A 217/1997. évi kormányrendelet módosítása

A kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló – 1997. évi LXXXIII. – törvény módosítását tartalmazó törvényjavaslathoz szorosan kapcsolódik a törvény végrehajtásról szóló 217/1997. (XII. 1.) Korm. rendelet módosítása.

Igazságosabb, biztonságosabb, hatékonyabb és átláthatóbb egészségügyi rendszert kívánunk kialakítani. A változások egyik feltétele, a finanszírozási struktúra átalakítása, a finanszírozási és szerkezeti aránytalanságok folyamatos felszámolása. A program teljesítése során stratégiai jelentőségű az Egészségbiztosítási Alap költségvetésének stabilizálása, az előirányzatok betartása, az egészségbiztosítási kassza védelme.

A módosítások célja a 2006. évi költségvetés keretein belüli költséghatékonyság, a közpénz minél ésszerűbb felhasználása a kötelező egészségbiztosítási ellátások során az egészségpolitikai, szakmai prioritások érvényesülése, a betegek érdekében.

A legfontosabb változások
A rendelet pontosítja a jövedelem fogalmát.
Az egészségbiztosítás pénzbeli ellátásainak (táppénz, Gyed, terhességi gyermekágyi segély, gyermekgondozási díj, stb.) kiszámítása és a méltányossági kérelmek elbírálása során fontos a jövedelem megállapítása.
A jogszabály szerint a pénzbeli ellátások megállapításánál az egészségbiztosítási járulék alapját képező bruttó jövedelmet kell figyelembe venni, míg a méltányossági kérelmek elbírálásánál a vagyoni értéket képező összes SZJA alapot képező bevételnek a kézhez vett, nettó értékét. Ebben az esetben a „vagyon" fogalmát sokkal tágabban értelmezi a jogszabályalkotó. Nyilvánvaló, hogy egy segély elbírálásánál a vagyoni helyzet minél pontosabb felmérése, megítélése az igazságosság fontos feltétele, a visszaéléseket is csak így lehet megakadályozni. A jogszabály-felülvizsgálat során ezért pontosította a jogalkotó a fogalmat. A helyes gyakorlat kialakítása az esélyegyenlőséget szolgálja.

Változik a beutalási rend: a járóbeteg-szakellátás keretében igénybe vehető speciális laboratóriumi vizsgálatokra kizárólag a járóbeteg-szakellátás és a fekvőbeteg-gyógyintézet szakorvosa utalhat be.
A járóbeteg-szakellátás keretében a speciális laboratóriumi vizsgálatokra kizárólag az illetékes szakorvos adhat beutalót. Hogy szükséges-e egy bonyolult, igen költséges vizsgálat, majd a vizsgálatot milyen terápia követi, ennek eldöntése mindenképpen szakorvosi kompetenciát igényel.
Hangsúlyozni kell, hogy nem a konvencionális (pl. vércukor-meghatározás, vérkép, májfunkció stb.) laborvizsgálatokról van szó, hanem nagy költségigényű, bonyolult, speciális szaktudást igénylő vizsgálatokról. (Ilyenek pl.: a mikrobiológiai, hematológiai, molekurális genetikai, toxikológiai eljárások, stb.)
Bonyolult, igen költséges vizsgálatok elrendeléséről, a vizsgálatot követő terápiáról csak a leginkább hozzáértő, a kompetens szakorvos dönthet. Ezért a járóbeteg-szakellátás keretében a speciális laboratóriumi vizsgálatokra kizárólag az illetékes szakorvos adhat beutalót.
A jogszabály kettős célt szolgál. A betegek érdeke, hogy a megfelelő vizsgálatot, megfelelő szakmai szinten, a megfelelő időben rendeljék el, és hozzáértéssel értékeljék. Másik fontos cél: a kassza védelme a felesleges kiadásoktól. Ha a kapacitásokat feleslegesen használjuk, nemcsak pazarlóan bánunk a közpénzzel, hanem a valóban rászorulók is később jutnak megfelelő vizsgálathoz.

Változnak a továbbutalási szabályok.
A 21 lépés programban is megfogalmazott elv, hogy az ellátás kevesebb költséget igénylő szintjein is eredményesen gyógyítható betegek ne kerüljenek indokolatlanul magasabb szintre, pl. járóbeteg-szakellátás helyett kórházba. A jelenlegi módosítás azzal egészíti ki a folyamatot, hogy kimondja: a beutalás szerinti egészségügyi szolgáltató csak abban az esetben utalhatja tovább a biztosítottat egy magasabb szintű ellátást nyújtó egészségügyi szolgáltatóhoz, ha maga nem rendelkezik a biztosított ellátásához szükséges feltételekkel.
A továbbutalási szabályok módosulása, egyértelműen a betegérdeket szolgálja – véget vet a betegekkel való „labdázásnak".

Lehetőség nyílik ara, hogy a szemészeti szakrendelésen adják át a betegeknek az egyedi méretvétel alapján készített terápiás kontaktlencséket.
A 113/2005. Korm. rendelet – 2006. január 1-jei hatálybalépéssel – nevesíti azokat a gyógyászati segédeszközöket, amelyeket szakrendelésen, az ellátás keretében társadalombiztosítási támogatással lehet kiadni. Jelen módosítás ezt a termékkört és a kiszolgáltatásra jogosult szakrendelések körét egészíti ki.
A betegek kényelmesen és biztonságosan jutnak hozzá a számukra nélkülözhetetlen gyógyászati segédeszközökhöz, 2006. január 1-jét követően a kontaktlencsékhez. Szakorvos segítségével próbálhatják ki, így a használat zökkenőmentesebbé, biztonságosabbá válik, nő a betegek komfortérzete.

A települési önkormányzat utazási költségtérítést igényelhet az illetékes MEP-től (OEP-től), ha a költségtérítésre jogosult biztosítottak a népegészségügyi szűrővizsgálat helyszínére az önkormányzat által szervezett külön buszon (és nem a Volán vagy a MÁV járataival) csoportosan utaznak. Tekintettel arra, hogy csoportos utazásra kerül sor, az önkormányzatot 60%-os mértékű költségtérítés illeti meg.
Így azok az önkormányzatok is szervezhetnek közös rákszűrést, amelyek eddig pénzhiány miatt ezt nem tehették még. A helyi szintű egészségvédelmi és prevenciós tevékenységet ezzel is támogatja az egészségügyi kormányzat.

2005. november 1-jén bevezetésre került, az E111-es formanyomtatványt felváltó Európai Egészségbiztosítási Kártya. Érvényessége idejét és a kiadásának módját határozza meg a jogszabály. Az okmánnyal a magyar biztosítottak igazolhatják, hogy az Európai Gazdasági Térség bármelyik országában az Egészségbiztosítási Alap terhére, az orvosilag szükséges mértékig, egészségügyi szolgáltatásra jogosultak. Érvényességi ideje főszabály szerint 1 év, azonban a nyugdíjasok, illetve a hozzátartozói nyugellátásban részesülő személyek 36 hónapra szóló igazolást kapnak. A kiskorúak EU-kártyája maximum 36 hónapra szól, kivéve, ha a kiváltás a nagykorúvá válásuk napját megelőző évben történik úgy az igazolás csak 12 hónapra érvényes. A külszolgálatot teljesítők a külszolgálat várható tartamára – de legfeljebb 48 hónapra – kaphatják.!
Az Európai Egészségbiztosítási Kártyát az illetékes megyei egészségbiztosítási pénztár bocsátja ki a biztosított kérésére. Az igazolványhoz a kiállítás napjától jogosultság kapcsolódik, ezért fontos, hogy azt illetéktelen személyek ne használják fel, illetve, hogy birtokosa ne vegyen igénybe jogosulatlanul egészségügyi ellátást. Fontos, hogy a tulajdonos megfelelő tájékoztatást kapjon, mire jogosítja az igazolás, majd átvételi elismervényen kell átvennie a kártyát. Ezért egészül ki a kormányrendelet azzal a rendelkezéssel, hogy az Európai Egészségbiztosítási Kártyát a biztosított személyesen, vagy meghatalmazott útján veheti át.
Az uniós utazás előtt mindenki gondoskodjon beszerzéséről! Győződjék meg arról, mire jogosítja, ellenőrizze érvényességét és vigyázzon rá, hiszen fontos utazási okmány!

A magánorvos és a pro família rendelésre jogosult orvos is rendelhet különleges jogcímen támogatott gyógyszert, azonban erről nyilvántartást kell vezetnie.
A kormányrendelet utolsó módosítása kimondta, hogy a nem finanszírozott egészségügyi szolgáltató orvosával csak általános jogcímen történő gyógyszer-rendelésre köthető szerződés.
Ennek következtében egyes szociális intézmények és gyermekotthonok által alkalmazott orvosok nem írhatnak fel speciális – 90-100%-os vagy közgyógyellátásra szóló – gyógyszereket az ott élő betegeknek. A fenti probléma megoldása érdekében a miniszterelnök és a Magyar Orvosi Kamara elnökének megbeszélése eredményeként született a jelenlegi módosítás.
Ennek értelmében a nem finanszírozott egészségügyi szolgáltató orvosa és a pro família rendelésre jogosult orvos nemcsak általános, hanem különleges jogcímen is jogosult gyógyszer, illetve gyógyászati segédeszköz rendelésére. Természetesen azonban ezek az orvosok is csak akkor rendelhetnek támogatással gyógyszert, gyógyászati segédeszközt, ha van erre jogosító érvényes szerződésük.

A támogatással történő rendelés ellenőrzése azonban elengedhetetlen a gyógyszerkassza védelmében. Ennek elősegítésére 2006. január 1-től a nem finanszírozott egészségügyi szolgáltató orvosának, továbbá a pro família rendelésre jogosult orvosnak támogatással történő gyógyszer és gyógyászati segédeszköz általános és különleges jogcímen történő rendelés esetén nyilvántartást kell vezetni a beteg diagnózisáról, az ahhoz kapcsolódó támogatással rendelt gyógyszerről és gyógyászati segédeszközről, a rendelés jogcíméről és keltéről, továbbá a beteg TAJ számáról és a vény sorszámáról. Ezenkívül a nem finanszírozott egészségügyi szolgáltató orvosának ezeket az adatokat 2006. július 1-jétől havonta, az ellátást követő hónap 10. napjáig kell elektronikus formában, kísérőjegyzékkel együtt megküldeni a szolgáltatás teljesítési helye szerinti illetékes MEP részére.

A hatálybalépést követően a nem finanszírozott egészségügyi szolgáltató orvosával kötött szerződés melléklete az a működési engedély, vagy annak hiteles másolata is, melynek alapján az orvos a gyógyszer, gyógyászati segédeszköz rendelésére való jogosultságát gyakorolja, továbbá nyilatkozat arról, hogy mely helyeken rendel. (Az ebben történő változásról a változást követő 10 napon belül a magánorvosnak tájékoztatnia kell azt a MEP-et, amellyel a szerződéses jogviszonya fennáll. A már megkötött és 2006. január 1-jén érvényes szerződések esetén ezeket a dokumentumokat a magánorvosnak 2006. július 1-jéig kell eljuttatnia ahhoz a MEP-hez, amellyel a szerződéses jogviszonyban áll, a 2006. január 1-jét követően kötött szerződések esetén pedig a szerződés megkötésekor kell ezeket a dokumentumokat csatolni.)
A Parlament által meghatározott gyógyszerkassza megtartása érdekében megfelelő intézkedéseket kell hozni. A közpénz védelme, a pazarlás, a visszaélések kiküszöbölése közös érdek. A gyógyszerkassza védelmében, illetve a gyógyszerfogyasztási szokások megváltoztatása érdekében pedig, elkerülhetetlen a felírási gyakorlat ellenőrzése, nyomonkövetése, a jelenlegi biztosítási-ellenőrzési rendszer továbbfejlesztése, a gyógyszerrendelési szabályok fokozottabb betartatása, ellenőrzése.
Az egészségügyi kormányzatnak, az egészségpolitika formálóinak, a közpénzek kezelőinek adatokra van szükségük, hogy a gyógyszerellátást biztosítsák, hatékonyan szervezzék.
Az ésszerű gyógyszerfogyasztás az ésszerű, ellenőrzött gyógyszerfelírással kezdődik. A társadalmi tudatformálás, a lakosság fogyasztási, a gyógyszerészek és az orvosok gyógyszerfelírási és ajánlási gyakorlatának változtatása halaszthatatlan.

A támogatott gyógyászati segédeszközök közé egyedi határozattal kerülhetnek be eszközök – ezzel a befogadási eljárás a gyógyszerhez hasonló transzparens rendszerben történik
A jelenlegi ártárgyalásos rendszer 2006. július 1-jét követően megszűnik. Ezután az OEP egyedi határozattal dönt a kérdésben, és döntését hivatalos lapjában hirdeti ki. Az egyedi befogadási rendszernek érvényesítenie kell a finanszírozhatóság, a szükséglet alapú megközelítés és a költséghatékonyság elvét. Egyúttal átláthatónak, ellenőrizhetőnek, kiszámíthatónak, nyilvánosnak, szakmailag megalapozottnak kell lennie.
Az elmúlt időszakban az egészségbiztosítás egyik igen érzékeny szelete volt a gyógyászati segédeszköz támogatás. Ennek technikájával, gyorsaságával, általában eredményességével egyaránt elégedetlenek voltak mind a támogatást igénylők – a gyártók, illetve az eszközre rászorulók – mind a támogató OEP. A nehézkes, pazarló, átláthatatlan rendszer bizonytalanságot okozott a gyártóknak és ellátottaknak egyaránt.

2006. július 1-jét követően az egyedi elbírálására érkezett kérelmeket az OEP-nek legkésőbb 180 napon belül értékelnie kell. A döntéseket tartalmazó határozatoknak – miniszteri rendeletben meghatározásra kerülő – objektív és ellenőrizhető szempontokon alapuló indokolást kell tartalmazniuk. A határozat rendelkező részét az OEP a hivatalos lapjában havonta közzéteszi annak megjelölésével, hogy a döntés jogerős-e vagy sem. A határozattal szemben 30 napon belül jogorvoslattal lehet élni, aminek tárgyában másodfokon fellebbezési bizottság jár el.
Sor került a gyógyászati ellátásokra vonatkozó, továbbra is fennmaradó ártárgyalásos rendszer eljárási szabályainak rendezésére.

A módosítás részletezi, milyen támogatásra nyújtható be kérelem, ki jogosult a kérelem benyújtására, valamint, hogy az OEP-nek hogyan kell eljárnia ezekben az ügyekben. Ennek nagy jelentősége van a fürdőellátást nyújtani szándékozók, és a későbbi igénybevevők szempontjából. Eddig ezek hiányában nagy volt a bizonytalanság ezen a téren is.
Egyre több gyógyfürdőkezelésre jogosult beteg, egyre több helyen veheti igénybe a támogatott kezeléseket minősített, ellenőrzött, finanszírozott gyógyfürdőkben.
A jogszabályváltozások a szövegben jelzettek kivételével 2006. január 1-én lépnek hatályba.