„Így röviden leírva az egész olyan egyszerűnek tűnik” – dr. Szepesi András jegyzete.
Előző jegyzetemben a gyógyító ellátáshoz szükséges forrásteremtés legősibb, de ma is virulens formájával foglalkoztam. Ez se teljesen egyszerű kérdés, mert már ősidők óta magába foglalja az egyes emberek, embercsoportok anyagi helyzetét a mélyszegénységtől a jómódon át a gazdagságig.
Annyit ér, amennyit hajlandóak fizetni érte
Ezzel szemben áll a régi idők viszonylag olcsón „előállítható” orvoslása, ami természetesen az ősi gazdasági szabály szerint annyit ér, amennyit hajlandóak vagy tudnak érte fizetni a betegek. Egy sikeres purgálás a francia királyi udvarban, például a „Napkirály” esetében „aranyesőt” jelentett a „nagytudású” doktornak, míg Párizs szegény külvárosaiban ugyanezért a szegények orvosa legfeljebb csak filléreket kaphatott. Vagy a kolostorban működő orvos a betegtől semmit, mert ők jótékonyságából gyógyították a legszegényebbeket, és adományokból teremtették elő a forrást.
Volt ahol az uralkodó fizette a környezetének vagy a hadseregének az ellátását, de a városállamok is alkalmaztak orvosokat, főleg járványok idején. Nem akarom ide keverni azt a kérdést, hogy régen kit tekinthettek orvosnak, bár szerencsére a középkortól kezdve az egyetemek, a kor színvonalán, azért már elkezdték az orvosképzést.
Orvostörténelem
Rengeteget lehetne mesélni a korai idők orvoslásáról. Számtalan varázslatos történet létezik a természeti megfigyelésekről, az emberi test megismeréséről, zseniális sebészekről, de azért ezek inkább epizódok, amelyek nem állnak össze rendszerré. Az orvostörténelem ezek kincsesbányája.
Az igazi „nagy történet” a veszélytelen és hosszabb idejű érzéstelenítéssel (William Morton: éternarkózis 1846-ban), Semmelweis Ignác zseniális felismerésével, azaz az asepsis lehetséges alkalmazásával, Louis Pasteur bakteriális felfedezéseivel, de egyben a kórokozók elpusztításának lehetőségeivel, Joseph Lister antiszeptikus eljárásaival, majd az 1895-ben Wilhelm Conrad Röntgen felfedezte átvilágítás alkalmazásával, mint mérföldkövekkel jelölhető.
Mindeközben egyre több élettani adat és funkció vált mérhetővé a laboratóriumokban. Ezzel párhuzamosan a patikákból modern gyógyszergyárak nőttek ki – gondoljunk például a Richter Gedeon Gyógyszergyár történetére.
Költségrobbanás
Alig ötven év alatt a gyógyítás nemcsak soha nem látott fejlődésen ment keresztül, hanem soha nem látott mértékben meg is drágult. És rendkívül „demokratikus módon” a legszegényebb embernek is ugyanolyan drága lett, mint a gazdagoknak.
Ez a drágulás a következő évszázadban megállíthatatlanul folytatódott, illetve egyes felfedezések bevezetésével, például a digitális képalkotás kötelező és rohamos elterjedésével, még váratlan kiadási csúcsokat is produkált.
Az épített környezet, elsősorban a kórházépítés, megpróbált ezzel lépést tartani, egy darabig komoly és szép eredményekkel. Majd az utolsó 40-50 évben ez a terület is olyan fejlődésnek indult, hogy mára egy kórházi struktúra akár 20 év alatt javíthatatlanul alkalmatlanná válhat az új feladatok befogadására, hacsak a tervezők nem próbáltak rugalmas lehetőségeket teremteni, és ezt a beruházást finanszírozók elfogadták. Mert ez napjainkra ugyancsak igen drága lett.
Orvoslás és társadalom: párhuzamos fejlődés
Mivel „orvosból vagyok”, én ezt a csodálatos fejlődést teszem először a mérleg serpenyőjébe. Ha szociológiával is foglalkozó történész lennék, akkor a társadalom sajátos fejlődését vizsgálnám, amelyik az ipari forradalom és a modern kapitalizmus csodálatos vívmányainak és kemény farkastörvényeinek a szorításában gyors átalakulásra kényszerült.
Hatalmas tömegek áramlottak egész Európában, de Észak Amerikában is a mezőgazdaságból az iparba, a vidéki falvakból a nagyvárosokba, ezt még az Európából Amerikába a szegénység és a feudalizmus elől menekülők migrációja is tetézte. A nyomor, a betegségek és a viharos tempóban szaporodó ipari balesetek tömegével termeltek olyan szükségleteket, amihez működő szociális rendszerekre, és bennük kiemelkedő fontossággal gyógyító rendszerekre volt szükség.
Lázadások, a fennálló társadalmi rendszerek elleni mozgalmak olyan helyzetet teremtetek, hogy szinte mindegyik fejlett országban lépéskényszer alakult ki.
Rendszerparadigmák
Néhány év vagy évtized különbséggel három rendszer emelkedett ki:
1. Társadalombiztosítás: A Németország elődállamainak egyesülését sikeresen „levezénylő” Otto von Bismarck nevéhez köthető társadalombiztosítás koncepcionális megalapozása és törvényekre alapozott bevezetése. Ennek lényege: az aktív munkavállalók járuléknak nevezett dedikált adójának a törvény által létrehozott nonprofit társadalombiztosító intézetek allokálása, pénzügyi segítség és ugyancsak általuk szervezett természetbeni gyógyító szolgáltatások formájában.
2. Állami egészségügy: A William Beveridge nevével fémjelzett, általa és munkatársai által előkészített állami egészségügyi szolgálat törvény által bevezetett rendszere rendszere, amit kicsit megelőzött és bevezetett a Svéd Jóléti Állam koncepciója, amelyik közvetlenül az 1929-33-as nagy gazdasági válság után alakult ki. Az állami rendszerek az állam által beszedett adókból, az állam által, a saját intézményei segítségével allokált ellátásokból állt.
3. Magánbiztosítás alapú rendszer: Történelmileg az erősen üzleties szellemű Egyesült Államokban dominánsan magánbiztosítókra alapozott betegbiztosítási rendszer alakult ki. Működik ma is, azzal a megjegyzéssel, hogy ez a legdrágább megoldás. Miközben a GDP több mint 15 százalékát „viszi el” a rendszer, legjelentősebb kritikája hogy az ellátatlanok, döntően a biztosítási díj fizetésére már nem képes 65 év feletti emberek számára adókból finanszírozott párhuzamos MEDICARE rendszer lett.
Társadalmi méretű kockázatközösség
A Bismarck és Beveridge fémjelezte formákat közösen nevezhetjük társadalombiztosításnak, legújabban inkább társadalmi ellátó rendszereknek. Az eredetileg egyedi kockázatokra épített „valódi” biztosítási rendszerek tulajdonságai jelentős mértékben különböznek a társadalombiztosítási rendszerektől. Nemcsak azért, mert az üzleti biztosítók profitérdekelt társaságok, míg a közösségi rendszerek – éppen a kötelező jellegük és az adó alapú forrásteremtésük miatt dominánsan elosztó rendszerek és nem képezhetnek üzleti nyereséget. Már elindulásuk idején nagy tömegeket érintettek, de ezt igyekeztek kiterjeszteni az adott társadalom, az adott ország legtöbb tagjára. A leggyakrabban használt fogalom a szolidaritás lett. A szolidaritás a szegények és a jómódúak, a fiatalok és az idősebbek, az egészségesek és a betegek között társadalmi méretekben kimutatható.
Így röviden leírva az egész olyan egyszerűnek tűnik.
Mivel történelmileg széleskörű társadalmi jóléttel mutatnak összefüggést, meghosszabbodott életkor, egészségben eltöltött évtizedek, munkahelyi, családi biztonság jár velük, napnál világosabb, hogy mindenkinek ezt az utat kellene követni. Főleg a társadalmi fejlődésükben megzavart, megakasztott nemzeteknek, akik az ún. „létező szocializmus” útjáról 1990 körül tértek vissza a polgári világba, és a kapitalista termelési módba.
Ráadásul, nekünk magyaroknak volt nagyjából 50 évnyi társadalombiztosítási rendszerépítési tapasztalatunk, amelyik a következő 45 évben előbb a „kukába” került, majd többnyire elfelejtődött.
Változás és konvergencia
Ha közelebbről megnézzük a „szerencsésebb” országok gyakorlatát, azt látjuk, hogy egészségügyi (és szociális) rendszereik folyamatos változásban vannak. Nem az alapparadigma változik, hanem a szolgáltatások alakulnak a változó szükségletek szerint, a bevételeik változnak az ország bérszínvonalához igazodva.
Munkahipotézisnek saját magam számára a csigaház metaforát használom. Ahogy a csiga a házával együtt növekszik, hogy az mindig védje és kényelmes legyen neki, úgy finomítják, javítgatják a közösségi rendszereiket is az országok. Érdemes megjegyezni, hogy ezek „tanuló rendszerek”, az adott társadalomra, a környezet változásaira is figyelnek. Erős önelemzés, statisztikai követés, kontrolling eszközök használata jellemzi őket. Ugyan egyes rendszereket elsősorban a kormányok, másokat a parlament ellenőriz és irányít, de nagyon sok szakértővel, viszonylag erős szakmai autonómiával dolgoznak. Az elmúlt évtizedekben a korábban erősen különböző, majdnem összehasonlíthatatlan két közösségi rendszer közeledést mutat, és hasznos tapasztalatokat cserél.
Társadalombiztosítás és politika
A „boldogabb országokban” a politikai pártok megértik, hogy az emberek teljes életciklusát végigkövető egészségügyi, nyugdíj és ápolási rendszerek nem rángathatók a négyéves ciklusokra tagolt demokratikus választási periódusok szerint. Rögtön hozzáteszem, nem elzárni akarom a politikai rendszert a szociális rendszerektől, hiszen a lakosságot képviselő országgyűlésnek és a regnáló kormánynak bőven van dolga ezekkel a területekkel. Hanem éppen a lakosság ellátási biztonsága, de tegyem hozzá, ennek a biztonságnak a tudata nagyon fontos az emberek számára.
Lehetne sorolni a példákat, mivel a politikát (nemcsak a kormánypártit, az ellenzékit is) emberek csinálják, akik képesek a teljes összefüggésrendszer ismerete nélkül, jószándékú ötletekkel hozzányúlni mind az ellátások tartalmához, mind a szervezéséhez. Az elmúlt három évtizedben ebből nálunk elég sok baj származott, ezeket a jövőben okosabb lenne elkerülni. Az ötletelések mellett, nem ritkán azokkal kombinálódva egyre erősebb üzleti érdekek jelennek meg a társadalmi egészségbiztosítás területén. Akármilyen szűkös is ez napjainkban, azért mégis csak egy hatalmas, meglehetősen biztonságos pénzfolyam.
Ha vannak a lakosságnak elemi érdekei, követelései a mindenkori politikával szemben, akkor azok jelentős része a szociális védőrendszerekhez, bennük a közfinanszírozott egészségügyhöz kötődnek.
Mivel az összefüggések nagyon bonyolultak, az írástudók – közöttük az orvosok – felelőssége (ide kívánkozik Babits Mihály esszéje), hogy a betegek és a civil társadalom ezt megértse.
Megértse, és értékeinek a védelmében cselekedjen.
(Nyitókép: Peter Paul Rubens (1577-1640): Az adópénz. 1610-15 körül. 144,1x189,1 cm. Olaj fatáblán. Fine Arts Museum of San Francisco.)
A szerző korábbi írásai itt találhatók
Kövessen minket a Weborvos Facebook csatornáján is!