltató vagy beutalásra jogosult orvosa nem a hatályos jogszabályoknak megfelelően járt el az egészségügyi szolgáltatások rendelésénél,

b) a kifizetett finanszírozási többletet, ha az ellenőrzés során megállapítják, hogy egy ellátást több vagy magasabb összegű finanszírozásra jogosító jogcímen számolt el.

A nem finanszírozott egészségügyi szolgáltató orvosával az egészségbiztosító - külön jogszabályban foglaltak szerint - gyógyszer, illetve gyógyászati segédeszköz támogatással történő rendelésre jogosító szerződést köt, amennyiben az orvos
a) külön jogszabályban foglaltak szerint gyógyszer, illetve gyógyászati segédeszköz rendelésére jogosult,
b) a szerződés megkötését kezdeményezi, és
c) a külön jogszabályban a szerződéskötés feltételéül meghatározott kötelezettségének eleget tesz. A gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, gyógyászati ellátás társadalombiztosítási támogatással történő rendelésére az ilyen szerződés alapján jogosult orvos a rendelésre vonatkozó jogszabályokban foglalt előírások megszegésével rendelt gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, gyógyászati ellátás után folyósított társadalombiztosítási támogatás összegét megtéríti.

Amennyiben a jogosulatlanul rendelt és kifizetett támogatás összege meghaladja a tárgyhónapban a külön jogszabályban meghatározott összeget, a támogatással történő rendelésre való jogosultságot - a megtérítési kötelezettség érvényesítése mellett - legfeljebb egy évre fel kell függeszteni.

Amennyiben a jogosulatlanul rendelt és kifizetett támogatás összege egy éven belül meghaladja a tárgyhónapban a külön jogszabályban meghatározott összeg tízszeresét, úgy - egyéb jogkövetkezmények mellett - a támogatással történő rendelésre jogosító szerződést fel kell mondani.

A finanszírozott egészségügyi szolgáltató az általa vagy a támogatással történő rendelésre jogosult orvosa által a rendelésre vonatkozó jogszabályokban foglalt előírások megszegésével rendelt gyógyszer, gyógyászati segédeszköz és gyógyászati ellátás után folyósított társadalombiztosítási támogatás összegét megtéríti.

Amennyiben a gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, illetve gyógyászati ellátás jogosulatlan rendelése közgyógyellátás jogcímen történt, a jogosulatlanul rendelt gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, gyógyászati ellátás után folyósított társadalombiztosítási támogatás összegén túl a közgyógyellátás jogcímcsoport előirányzatból finanszírozott összeget is meg kell téríteni.

A megtérítési kötelezettségen alapuló követelés összege után a jegybanki alapkamat kétszeresét kell megfizetni.