Zöldhályog: miért kell ennyiféle szemcsepp és egyéb kezelés?

A glaukóma (zöldhályog) kezeléséről számos alkalommal beszélgettünk már professzor dr. Holló Gáborral, a Szemészeti Központ vezetőjével, glaukóma specialistájával. A zöldhályog világszerte az egyik leggyakoribb olyan betegség, ami visszafordíthatatlan látásromlást, súlyos esetben látásvesztést okoz. Hazánkban is gyakori, elsősorban a 40 évesnél idősebb népességben. Megbeszéltük már a kezelések számos aspektusát és a diagnosztikát, azonban még nem tértünk ki arra az elvi jelentőségű kérdésre, hogy miért van szükség a sokféle szemcseppes, lézeres és műtéti kezelésre. Miért nem egy vagy két kezeléstípus az, ami mindenkinek egyformán előnyös?

A glaukóma kezelése

A zöldhályog kezelésében elsősorban a szem belső nyomását, azaz a szemnyomást csökkentjük. A szemnyomás az esetek jelentős részében nem oka a glaukómában kialakuló látóidegbéli idegrost pusztulásnak és a hozzátartozó idegsejt vesztésnek, melyek a látótér és a központi éleslátás megromlását okozzák. Az esetek más részében azonban a magas szemnyomás oki tényező: ilyen az a sokféle glaukóma forma, melyekben a szem egyébként egészséges, de a szem belső nyomása olyan rendkívül nagy mértékben növekszik meg, ami a látóideget alkotó idegrostok pusztulásához vezet.

Az első nagy csoport, melyben kevesebb típus fordul elő, de sokkal gyakoribb hazai népességünkben, a nyitott csarnokzugú glaukómák csoportja. Ebben a betegségcsoportban belső betegség okozza a látóideg idegrostjainak típusos pusztulását, azonban az állapot lefolyását, a romlás gyorsaságát jelentősen csökkenteni lehet a szemnyomás csökkentésével. Ebben a formában a szem vérkeringési zavarai (alacsony vérnyomás, túlkezelt magas vérnyomás) és öröklött tényezők is oki szerepet játszanak. Az oki tényezők nagy része jelenleg nem befolyásolható.

Így tehát a glaukóma kezelése általánosságban szemnyomást csökkentő kezelésből áll. Téves az az állítás, mely a médiumokban az utóbbi egy-két évben többször is elhangzott, hogy a glaukómát különféle műtétekkel meg lehet gyógyítani. Ez természetesen nem igaz. Legjobb esetben a romlás további részét lehet jelentősen gátolni. Ez valamennyi kezelés célja.

Miért nem egyforma kezelés kell mindenkinek?

A szemnyomás csökkentése nem elégséges kezelési cél a zöldhályog kezelése során. Nagyon gyakran látható, hogy a szemnyomáscsökkentő kezelés (elsősorban szemcseppek rendelése) mellett a beteg glaukómája mintegy 10 év alatt oly mértékben romlik, hogy a hasznos látás végérvényesen elvész az érintett szemen vagy szemeken.

A fejlett országokban a glaukómás vakságok jelentős része kezelés mellett alakul ki. Ennek egyik fő oka az, hogy a kezelés elvi iránya ugyan megfelelő, de a szemnyomás csökkentés mértéke nem az. Mivel nem elég nagy a nyomás csökkenése, a keletkező eredmény nem biztosít a gyakorlati élet szempontjából hasznos látásmegőrzést.

Úgy kell ezt elképzelnünk, mintha a mesében egy szegény ember feküdne az úton a hátán egy pótkocsis teherautóval. Arra jönne egy jóságos óriás, és így szólna hozzá: – Szegény ember, látom, hogy ez nagyon fáj neked. Segítek rajtad. Leveszem a pótkocsit, és csak a teherautót hagyom ott. – Ebből a tanmeséből nyilvánvaló, hogy a szemnyomás csökkentése semmit nem ér önmagában. A kezelés célja a szemnyomás kellően alacsony értékre csökkentése.

Mit jelent a szemnyomás kellően nagy mértékű csökkentése?

A szemnyomás kellően nagy mértékű csökkentésének eredményét a megcélzott szemnyomás (target intraocular pressure) elérése jelenti. Ezt különböző szakmai szempontok alapján kell kalkulálni még a kezelés megkezdése előtt. Ha enélkül elkezdünk egy kezelést, és az nem megalapozott a szemnyomáscsökkentés mértéke tekintetében, nem fogjuk tudni elbírálni, hogy a kezelés megfelelő-e az adott beteg számára, avagy elégtelen. Márpedig az esetek nagy részében ez az utóbbi a helyzet a magyarországi ellátásban.

A betegeket nappali szemnyomás görbe elvégzése nélkül, egy-egy szemnyomás érték alapján, minőségbiztosítási ellenőrzést mellőzve kezdik el kezelni szemnyomáscsökkentő szemcseppel. Így a kezelőorvost formálisan nem érheti elmarasztalás, de a kezelés nem tekinthető az adott betegre szabott kezelésnek. A megcélzott szemnyomás értékét kellő megalapozottságú vizsgálatok eredménye alapján, az egyéni kockázati tényezők értékelése után kell megállapítani. Ehhez azonban nem elegendő egyetlen megjelenés a rendelőben, mely alatt az orvos néhány percet foglalkozik a beteggel.

A szakmai ismeretek alapján lehet tudni, hogy melyik gyógyszeres, lézeres vagy műtéti kezelés mekkora szemnyomást csökkentő hatással bír optimális esetben az adott típusú betegségben, az adott típusú szemen. Ennek alapján kell elvégezni a választást, mely nem ötletszerű, hanem bizonyítékon alapuló, megalapozott eljárás kell, hogy legyen. Ezután kellő idő elteltével a hatást és az eredményességet ellenőrizni kell.

Ha a gyógyszer nem hozta a saját magától elvárt hatást, változtatni kell, illetve a beteg együttműködését (adherenciáját) kell erősíteni. Ha a gyógyszer megfelelő nyomáscsökkentést eredményezett, és a célszemnyomást elértük, a kezelést és a már korábban számos beszélgetésünkben részletezett funkcionális (látótér) valamint strukturális (optikai koherencia tomográfia, OCT angiográfia) vizsgálatokat kell a szakmai szabályok szerinti minőségben és gyakorisággal elvégezni és értékelni, az állapot stabilitásának feltárásához.

Ha viszont a szemnyomást csökkentő csepp hozta a tőle elvárható hatást, de a célérték még nem került elérésre, kiegészítő kezelésre, illetve kombinált hatóanyagú készítményre való áttérésre van szükség. Manapság a nyitott csarnokzugú glaukóma legnagyobb részében a kezdő kezelés a szelektív lézer trabekuloplasztika (SLT) lenne, ám hazánkban erre még nagyon kevés helyen van mód.

Ha elvégeztük a kezelést és szükséges, kiegészítő szemnyomáscsökkentő cseppkezelést alkalmazunk. Az ilyen kezelési sorrenddel részben kiküszöböljük a beteg együttműködési nehézségeit (hiszen ezzel a modern lézerkezeléssel a szemnyomás a beteg együttműködésétől függetlenül csökken), részben kevesebb cseppentésre lesz szükség a többlet szemnyomáscsökkentés céljából. Ezáltal elkerülhető az a manapság Magyarországon még mindig gyakori eljárás, hogy számos különböző szemcsepp cseppentését írják elő a zöldhályogos betegnek, ami gyakorlatilag betarthatatlan, és az életminőséget megrontó kezelést jelent.

A műtétekkel kapcsolatban nagyon sok a reklámjellegű információ a médiumokban. A valóság az, hogy egyes kényelmes műtéttípusokkal nem érhető el kellően alacsony szemnyomás. Az igazán hatékony műtétek tekintetében viszont nagyobb a kockázat, és aktív többhetes utókezelést (a beteg részéről együttműködést) igényelnek.

Mindenkinek ugyanarra a szemnyomás csökkenésre van szüksége?

Nyilvánvaló, hogy nem minden glaukómás szemnek van szüksége ugyanakkora szemnyomás célértékre. Ez azért jelentős, mert egy alacsony célérték elérése sok esetben nagy ráfordítást, kockázatot, adott esetben életminőség romlást jelenthet a beteg számára. Tehát ha valakinek a cél szemnyomás értéke magasabb, és emellett nem romlik tovább az állapota, fölösleges, hogy olyan többlet kezelésnek vessék alá, mely az alacsonyabb célérték eléréséhez szükséges.

A kezelésnek tehát egyéninek kellene lenni, ami Magyarországon az esetek messze legnagyobb részében nem valósul meg. A gyakorlatban a kezelés standard, általános kezelés (standard care). Ez szakmailag összességében nem kifogásolható, és egy peres eljárásban a bíróság sem dönt úgy, hogy a kezelés hibás. Ha azonban valaki saját vagy családtagjának betegsége kapcsán jó kezelést szeretne biztosítani, a standard általános kezelés mára meghaladott, és egyéni kezelés (individual care) szükséges. Ezt időráfordítással, számos kellően jó minőségű vizsgálat alapján, korrekt követés és szakmai megalapozottság mellett lehet csak biztosítani.

A fentiek alapján – mondja a glaukóma specialista – a glaukóma sikeres hosszú távú kezelése nem egyszerű. Mindenképpen előnyben kell részesíteni az individuális, azaz egyéni kezelést, annak egyéni módosítását, a korszerű ismeretek orvosi részről történő alkalmazását. Kellően gyakori, magas minőségű vizsgálati ellenőrzés szükséges ahhoz, hogy a kezelés hosszú távon sikeres legyen, és a beteg több évtized múlva is úgy gondolhasson vissza glaukómás élettörténetére, hogy életminőségét megőrizte, azaz a kezelés hosszú távon is sikeres volt.