Nem a dolgozók ismerethiánya, hanem a rosszul tervezett műszer vezetett ellátási hibákhoz.
A betegbiztonság ára – A betegbiztonság javítását célzó intézkedések költséghatékonysági vizsgálatai címmel rendezték meg a Betegbiztonsági Fórum 9. találkozóját a Semmelweis Egyetem Egészségügyi Menedzserképző Központjában.
Bevezető előadásában dr. Belicza Éva programvezető elmondta, hogy a kilencedik fórumon arra keresik a választ, hogy a jelenlegi nehéz gazdasági, pénzügyi lehetőségek közepette milyen terhekkel jár a nem várt események kezelése, továbbá hogy a megelőzésre alkalmas intézkedések költségei milyen megtakarításokkal állíthatók szembe az incidensek számának csökkenése következtében. Kérdés az is, hogy vajon költséghatékony-e a betegbiztonság javítását szolgáló változtatások bevezetése.
Erre máris egy nemzetközi kutatást hozott fel példaként, amelynek eredménye számos tanulsággal jár. Történt ugyanis, hogy a koponyaűri nyomásmérő eszköz használata során gyakran felléptek nemkívánatos események. Az okokat vizsgálva a kutatók arra a megállapításra jutottak, hogy a műszert kezelő személyzetnek hiányosak az ismeretei az eszközhasználathoz. Több országra kiterjedő oktatási programot indítottak az ismeretbeli hiányosság felszámolására, majd a képzések végeztével, újra vizsgálódtak. Ám ahelyett, hogy a remélt átütő siker megmutatkozott volna a nemkívánatos események visszaszorulásában, csak nagyon mérsékelt eredmény született. A képzés, az ismételt kutatás után végül kiderült, hogy a nyomásmérő eszköz kiképzése adott okot leginkább a tévedésekre, amelyek ellátási hibához vezettek, így az ablakon kidobott pénzből inkább a műszer áttervezését kellett volna támogatni.
Tehát a fenti példa világosan mutatja, hogy már magának a problémának a meghatározása sem egyszerű, és bizony nem mindig hozzák meg a remélt eredményességet a betegbiztonság javítását szolgáló intervenciók, miközben jelentős költséggel járhatnak.
Semmilyen saját tapasztalatuk nem volt az eredményesség mérésére a csütörtöki fórum jelenlévőinek, akik megjegyezték, sokszor csak papíron születnek betegbiztonságot szolgáló intézkedések. Ha mégis bevezetik ezeket a gyakorlatban is, akkor sem vizsgálják az eredményességet és a költséghatékonyságot. Emiatt akár az is előfordulhat, hogy többe kerül a leves, mint a hús, fogalmazott Belicza Éva.