Lokális antibiotikum kezelés a szemészetben

Az antibiotikum terápia ismert típusainak, a választás szempontjainak áttekintése mellett, kitér a szemészetben használt, ún. fortified kezelési lehetőségekre is. Összefoglalja a leggyakoribb szemészeti infekciókat, azok kórokozóit, illetve az ajánlott antibiotikum választási lehetőségeket, kezelési módokat, valamint a Magyarországon elérhető antibiotikum szemcseppeket és kenőcsöket.

Az antibiotikumok olyan különleges, egyedülálló vegyületek, amelyek beavatkoznak a mikroorganizmusok anyagcseréjébe, gátolják azok növekedését vagy pusztulásukat okozzák, így valódi, oki kezelést tesznek lehetővé. Szerepük, alkalmazási módjuk az utóbbi évtizedekben megváltozott, mert célpontjuk, az infekciókat okozó mikrobák spektruma és antibiotikum érzékenysége is állandóan változik. Az antimikrobás terápia során követnünk kell a változásokat, hogy optimálisan tudjuk alkalmazni ezeket a gyógyszereket (6).

Az antibiotikumok igen nagy jelentőséggel bírnak a szemészetben a fertőzéses eredetű betegségek kezelésében. Leggyakoribb indikációk a következők (1, 4, 7, 8, 11, 12):
- a szemhéjak gyulladásos betegségei, preseptalis cellulitis,
- blepharitis – blepharoconjunctivitis,
- akut és krónikus conjunctivitis,
- akut dacryocystitis,
- cornealis infiltráció, ulcus,
- endophthalmitis, panophthalmitis,
- orbitális gyulladásos folyamatok: cellulitis, tályog (pl. sérülés, melléküregi folyamatok szövődménye),
- sérülések: mechanikai, vegyi- és sugárártalmak,
- műtéti előkészítés és utókezelés.

Az antibiotikumokat elsősorban lokálisan alkalmazzuk: szemcsepp, -kenőcs, ritkábban gél formájában, továbbá subconjunctivális, para-retrobulbaris, intracamerális vagy intravitreális injekcióként.
Megvan a helye, indikációja a szisztémás (per os, illetve parenterális) kezelésnek is. Így a preseptalis és orbitális cellulitis, tályog, akut dacryocystitis, továbbá a szemgolyó áthatoló sérülése, a látást veszélyeztető endophthalmitis, esetleg életveszélyes szövődményeket előidézhető panophthalmitis kezelésében, csakúgy, mint a chlamydia és a napjainkban egyre ritkábban előforduló gonococcus infekció okozta kötőhártya-gyulladásokban is (1, 2, 4, 5, 7, 8, 9).

Lokális kezelési módok
A lokális kezelésként leggyakrabban használt antibiotikum tartalmú szemcseppek és – kenőcsök magisztrális, Fo. No. és gyári készítmények. A Magyarországon forgalomban lévő készítményeket az 1. táblázat tartalmazza (11, 12).

A szemcseppek és kenőcsök általában 0.3%-0,5%, a szulfonamid tartalmú készítmények 15% koncentrációban tartalmaznak hatóanyagot. A szemcseppek összetevői között az aktív hatóanyagon kívül tartósítószer, különféle vivőanyagok, puffer oldatok, antioxidánsok is szerepelnek. Ezek biztosítják a gyógyszerek stabilitását, optimális ozmolaritását, viszkozitását, pH-ját. A szemcseppnek izotóniásnak és izohidriásnak kell lenni, hogy ne okozzon kellemetlen helyi mellékhatásokat, úgymint csípő, égő érzés, könnyezés, a kötőhártya kivörösödése. A felszívódás, következésképp a hatékonyság, függ a gyógyszer koncentrációjától, a szemfelszín, elsősorban a cornea hám állapotától, a gyógyszer zsír- és vízoldékonyságától.

A szemcseppek gyorsan, perceken belül (5-20 perc) felszívódnak a szemfelszínéről, a kötőhártya erein, illetve a corneán keresztül, diffúzió útján bejutnak az elülső csarnokba is. Lencsehíjas szemekben egyes antibiotikumok az üvegtestben is megjelennek (pl. chloramphenicol). A könnyel ki is mosódhatnak a szemrésből, illetve a ductus nasolacrimálison keresztül a garatba is lejuthatnak, ezáltal a hatásuk csökken, szisztémás mellékhatásokat (pl. szulfonamidok, chloramphenicol), allergiás reakciót is kiválthatnak (pl. neomycin, chloramphenicol, penicillin).

A szuszpenzió jellegű szemcsepp készítmények hatékonyabbak, mert hosszabb ideig a szemfelszínen maradnak, nehezebben mosódnak ki a könnyel és alig jutnak le a garatba. A cseppeket a fertőzés súlyosságától függő gyakorisággal kell használni, pl.: enyhe mucopurulens váladékozással járó kötőhártya gyulladásnál naponta 5×, szaruhártya gyulladás esetén óránként, szaruhártya fekély, intraoculáris gyulladás esetén félóránként, ophthalmoblenorrhoeaban percenként is akár.

Amennyiben kettő vagy több különböző szemcseppet használunk, a cseppentések között legalább 5-10 perc szünetet kell tartani (1, 4, 11).
A szemkenőcsök hatóanyagon, tartósítószeren kívül vazelint, ásványi olajakat vagy vízzel elegyíthető anyagot, pl. lanolint tartalmaznak. Hatásuk hosszabb, mert tartósabb a gyógyszer és a szemfelszín kontaktusa, a könny is nehezen mossa ki, ezért ritkábban kell alkalmazni, többnyire elegendő naponta 3-5×. Mivel a látást kissé zavarhatja, a betegek nem szívesen használnak kenőcsöt napközben, ezért többnyire a cseppkezelés kiegészítésére, alvás idejére adjuk, illetve kisgyermekek, csecsemők, továbbá idős, ágyhoz kötött, ápolásra szoruló betegek kezelésére (1, 4, 11).

Subconjunctiválisan, előzetes cseppérzéstelenítés után, a limbus mellé adott antibiotikum injekcióval (a mennyiség 0,5-1,0 ml, a dózis pontosan meghatározott a különböző gyógyszereknél!), magas gyógyszerszint biztosítható a cornea mély rétegeiben és az elülső csarnokban. Ez meghatározza az alkalmazás indikációját is. Hatása akár l2 óráig is eltart, ismételni lehet. Az injekció többnyire mérsékelt, átmeneti feszítő fájdalmat okoz, előfordulhat subconjunctivális suffusió, gyakran alkalmazva a bulbaris kötőhártya hegesedhet. A helytelenül megválasztott dózisú antibiotikum injekció a sclera nekrózisát okozhatja. Igen heves gyulladások, endophthalmitis, panophthalmitis esetén a subconjunctivális injekció fájdalmas lehet, különösen, ha a beadott oldat hiperozmoláris vagy pH-ja nem fiziológiás. A fájdalom kétféleképpen csökkenthető: az egyik, ha a kötőhártya alá előzetesen érzéstelenítőt adunk, és néhány perc várakozás után adjuk be az antibiotikum injekciót, illetve ha a készítmény oldószere desztillált víz, „pufferolására" fiziológiás sót, Ringer-oldatot használunk. A másik lehetőség, hogy az antibiotikum injekciót a fecskendőben érzéstelenítővel keverjük. Tudnunk kell azonban, hogy egyes antibiotikumokat nem szabad lidocainnal keverni, pl. cefalosporinok a kötőhártya alatt kicsapódnak, depót képeznek, hatásvesztés lép fel, ugyanakkor az aminoglikozidok, penicillin higítható lidocainnal. Két különböző gyógyszer alkalmazásakor azokat külön tűvel és fecskendővel, különböző helyekre kell injektálni (1, 4, 11).

Para- és retrobulbaris antibiotikum injekciót igen ritkán, legfeljebb endophthalmitisben alkalmazunk. Ez a kezelési mód elsősorban szteroid adásánál használatos (1, 4, 11).

Egyes antibiotikumok (pl. aminoglikozidok, cefalosporinok, vancomycin, stb.) intraocularisan, intracamerális vagy intravitreális injekció formájában is alkalmazhatók endophthalmitis esetén, műtét, pars plana vitrectomia során vagy anélkül. Ezáltal azonnal magas gyógyszer-koncentráció biztosítható az injektálás, az infekció helyén, a szem belsejében. A hatás hosszú ideig, a gyógyszer kiürülési sebességétől függően 24-72 óráig is eltart. Alkalmazása – a szigorúan meghatározott gyógyszer-koncentrációk elkészítése, a technikai kivitelezés – nagy gondosságot, jártasságot igényel. Ellenkező esetben az intraocularisan adott antibiotikumok a cornea endothel sejtrétegét és a retinát, látóideget károsíthatják (főleg az aminoglikozidok). Amennyiben a klinikai kép indokolja, illetve a mikrobiológiai tenyésztési eredmény szükségessé teszi, az intravitreáis injekció megismételhető, módosítható az antibiotikumok fajtájától függően 3-5 naponként. Az endophthalmitis korai, kezdeti tüneteinek észlelésekor alkalmazott, helyesen választott intravitreális antibiotikum injekció, csarnoköblítés, az egyéb lokális és szisztémás kezelés mellett, gyógyulást eredményezhet, az üvegtesti műtét, a vitrectomia elkerülhető. A vitrectomia során alkalmazott irrigáló folyadékba is adhatók antibiotikumok, szigorúan meghatározott koncentrációban (1, 4, 7, 8, 9, 13).
Az antibiotikum terápia típusai, a választás szempontjai
A mindennapi szemészeti gyakorlatban többnyire empirikus alapon kezdjük el az antibiotikum terápiát, csak krónikus infekciókban van módunk megvárni a kezeléssel a mikrobiológiai vizsgálat eredményét.

Az antibiotikum-választás során, csakúgy, mint a klinikum egyéb területein, fontos, hogy ismerjük az adott infekciót okozó legvalószínűbb kórokozókat, az ellenük hatékony antibiotikumok körét, hatásspektrumát, toxicitását, farmakokinetikai sajátosságait. Tisztában kell lenni a szemfelszín normál baktériumflórájával és a helyi rezisztencia viszonyokkal is. A 2. táblázat tartalmazza a szemészeti gyakorlat leggyakoribb patogén kórokozóit és a szemészeti infekciókat (1, 2, 5, 6, 7, 8).

A szemhéjak, kötőhártya, általában a szemfelszín enyhébb lefolyású, infekciózus betegségeinek kezelésében az antibiotikumok alkalmazásának empirikus módja általában bevált. Sőt, a klinikai gyakorlatból tudjuk, amit az irodalmi adatok is megerősítenek, hogy az említett esetekben gyakran „self limited" infekcióról van szó, ezért nem is kell feltétlenül kezelni (3)!

Amennyiben antibiotikum-kezelés mellett döntünk, a beteget egyértelmű, pontos kezelési utasítással kell ellátni (mit, hogyan, hányszor használjon!) és meg kell határozni a kezelés várható időtartamát is, – az ambuláns beteget a kezelési időre elegendő gyógyszerrel kell ellátni. Lényeges a beteg felvilágosítása, együttműködésének elnyerése. Így lesz a kezelés hatékonyabb, kevesebb mellékhatással, kevésbé alakul ki rezisztencia, felülfertőzés stb.

Fontos tudni, hogy a beteg használ-e más krónikus szembetegség (pl. glaukóma) miatt rendszeresen szemcseppet. Ugyanis a savas pH-jú cseppek (pl. dorsolamid) lassítják az antibiotikumok felszívódását, emiatt gyakrabban kell cseppenteni, mint azt a klinikai kép egyébként indokolná (1, 4).

A nem kielégítően gyógyuló felszínes, továbbá krónikus infekciókban, antibiotikum-váltás esetén, illetve a szaruhártyát, valamint a szemgolyó belsejét érintő súlyos fertőzésekben minden esetben törekedni kell a mielőbbi mikrobiológiai diagnózisra, a célzott antibiotikum-terápiára. Ezen cél érdekében, a fenti esetekben, az antimikrobás kezelés megkezdése, illetve módosítása előtt mindig kötelező a mintavétel, leoltás, nemcsak a kötőhártyazsákból, hanem elsősorban a fekély alapjáról, széléről, a csarnokból és üvegtestből nyert mosófolyadékból, punktátumból. Fontos megjegyezni, hogy a bakteriális eredetű szaruhártya-gyulladások, fekélyek, intraocularis gyulladások kezelését azonban mindig azonnal, a laboratóriumi vizsgálatok eredményét meg nem várva el kell kezdeni! Később, a mikrobiológiai adatok birtokában, ha a klinikai kép szükségessé teszi, a megkezdett kezelést módosítani kell, célzott antibiotikum kezelésre kell áttérni (1, 4, 7, 8).

Nem szabad megfeledkezni arról a sokat emlegetett alapvető szabályról: „a laboratóriumban sohasem kórokozót tenyésztenek ki, hanem baktériumot". A klinikusnak kell eldönteni, gyakran mikrobiológussal konzultálva, hogy a kitenyésztett baktérium az adott klinikai szituációban lehet-e kórokozó vagy sem (6, 10). Az antibiotikum-választásnál ezt a tényt soha nem szabad figyelmen kívül hagyni! A 3. táblázat összefoglalja a leggyakoribb szemészeti infekciókat, a választandó antibiotikumokat, azok alkalmazási módját (1, 2, 5, 7, 8).

Profilaktikus antibiotikum-kezelés javasolt újszülötteknél a gonococcus és chlamydia trachomatis fertőzés megelőzésére, továbbá sérülések esetén, műtéti előkészítésben és utókezelésben kenőcs, illetve csepp, subconjunktivális injekció formájában (1, 7, 8).

Az utóbbi 10-15 év szemészeti szakirodalmából ismerjük, fekvőbeteg intézményekben alkalmazzuk, az ún. fortified antibiotikum szemcsepp-kezelést (4, 7, 8, 13). Ez azt jelenti, hogy bizonyos parenterálisan adható antibiotikum készítményekből (leggyakrabban az aminoglikozid, cefalosporin, penicillincsoport tagjai, vancomycin) megfelelő hígítással lényegesen magasabb koncentrációjú oldat, szemcsepp készíthető, mint a kereskedelmi forgalomban lévő, vagy hiányzó gyógyszerek. Igen súlyos fertőzésekben, a látást veszélyeztető szaruhártya fekély, endophthalmitis, panophthalmitis gyógyításában indokolt az ún. fortified kezelés alkalmazása. Az egyes antibiotikumok koncentrációja, fiziológiád sóval, desztillált vízzel, műkönnyel való oldhatósága, eltarthatósága pontosan meghatározott. Az említett kórképekben a magas dózisú kezdő terápiát a klinikai tünetek javulásával csökkenteni kell, amilyen gyorsan lehet leépíteni, majd elhagyni. Tudnunk kell, hogy ezek a cseppek nem mindig felelnek meg az izotónia, izohidria követelményének és a cornea hámrétegének károsodását okozzák.

Az antibiotikum-alkalmazás irányelvei
- Az antibiotikumok alkalmazásával kapcsolatos általános irányelvek a szemészetben, a lokális antibiotikum-kezelésben ugyanúgy érvényesek, mint a klinikum egyéb területein.
- Mindig a betegség súlyosságával arányos, biztosan hatékony, megfelelő dózisú, hatásspektrumú terápiát kell indítani, az egyes alkalmazási módokat kombinálni (pl. szemcsepp és subconj. inj., ún. fortified csepp és intraocularis inj., stb.) és a klinikai tünetek javulásával arányosan, a lehető legrövidebb ideig alkalmazni.
- Az egyes infekciók kezelési időtartamára pontos szabály nem állítható fel. A fertőzések kezelési idejét csak megközelítőleg és mindig egyedileg lehet meghatározni. Az elhúzódó vagy kis dózisú, esetleg nem igazán hatékony antibiotikum-adagolás a rezisztencia kialakulásának kedvez, felülfertőződést, kórokozóváltást eredményezhet, amellett jelentősen megnöveli a kezelés költségeit is (1, 5, 10).

Az antimikrobás kezelés a klinikai, mikrobiológiai és farmakológiai szempontok egybevetése alapján lehet eredményes. Az infekciós eredetű kórképek és antimikrobás terápia sajátosságainak, jellemzőinek pontos, alapos megismerésével, a változások követésével lehetővé válik, hogy a betegség súlyosságával arányos terápiát alkalmazzunk, mert ez biztosítja a lehető leghatékonyabb és legkevésbé költséges betegellátást.

szerző:Dr. Megyesi Mária
Semmelweis Egyetem ÁOK, I. Szemészeti Klinika, Budapest
(első közlés: Háziorvosi Továbbkéző Szemle, 2004. február)

Irodalom: 1. Bartlett JD. Clinical Ocular Pharmacology. 4th ed. USA: Butterworth-Heinemann; 2001. p. 41–48, 219–223. – 2. Bartlett JD. Ophthalmic Drug Facts. St. Louis, USA: Wolters Kluwer Company; 1999. – 3. Baum J, Barza M. The evolution of Antibiotic Therapy for bacterial conjunctivitis and keratitis. Cornea 2000; September; 19 (5): 659–672. – 4. Fechner PK, Teichmann KD. Ocular Therapeutics. 1st ed. Thorofare, USA: Slack Inc.; 1998. p. 1–12, 15–23, 30–35. – 5. Ludwig E. Antibiotikum terápia’96. Budapest: Medintel Könyvkiadó; 1996. p. 15–21. – 6. Ludwig E. Antibiotikumok és antibiotikum terápia. In: Pharmindex 2001. Budapest: MediMédia; 2001. p. 1–55. – 7. Pavan-Langston D. Manual of Ocular Diagnosis and Therapy. 5th ed. Philadelphia, USA: Lippincott Williams and Wilkins; 2001. p. 47–129. – 8. Pavan-Langston D, Dunkel EC. Handbook of ocular drug therapy and ocular side effects of systemic drugs. Boston: Little Brown and Company Inc.; 1991. p. 22–81. – 9. Rhee DJ, Deramo VA. The Wills Eye Drug Guide, 2nd ed. Philadelphia, USA: Lippincott Williams and Wilkins; 2001. p. 1–32. – 10. Rókusz L, et al. Az antimikrobás kezelés alapelvei 2000. Budapest: EOS Kft.; 2000. p. 1–8. – 11. Süveges I. Szemészet. Budapest: Medicina; 2003. – 12. Süveges I. Gyógyszeres terápia a szemészetben 2003. In: Pharmindex. Budapest: MediMédia; 2003. p. 9–25. – 13. Tasman EW, Jaeger EA. Duane’s Ophthalmology on CD-ROM. Lippincott – Raven Publishers Inc.; 1997.

1. táblázat: Magyarországon forgalomban lévő antibiotikum-tartalmú szemcseppek és kenőcsök
* A jelzett gyógyszerek törzskönyvezettek, a kézirat leadásának napjáig (2003. október 31.) még nem kaphatók

2. táblázat: Leggyakoribb patogén baktériumok és általuk okozott szemészeti infekciók

3. táblázat: A választandó antibiotikumok, alkalmazási módok a leggyakoribb szemészeti infekciókban