FORRÁSTEREMTÉS

Első rész: közvetlen fizetés

Szolgáltatásvásárlás. Amikor a beteg fizet az ellátó orvosnak vagy szervezetnek. Amióta írott történelem létezik, ennek a nyomait látjuk.

Évezredek óta a gyógyító ellátás egyik alapkérdése. Valamilyen megoldás minden történelmi korban kialakult, de a XIX. század végéig társadalmi, vagy tudálékosabban fogalmazva populációs szintű megoldást nem találtak.

Ez a régi megoldás volt az lényegében, amit Álmos Péter MOK-elnök javasolt a magyar népnek, előbb egy lapinterjúban, majd árnyaltabban egy tévébeszélgetésben. Azt, hogy takarékoskodjanak. Gyűjtsenek pénzt, hogy ki tudják fizetni a magánegészségügyi ellátást, mert az államihoz belátható ideig nem férnek hozzá. Ekkor ugyan jelezte, hogy szándéka részben ironikus, a kormány elégtelen finanszírozói tevékenységét kritizálja ilyen áttételes módon.

Szerencséje, hogy a közelmúlt nagy szociológusai, akik a szegénységgel foglalkoztak, már nem élnek, mint például Solt Ottília, a SZETA (Szegényeket Támogató Alap) arca, vagy nem aktívak, mert különben ízekre szedték volna a jó stílusban elmondott rossz javaslatot. Amit Álmos Péter is érzékel, de nem tudja, vagy nem meri megnevezni a közösségi finanszírozás két legfontosabb típusát, hiszen mind az orvosoknak, de ezt is megelőzve a betegeknek ezeknek az elégtelensége a legfőbb problémájuk.

Mert ne tévedjünk, Álmos Péter az egészségügyi rendszerek egyik meghatározó eleméről beszél, amit a rendszerrel foglalkozó szakemberek – többnyire közgazdászok – forrásteremtésnek neveznek. Pontosabban, a forrásteremtés legősibb, leginkább elégtelen részéről: a közvetlen vásárlásról, amelynek elégtelenségét kezdték kiváltani a XIX. század végén a társadalombiztosítási, majd később más országokban az állami finanszírozású egészségügyi rendszerrel.

A közvetlen fizetés szerepe, formái

 A közvetlen fizetés/vásárlás nem tűnt el a világ egészéből. A szegény, rosszabbul szervezett országokban ma is dominál. A fejlett (régies szóval: ipari) országokban többfajta szerepe is fennmaradt. Ma is vannak szolgáltatási formák vagy események, amik „nem férne bele” a közfinanszírozásba. Legismertebb közülük a fogorvoslás. Pontosabban, az akut szájüregi történéseket, daganatokat, és a rágóképesség egyszerű helyreállítását a közösségi rendszerek elvégzik és finanszírozzák. De azt a sok technikai és esztétikai csodát, ami ezen a szakterületen feltűnik, ma is jelentős részben – vagy egészében – a betegnek kell fizetni. Ennek a magyar fogorvosok komoly haszonélvezői: a nyugati határszél városaiban már a rendszervátás előtt feltűntek az erre a keresletre dolgozó magánrendelők. Napjainkra a légiközlekedés tovább tágította a lehetőségeket, és a fogorvoslás, annak speciális ágazatai a magyar egészségügy elismert és megbecsült részei.

Hasonló a plasztikai-esztétikai sebészet helyzete. A baleseti vagy egyéb károsodások helyreállítását a közösségi rendszerek fedezik, a többit az „ügyfelek”. Az esztétikai sebészet csodái segítségével csillogó hölgyeket és urakat azért mégsem nevezném sem betegnek, talán páciensnek sem, bár amennyire tudom, ezek a beavatkozások és a gyógyulás azért türelmet és áldozatokat kíván. De ahogy egy magyar közmondás tartja: „a szépségért szenvedni kell...”

Külön számottevő területe a közvetlen fizetésnek saját névvel is rendelkezik: co-payment néven ismert. A legismertebb területe a közösségi rendszerek ártámogatásában részesülő gyógyszerek „önrész” megfizetése. Nálunk ez a kereskedelmi ár bizonyos százaléka, sok országban egyszerűen csak „dobozdíj”.

Több rendszerben az ingyenes (térítésmentes) szolgáltatások túlhasználatának fékezésére használják. Vizitdíj néven egy időre nálunk is megjelent, de akkora politikai össztűzbe került, hogy visszavonták. A vizitdíjnak csak másodlagos szerepe az ellátókat egy kis forgalomtól függő jövedelemhez juttatni, a fontosabb, hogy csökkentse a nem szakmai alapokon indokolható betegforgalmat. Ezt meg kell magyaráznom. A járóbeteg ellátásban minden orvos – beteg találkozást az ún. németpont rendszer alapján a finanszírozó elszámol. Ebből komoly bevétel keletkezik. Ráadásul a hálapénzes időkben a gyakori orvos – beteg találkozásban a személyzet informális anyagi érdeke is megjelent. Az intézmény bevételi és a személyzet anyagi érdekeltsége összeadódott, és rendkívül erős forgalmat generált.

Két személyes történet

1. A „rendszerváltás hajnalán” viszonylag rövid ideig intézményvezető voltam. A radiológiai osztály vezető asszisztense felhívta a figyelmemet, hogy rendkívüli ütemben növekszik a röntgenfilmek fogyasztása. (Még bőven a digitális korszak előtt voltunk, és az import röntgenfilm elég drága volt.) Alaposabban megvizsgálva azt észleltük, hogy az intézet főleg fiatalabb orvosai a konzervatív módon kezelt töréses betegeket hetente hívják kontroll vizsgálatra. És ha már jönnek, mindig megkapják a következő hétre a kétirányú röntgenfelvételt kérő cédulát. Az asszisztensek kora reggeltől szorgalmasan készítik a felvételeket. Azon túlmenően, hogy mind a dolgozók mind a betegek sugárterhelése szempontjából ez nem közömbös. Lorenz Böhler híres könyve (A csonttörések gyógyítása) óta, akkor már lassan ötven éve világos volt a gipszrögzítések protokollja. Mivel ezt egy ideje nem ellenőrizték, a betegek „hálásak” voltak a „gondos” kezelésért „és még röntgen is készült”. „Mindenki jól járt”, csak az intézet bukta a filmek árát, az asszisztensek munkaidejét, sugárterhelését és a gépek amortizációját. Szigorú ellenőrzést rendeltem el, és a kérő lapon indokolni kellett a protokolltól való eltérést. Egy év múlva sugárzó arccal jelentette a vezető asszisztens: 14 milliót spóroltunk. Ez akkor nagy pénz volt.

2. 2002 ősze, már menedzsmentet tanítok Debrecenben és szervezési-vezetési tanácsadó munkát is végzek. Hívat az államtitkár, majd a miniszter is bekapcsolódik: azt észlelik, hogy a járóbeteg ellátásban havonta átlagosan 10%-kal emelkedik kifizetések összege. Az egészségügy pénzügyileg amúgy is feszült állapotban volt. M. Péter miniszterelnök, a választási ígéreteknek megfelelően elrendelte az 50 százalékos béremelést. Ennek megvolt a fedezete, de pl. a túlmunkáké, a helyettesítéseké nem. Az intézményeknek hirtelen szükségük lett többletbevételre, és ezt legkönnyebben a járóbeteg-forgalom növelésével érték el, amit ez esetben is támogatott a láthatatlan hálapénz érdekeltség. Mivel a feladvány bonyolult volt, összehívtuk a Klub Aliga akkor még állami tulajdonú patinás helyszínére minden elméleti és gyakorlati szakembert, aki elérhető volt. „Vajúdtak a hegyek”, és egy gonosz kisegér született: TVK, azaz teljesítményvolumen-korlát lett a neve. A vezetők tudták, hogy ez egy veszélyes, erősen etatista megoldás, és ígéretet tettek, hogy egy, maximum két évig fogják használni. Több mint 20 évet élt. Nem vagyok rá büszke.

A hálapénz rendszer betiltása és szankcionálása gyökeresen új helyzetet teremtett mind az egészségügy finanszírozása, mind az érdekviszonyok tekintetében. Napjaink magyar egészségügye, egyéb reformelemek mellett, éppen a megváltozott érdekviszonyok tükrében formálódik. Egyelőre több a kérdés, mint a válasz. Sokak szerint az irány jó, az utak és az új kapcsolatrendszerek alakulnak. De jó lenne egy kicsit előre látni a jövőbe!

Mi a baj a közvetlen szolgáltatás vásárlással?

Az orvos munkáját, és az esetleg szükséges anyagok és eszközök költségét a betegek (vagy/és a családjuk) a történelem során közvetlenül fizették meg. De már az ókor óta probléma, hogy az emberek sajnos nem egyenlőek. Anyagi helyzetük miatt a szegények és gazdagok csoportjába sorolhatók, annak megjegyzésével, hogy mindkét csoport sokszínű, számos rétege van. A szegény lehet teljesen nincstelen vagy „csak” szűkölködő, a gazdag lehet jómódú vagy „kőgazdag” is.

Nem véletlen, hogy az ókorban megjelenő vallások a szegények megsegítését, a jótékonykodást, komolyan a gondolatviláguk, küldetésük, kötelezettségeik egyik központi kérdésévé tették. Adományokat gyűjtöttek, az uralkodókat, főurakat, gazdag embereket szólították fel jótékonykodásra, de a templomok „perselypénze” a szegényebbek adományait is gyűjtötte. A templomok környezetében vagy a kolostorokban teremtettek alkalmat a gyógyításra, amelynek tetemes része ápolás, táplálás, gondoskodás volt. Ezek már a közösségi ellátás szigetei voltak.

Hasonlóan, a városokban működő mesteremberek foglalkozási közösségei a céhek is gyűjtöttek pénzt a megsérült, megbetegedett tagjaik ellátására. Magyarországon az „első fecskék” a bányász céhek „társládái” voltak amelyek segítségével a hiányos vagy lehetetlen öngondoskodást igyekeztek, a kor színvonalán pótolni.

A nagy változás az ipari forradalommal következett be. Itt hatalmas tömegek áramlottak a falvakból a városokba. Alacsony bérükből már nem tudtak magukról gondoskodni. Betegségek, rokkantság pusztították a munkaerőt, és ez már hatott a gazdaságra is.

Lázadások, politikai mozgalmak veszélyeztették a korabeli államok működését, és ezt már a „hatalmasok és gazdagok” is észrevették.

És ekkor elkezdődött a közösségi egészségügyi finanszírozás megteremtése, amelyik fokozatosan kiszorította a közvetlen vásárlás legnagyobb részét a fejlett országokban a betegek és az orvosok közül.

Elindult egy hatalmas, máig tartó fejlődéstörténet, amelyik nemcsak a betegek életét tette könnyebbé, hanem hatalmas anyagi erőt biztosított az orvostudomány fejlődéséhez. Ettől kezdve az egészségügy forrásteremtése és az orvosi tudományok fejlődése, a diagnosztikai és gyógyító szolgáltatások széles körű hozzáférhetősége összekapaszkodott, és egymást erősítve hozta létre azt a hatalmas rendszert, amit ma egészségügynek nevezünk.

A következő jegyzetekben a közösségi finanszírozási rendszerek fejlődésével, és a gyógyítás sajátos rendszereivel történő összekapcsolódásával fogok foglalkozni.

Addig is jó egészséget, vagy ha szükséges, gyors gyógyulást kívánok minden Kedves Olvasónknak! 

Címlapkép: Adriaen Rombouts (1647-1667 körül): Egy sebész eltávolítja a sebet egy férfi hátáról. 1667 körül. Olaj vásznon. 48,3x64,8 cm. Wellcome Collection. London.