A felsőlégúti infekciók antibiotikum terápiája

 

 

Magyar Tamás
Péterfy Sándor utcai Kórház, Budapest


Összefoglalás:

Az alapellátásban a felsőlégúti infekciók a leggyakoribb infekciók és bármely életkorban előfordulnak, annak minden következményeivel, úgy mint pl. az iskolai hiányzások leggyakoribb okai, de ugyanez igaz
az orvosi vizitekre is, ezentúl gyakoriságuk miatt
a legmagasabb költségeket okozzák a táppénz kifizetési rendszerben, valamint még hosszan lehetne sorolni
a felsőlégúti infekciók által okozott “bűnlistát".
Nem kérdéses, hogy ezeket az infekciókat leggyakrabban vírusok okozzák és ezek általában enyhe lefolyású, spontán gyógyuló esetek, míg a bakteriális eredetűek esetenként súlyosak, nem ritkán recidiválnak és antibiotikus kezelést igényelnek. Miután a kóroki diagnózis pontos megállapítása nehéz, sőt leggyakrabban lehetetlen, ezért a kezelő orvos objektív és szubjektív okok miatt esetenként „elcsábul" és olyankor is rendel antibiotikumot, amikor nem kellene. Ennek egyik következménye a terápiás költségek és a bakteriális rezisztencia növekedése. A felsőlégúti infekciók kezelésének szempontjai “lerágott csontnak" tünhetnek, de a bevezetőben ismertetésre kerülő esetbemutatás alapján talán jogosan elgondolgodhatunk azon, vajon: könnyű-e eldönteni ,hogy bakteriális vagy vírus infekcióról van-e szó, szükséges-e egyáltalán antibiotikumot adni és ha igen, akkor melyiket.
A közlemény elsősorban azokat a klinikai differenciál diagnosztikai szempontokat tárgyalja, amelyek segítséget adhatnak a fenti kérdések megválaszolására és talán segítséget nyújt a betegágy melletti döntéshez, illetve információkat ad az antibiotikum választáshoz.

Az elmúlt évek során azt hiszem, szinte mindent megírtak hazai és külföldi szerzők arról, amit a felsőlégúti infekciók terápiájáról tudni lehet, és ezek a közlemények számos magyarnyelvű folyóiratban is megjelentek. Így mondanivalómat lehet az elcsépelt ismétlések egyik sorozatának is tekinteni – amely szerint ezek a leggyakoribb infekciós kórképek az alapellátásban, ezekben a kórképekben a leggyakoribb az antibiotikum abuzus, a diagnosztikai lehetőségek miatt szinte lehetetlen a kóroki diagnózis és a célzott antibiotikum kezelés, stb.-, mégis az alábbi esetismertetés talán megmagyarázza, hogy miért szükséges ismét és ismét felhívni a figyelmet a korrekt diagnózis felállításának szükségességére, vagy legalább is maximális szellemi erőfeszítést tenni annak megállapítására és a helyes antibiotikum alkalmazásra.

Esetismertetés:

(naplószám:89/393 Péterfy Kórház “A" Belgyógyászati Osztálya)
K.A. férfi, 19 éves egyetemista. Tünetei még az elmúlt év végén „nyakduzzanattal" kezdődtek, amely a felvétele előtti héten lett igazán kifejezett és ekkor kezdődőtt torokfájása is. A felvétele előtti 2. napon lázas lett és torokfájása ekkor már olyan mértékben fokozódott, hogy alig bírt nyelni. Antibiotikum kezelése 2003. január 3-án kezdődött tonsillopharingitis diagnózissal, előbb Aktillal (amoxicillin+clavulansav), majd a fokozódó panaszok miatt Augmentillel (amoxicillin+clavulánsav) folytatódott, vagyis azonos hatóanyaggal! Osztályunkra felvételét 2003. január 7-én kérték continua típusú magas láz, elesett állapot, differenciál diagnosztikai szempontok miatt és a beteg meggyógyításának igényével. Felvételkor a beteg magával hozta legfrissebb labor leleteit, amelyekben már emelkedett májfunkciós értékek, de negatív mononukleozis gyorsteszt eredménye szerepelt. Ekkor a következő kérdéseket tettük fel magunk számára: Hogyan tovább? Mi a beteg diagnózisa? Milyen további vizsgálatok szükségeltetnek a diagnózishoz? Indokolt-e bármely antibiotikum további adása?
Az általunk feltett kérdésekre, még ha rutin esetnek is látszik a történet akkor sem biztos, hogy nagyon egyszerű a válasz! A klinikai kép alapján a mononukleozis diagnózisa volt a legvalószínűbb még a negatív gyorsteszt ellenére is. (A gyors teszt a korai fázisban esetenként fals negatív lehet). Természetesen ki kellett zárni malignus haematológiai kórkép lehetőségét. A perifériás kenetben a nagyszámú „mononukleáris" sejten kívül kórosat nem láttunk és ez, valamint a beteg jó általános állapota malignus haematológiai betegséget nem valószínűsített. A nagy kérdés, hogy a magas láz, a belövelt, duzzadt torok képletek ellenére – amely egyébként belefér a „mononukleozisos torokba" is – merjük-e elhagyni az antibiotikumot. Ha a kórképet “tisztán" tonsillopharingitisnek (tonsillitis follicularisnak) értékeljük és eltekintünk a mononukleozis lehetőségétől, akkor egyértelmű az antibiotikum adásának indikációja és a választandó antibiotikum penicillin vagy aminopenicillin (amoxicillin) lett volna, míg penicillin allergiás betegnél valamelyik makrolid. A terápiás választás szempontjai ebben az esetben azért fontosak -és a közlemény további részében ezt részletesen is tárgyaljuk-, mert az akut tonsillopharingitis tonsillitis follicularis formáját Streptococcus pyogenes okozza, amely penicillin érzékeny, ezért kár, sőt hiba széles spektrumú pl. bétalaktamáz gátlót tartalmazó kombinációs antibiotikumok alkalmazása.
Az ismertetett esetben a klinikai kép és az emelkedett májfunkciós értékek alapján mononukleozis (+tonsillitis follicularis?) lehetősége volt a legvalószínűbb, ezért az nem volt kérdéses, hogy az aminopenicillin származékot le kellett állítani (még így is a kórházi kezelés 5.napján megjelent az “ampicillin rash"), de kefalosporin adása sem volt célszerű. Kézenfekvő lett volna, hogy valamilyen makrolidet adjunk, ha egyáltalán kell antibiotikumot adni, de a magas májfunkciós értékek ettől visszatartottak bennünket. De egyáltalán szükséges-e további antibiotikum adása és ha igen, akkor hogyan tudjuk indokolni azt? A toroktenyésztésből a többnapos antibiotikum adás után nem vártunk pozitív eredményt és nem is tenyészett ki kórokozó. Ebben a korai szakaszban az AST-től természetesen nem várjuk, hogy segítse a diagnózist. Így a klinikai képre hagyatkoztunk, amely szerint mononukleozisban nem ritka a Streptococcus pyogenes okozta felülfertőződés és így a bakteriális eredetű angina, valamint az ezt követő egyre magasabb és kontinua típusú láz, amely szintén bakteriális felülfertőződésre utalt. Ezért egy új, mástípusú antibioikummal folytattuk a kezelést. Osztályunkon még hasi UH-t végeztünk, amely splenomegáliát igazolt, valamint 2 hét eltéréssel savó párt küldtünk EBV (Ebstein-Bar virus) és CMV (cytomegalo virus) antitest meghatározásra, amely igazolta a mononukleosist. A beteg a kórházi ápolás 6. napján láztalan és gyakorlatilag panaszmentes lett, nyirokcsomói szinte eltűntek és elbocsájthattuk a kórházból.

A fenti eset ismertetése azt hiszem fényesen prezentálja, hogy milyen „könnyű" a felsőlégúti infekció diagnózisa -különösen a kóroki diagnózis- és milyen „könnyű" az adekvát antibiotikum választás, alkalmazás. Azért a végső elkeseredés és a nihilizmusba hullás előtt kiemelendő, hogy nem minden eset ilyen cifra. Tehát lássuk a rutint, a mindennapok gyakorlatát, azokat a szempontokat amelyek segítik az alapellátásban dolgozó kollégákat az antibiotikum választásban. A lehetőségek szerint közleményemben csak minimálisan szeretném ismételni azokat a tényeket, azon korábbi közleményekben már szinte dogszazmatikusan ismertetett elveket, amelyeket már elvileg mindenki ismer, míg ezzel szemben szeretném ismertetni azokat a finom megítélési szempontokat – és ebbe beletartoznak a saját gyakorlatomból, ismereteimből eredő tanulságok is –, amelyeket talán érdemes figyelembe venni egy adott kórkép megítélésekor és kezelésekor.

1. Nátha, „közönséges meghűlés",
rhinitis /common cold/.

Közhely, de a leggyakrabban előforduló légúti infekció, és egy évben nem ritkán akár többször is előfordulhat egyazon polgártársunkban. Amíg a kórkép csak orrfolyásban nyilvánul meg, addig az orvosnak nincs tennivalója, mert nem keresik fel, nem igényelnek antibiotikumot. A gond akkor jelentkezik – a beteg és az orvos szempontjából –, ha az orrfolyás elhúzódik, sűrűvé válik (gennyes?), és különböző kísérő tünetek is jelentkeznek, pl, köhögés, torokfájdalom, arcüregi fájdalom, stb., esetleg hőemelkedés, láz. Ebben az esetben leegyszerűsítve a választási szempont az, hogy adjunk-e indokolatlanul antibiotikumot a betegnek, amelynek felírása csak rövid időt vesz igénybe, vagy beszélgessünk-e vele, próbáljuk-e meggyőzni a betegségének a lényegéről, az antibiotikum adásának feleslegességéről. Az előbbi látszik egyszerűbbnek, de a nemzetközi felmérések szerint hosszabb távon az utóbbi rabolja kevésbé az orvos idejét. Természetesen minden kolléga tudja, hogy a kórképet kezdetben szinte mindig vírusok okozzák (kb.200 vírus okozhatja, amelyek között leggyakoribbak a rhinovírusok, de kisebb gyakorisággal parainfluenzae-, corona, adeno-, Coxackie-, és számos egyéb más vírusok is előfordulnak), de nem minden kolléga biztos abban és ebbe beleértem magamat is, hogy a vírus infekciót követően mikor kell gondolni bakteriális szuperinfekcióra és mikor kell antibiotikumot felírni. Ebben a kórképben és akár a kórképet kísérő szövődmények esetében is számos tanulmány igazolta, hogy a gyógyulási rátát és a gyógyulásig elért napokat nem befolyásolta kedvezően az antibiotikum rendelés. Vagyis a beteg az orvosi beavatkozástól függetlenül is meggyógyul. Természetesen elhúzódó és gennyes orrfolyás, folyamatos lázas állapot, levertség, sinus maxillaris/frontális fájdalom esetén antibiotikum felírás szóba jöhet, de törekedni kell a kezdeti rhinitis szövődményeként kialakuló panaszok diagnózisára és ekkor már nem a náthát kezeljük antibiotikummal, hanem a szövődményt. Ezekben az esetekben lehetőleg szűkebb spektrumú antibiotikumot (amoxicillint, vagy valamely makrolid antibiotikumot) alkalmazzunk. Esetenként elhúzódó rhinitist, ehhez társuló több mint kéthetes köhögést okozhat Mycoplasma pneumoniae is, de ez már inkább az akut tracheitis diagnózisában tartozik. Ilyenkor indokolt lehet makrolid antibiotikum adása annak ismeretében, hogy Mycoplasma pneumoniae ellen klinikailag bármely makrolid (erythromycin, roxithromycin, clarithromycin, azitromycin) egyenlő mértékben hatékony.

2. Pharingitis, pharingotonsillitis
(Tonsillitis follicularis)

Számos kórokozó okozhatja és a kórokozó típusa, az infekció lokális kiterjedtsége és az általános tünetek, azok súlyossága alapján különítjük el alcsoportokra a pharingitiseket. A tonsillitis follicularis diagnózisának nomenklaturája szinte csak hazánkban ismert, az angol nyelvterületen „exudative tonsillitis" kifejezést használják, de a klinikai kép esetenkénti súlyossága, a Streptococcus pyogenes etiológiai dominanciája, valamint a poststreptococcalis szindrómák miatt ezen megkülönböztetés jogos és segíti a gyógyító orvost a terápia megválasztásában.
Pharingitist, tonsillopharingitist számos kórokozó okozhat, de ezek közül csak néhány kezelendő. Pharingitist okozhat bármely vírus (leggyakrabban ECHO, RV, Rhino, Corona-, Adeno-, HSV 1.2-, Influenza A,B,C,-, Parainfluenza-, Coxackie A vírus, EBV, CMV, HIV) amelyeket természetszerűen nem kell vagy nem lehet kezelni, illetve számos baktérium, amelyek közül természetesen kezelni kell különösen aktív klinikai tünetek esetén a streptococcusokat, de még hordozás esetén is a Corynebacterium diphteriaet, a Neisseria gonorrhoea is. Miután a terápiás választást alapvetően befolyásolja -a bakteriológiai diagnosztikai eljárások hiányában- a klinikai kép, ezért ismertetnénk azokat a tüneteket, jeleket, amelyek alapján streptococcus okozta pharingitisre lehet gondolni:
a, lázas állapot
b, a köhögés hiánya
c, garat váladék megléte
d, elülső nyaki nyirokcsomók duzzanata
(A négy kritériumból három fennállása esetén valószínű a streptococcus okozta pharingitis)

A mindennapi gyakorlatban ez azt jelenti, hogy hirtelen kezdődő magas láz, nagyfokú elesettség, exsudátum a garatfalon S.pyogenes okozta infekciót jelezhet és ilyen esetekben antibiotikum adása megfontolandó, indokolt lehet. Streptococcus okozta pharingitisre 3 éves életkor alatt szinte nem kell gondolni, de 5-25 éves kor között a tonsillopharingitisek 15-25%-ban, míg az ennél magasabb életkorban 8-10%-ban a kórokozó. Természetesen az AST meghatározása nem segíti az oki diagnózis megállapítását, mert kórossá válásához hetek kellenek. Ezért az AST nem a zajló streptococcus infekció, hanem a már lezajlott infekció igazolására alkalmazhatjuk.

A szinte kizárólagosan csak Streptococcus pyogenes okozta tonsillitis follicularis tünetei mindenki számára olyan mértékben ismertek, hogy ezek ismertetésétől el lehet tekinteni.

A streptococcus okozta pharingitis diagnózisát megerősíti a pozitív tenyésztési lelet (vagy az ágy mellett végzett streptococcus antigén kimutatási gyorsteszt /pl. Strept A/), amelynek antibiotikum érzékenységi eredményét akár meg sem kell várni, mert a S.pyogenes 100%-ban penicillin, vagy bármely penicillin származékra érzékeny, ezért nem szükséges bétalaktamáz kombináció alkalmazása.

Amíg a virális pharingitisek terápiája természetesen tüneti, addig a S.pyogenes okozta kórképekben adekvát antibiotikum indikációban is gondolkodni kell. A kérdések:
• kötelező-e, szükséges-e antibiotikumot adni?
• ha igen, akkor milyen okok miatt?
• milyen szempontok alapján választjuk az adandó antibiotikumot?
és így
• melyek a javasolható antibiotikumok?

Miután a kórokozó -a Streptoccus pyogenes- 100%-ban penicillin érzékeny, ezért penicillint vagy aminopenicillint indokolt alkalmazni, míg penicillin allergiás betegnél makrolidet. Az orális penicillin helyett lehet amoxicillinint adni, amelynek talán kevesebb a mellékhatása és jobb a felszívódása is. Penicillinnel a beteget 10 napig kell kezelni a poststreptococcalis szindrómák megelőzésére, míg számos tanulmány szerint egyes makrolidekkel, kefalosporinokkal rövidebb időtartamú kezelés is elégséges. A makrolidekkel szemben az elmúlt években néhány országból /Skandináv országok, Japán) riasztó rezisztenciáról számoltak be, de ez szerencsére csak átmeneti volt, és ami a legfontosabb, hazánkban csak elenyésző a S.pyogenesek makrolid rezisztenciája, így biztonsággal alkalmazhatóak.

Természetesen „atipusos" kórokozó okozta pharingitis -leggyakrabban Mycoplasma pneumoniae- esetén a penicillinek hatástalanok és ilyenkor bármelyik makrolid antibiotikum választható. A különböző vizsgálatok, tanulmányok alapján nem egyértelmű, hogy akár még S.pyogenes okozta pharingitisek esetében is az antibiotikum kezelés jár-e bármilyen előnnyel. Az ellentmondó vizsgálati eredmények ellenére a mindennapi gyakorlatban az elesett állapotú betegtől nem tagadható meg az antibiotikum adása, ahogyan magamtól sem tagadnám azt meg ilyen esetben, de természetesen csak szűkebb spektrumú penicillint vagy penicillinszármazékot alkalmaznék.

Ahol a penicillin, vagy aminopenicillin adásának indikációja nem kérdéses, az a skarlát, ahol nem csak lehetséges, de kötelező is az antibiotikum kezelés és javasolható a szoros kontaktok profilaxisa is. Egyébként antibiotikum profilaxis streptococcus okozta infekciók megelőzésére csak ritkán javasolt. A ritka esetekbe tartoznak azok, akik már korábban akut reumás lázon átestek, vagy az akut reumáslázas járványok esetei, illetve a streptococcus hordozás bizonyos körülményei pl.családban, vagy egyéb zárt közösségben -kollégium, laktanya,- halmozottan előforduló streptococcus okozta pharingitisek esetei.

3, Sinusitis, rhinosinusitis

A kórképet elsősorban rhinosinusitisnek kell tekinteni, mert bár a tünetek általában “közönséges" náthával kezdődnek, tehát rhinitissel, de ezt követően kialakulnak a sinusitis tünetei is, amelyek elhúzódó köhögést (sinobronchiális sy.), orrfolyást/orrdugulást, mandibuláris arc/fog fogfájást, fejfájást, elhúzódó hőemelkedést, esetenként lázat okoznak.

A korábban kizárólagosan alkalmazott OMF (felvétel) csak korlátozottan alkalmas a pontos diagnózis megállapítására, ezért megalapozott klinikai kórkép esetén CT, sőt esetenként MR is szükséges lehet a pontos diagnózis felállításához. A leggyakoribb kórokozók vírusok, míg súlyos akut esetekben, vagy elhúzódó tünetek esetén Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, de recidiváló, krónikus esetekben Gram-pozitív anaerobok, esetenként Gram-negatív kórokozók (Klebsiella spp, E.coli, stb.) kóroki szerepe is lehetséges. Bakteriológiai tenyésztésre, amely a célzott antibiotikum terápiát segítené alig van lehetőség, mert az orrflórából nyert bakteriális tenyésztés eredménye többnyire „köszönő viszonyban" sincs a valódi kórokozóval, míg a sinusokból csak ritkán lehet releváns mintát nyerni, gyakran a beteg ellenállása, rossz compliance miatt. Ezért a terápia gyakran empirikus, amely a szakmai szabályok szerint akut, nem súlyos esetben amoxicillin, vagy bármely makrolid antibiotikum lehet. Elhúzódó, vagy súlyos esetekben természetesen bétalaktamáz gátlót tartalmazó aminopenicillineket, újabb makrolideket, bétalaktamáz rezisztens kefalosporinokat, eseteként új légúti fluorokinolonokat is lehet alkalmazni. A terápia időtartamára minimum 7 napot javasol a szakirodalom.

4,Otitis media

Gyakori, de elsősorban gyermekekben előforduló infekciós kórkép. Az infekció a kóroki ágens, a klinikai kórkép súlyossága, és a választandó antibiotikumok alapján több alcsoportba sorolható be. A serosus eredetűek esetében természetesen nincs szükség antibiotikum adására, miután azt döntően vírusok (rhino-,influenza, parainfluenza, stb vírusok) okozzák, míg a purulens esetekben a szóba jöhető kórokozók, azok rezisztenciája és a klinikai kórkép súlyossága alapján választunk antibiotikumot. A leggyakoribb kórokozó dominálóan a Streptococcus pneumoniae 40-60%-ban, valamint a Haemophilus influenzae, a Moraxella catarrhalis, a béta-hemolizáló streptococcusok, a Staphylococcus aureus, valamint krónikus esetekben anaerobok, valamint bármely Gram-negatív bélbaktérium is lehet. A biztos diagnózist bármely otoscoppal rendelkező és ahhoz értő kolléga felállíthatja, a szerző csak az antibiotikum választáshoz tud segítséget nyújtani. Vagyis mi legyen az elsőként választandó antibiotikum? Szinte minden tanulmány, minden közlemény amoxicillint javasol, amely ebben a kórképben emelt dózisban (felnőttek esetében akár 4g/die) még penicillin rezisztens pneumococcusok esetében is hatékony. Természetesen penicillin allergiás betegek esetében makrolideket, vagy újabban a légúti fluorokinolonokat javasolják. Ugyanezek az antibiotikumok, esetleg bétalaktamáz kombinációk javasolhatóak súlyos klinikai kórkép esetén is. A hatékony antibiotikum választás ebben a betegcsoportban is igen fontos, miután számos vizsgálat igazolta, hogy a bakteriológiai siker, vagyis a kórokozó erradikációja döntően befolyásolta a klinikai hatékonyságot is.

A felső légúti infekciók nagyobb része antibiotikum adása nélkül is meggyógyul, de nem kérdéses, hogy indokolt esetben a gyógyulást gyorsítja, a beteg panaszait enyhíti az adekvát antibiotikum felírás. Hogy mikor, milyen antibiotikumot rendeljünk, ehhez kívántunk segítséget nyújtani közleményünkben. Jól tudom, hogy az alapellátásban dolgozó kollégák nincsenek könnyű helyzetben a diagnosztikai nehézségek/hiányosságok miatt, nem könnyű választani a nagyszámú antibiotikumot tartalmazó palettáról és súlyosbító tényezőként még a beteggel is számolni kell. Azzal a beteggel, akit William Osler több mint száz évvel ezelőtt úgy jellemzett, hogy „Lehet, hogy a gyógyszerszedés iránti vágy olyan specifikus jellemvonás, amely megkülönbözteti az embert az állatoktól."


Az irodalom a szerzőnél rendelkezésre áll.
1076 Budapest, Péterfy S. u. 8-20.