A hit szerepe, a gyógyítás képessége

Érdekes évnek vagyunk a végén: nyolc év után kormányváltás, politikai irányváltás történt, és alapvető kérdésekben koncepcióváltás történt. A kórházakat úgy szokták jellemezni, hogy olyanok, mint egy hatalmas anyahajó, amelyik lassan fordul, de gyorsan süllyed. Az intézmények ebben az évben megszenvedték ezt az átmenetet, és az elmúlt évek forráskivonását is. Tekintsünk vissza erre a 2010-es esztendőre abból a szemszögből, hogy Rácz Jenő most került hivatalba a Magyar Kórházszövetség megválasztott elnökeként, Velkey György pedig idén elektív elnök lett. Beszélgetésünk közvetlenül az Semmelweis Terv ágazati egyeztetése után készült.

– A fedélzeten új a kapitány, milyen vizekre kormányozza a hajót?

Rácz Jenő (R. J.): Éppen a napokban olvastam át azokat a kis műveket, amelyeket az elmúlt időszakban írtam, és eszembe jutott az „Egészségügyi hatszögletű kerekasztal" című darabom, amelyben bizonyos miniszterek megszólalását jellemezve – a hajópéldánál maradva – a Titanic jégheggyel való ütközésének analógiáját vetettem fel. Az elmúlt és a mostani időszak egészségügyi politikája közötti különbséget azzal is fel lehet vázolni, hogy a korábbi „kapitány" nyíltan felvállalta a jégheggyel való ütközést abban a reményben, hogy nem a hajó, hanem a jéghegy süllyed el. A mostani egészségpolitika inkább abba az irányba megy, hogy – amennyiben lehetséges – megfelelő kormánymozdulatokkal kikerüljük az ütközést, mert abból baj történhet. Természetesen ezzel nem azt állítják, hogy nem kell megoldani a problémákat. Korábban féltek konfrontálódni a szakmával, az érintettekkel, a lakossággal és az égvilágon mindenkivel annak érdekében, hogy változzon valami. Egyszerűbben: nem az a reform, ha minden utcasarkon tömegfelfordulást hozunk létre, és esetleg még vér is folyik. A legfontosabb dolog, hogy őszintén nézzünk szembe a problémákkal, azaz kezdjünk végre igazat mondani, az állítások lehetőleg tényeken alapuljanak, és ezekben a tényekben értsünk is egyet. Amikor ez az egyik legfontosabb lépésként megtörtént, ezt követően egy olyan súlyos betegnek, mint a mai magyar egészségügy – a sokktalanítás példájára hivatkozva – három lépésből kell álljon a gyógyítása. Az első az életveszély elhárítása. Igenis, tudomásul kell venni, hogy az egészségügy olyan helyzetben volt, hogy ha most rögtön nem történik meg a beavatkozás, akkor nemcsak a működésképtelenség veszélye fenyegetett volna, hanem effektíve ellátások estek ki volna a rendszerből. Gondoljuk meg, ha június elején életbe lépett volna a minimumfeltétel, akkor az azt jelentette volna, hogy bizonyos intézményeknek megszűnik a működési engedélye (azaz ott a működés megszűnt volna). Ugyanilyen akadályozó tényezőként említhetnénk a rezidensi rendeletet és még más egyéb szabályozást is. Tehát szükséges volt az akadályelhárítás, amit a sokkterápiában az átjárható légutak biztosításával lehetne párhuzamba hozni. A következő lépés – még ugyanebben a kategóriában –, hogy azt a bizonyos infúziót, amely ahhoz kell, hogy a volumen valamilyen módon működőképessé tegye a szervezetet, be kell tenni a rendszerbe. Erről szól a jelenlegi, összesen mintegy 32 milliárd forintos tőkeinjekció.

– A sokkterápia következő lépései a vérzéscsillapítás és folyadékpótlás lennének.

R. J.: Igen. Most tartunk a folyadékpótlásnál, mert tudjuk, hogy ez a folyadék még nem annyi, mint amennyire szükség lenne, hogy optimálisan működjön a szervezet.

– Azért nem elegendő, mert a kivonás mértéke ennek sokszorosa volt?

R. J.: Az ágazatból évek alatt elvont forrás valóban a többszöröse volt az eddig visszajuttatottnak, de ha egy részét tudjuk pótolni, azzal már biztosítjuk, hogy a beteg életét megmentjük. Persze az sem mindegy, hogy ezt a „folyadékot" hogyan adjuk be. Például szájon át történik ennek az adagolása vagy intravénásan, az adott helyzetnek megfelelően. Nagyon lényeges dolog, hogy szakmai konszenzus született abban, hogy ezeket a minimálisan elégséges forrásokat miként „csatornázzuk be" a rendszerbe. Ezzel mondjuk elérkezett az életveszély elhárításának utolsó fázisa. Ahogy Romhányi professzor úr mondta: „Az igazi pillanat gyorsan elmúlik", azaz, akkor kell elosztani, amikor megvan a forrás! Szemben az egy évvel ezelőtti helyzettel, amikor egyébként szintén semmi nem akadályozta volna meg, hogy decemberben kimenjenek források, az intézmények mégis csak januárban kaphatták meg.

– A logikai sorrendet tartva a következő feladat az életben tartás lesz.

R. J.: Az életben tartáshoz – továbbszőve a traumatológiai analógiát – egyrészt szükségesek azon eszközök (műszer, gyógyszer, szakmai anyag stb.), amelyekkel ezt meg lehet tenni. Az ágazat túléléséhez tehát olyan jövő évi költségvetés szükséges, amely minimális többletet tartalmaz az idei esztendőhöz képest. A 2011. évi költségvetés szűken, de biztosan elegendő lesz erre. Fontos továbbá, hogy változzon a jogszabályi környezet, mely a források elosztását szabályozza, hogy egyáltalán lehetséges legyen ezeket tételszerűen szétosztani. A salátatörvény és a következő rendeletek erről szólnak majd. Például gyakran elhangzik, hogy át kell alakítani a struktúrát, át kell csoportosítani a feladatokat, profiltisztítás szükséges, azonban a jelenlegi jogszabályi környezet nem teszi lehetővé ezeket. Azaz, ha én mondjuk át kívánok adni egy feladatot egy másik kórházba, akkor a feladatátadási szerződés jelen pillanatban nem létrehozható, kizárólag a teljes profil adható át – emiatt gyakorlatilag nincs mozgásterünk. A jelenlegi jogszabályi csomag egyik eleme megteremti ehhez a lehetőséget.

– A harmadik feladat pedig maga a gyógyítás lenne.

R. J.: Erről szól a Semmelweis Terv.

– Mi az, amit nem lehet számonkérni a Semmelweis Tervtől?

R. J.: A Semmelweis Terv a címében is azt állítja, hogy az egészségügyet próbálja meggyógyítani, tehát nem érdemes számon kérni rajta azt, amit egyébként nem is vállal. Fontos megemlíteni, hogy a Semmelweis Terv egy vitairat. Objektíven elemez egy helyzetet, és olyan tényeket is leír, melyeket kormányzati oldalról eddig ritkán fogalmaztak meg. Például azt, hogy az egészségügy GDP-arányos részesedése milyen mértékben tér el mind a lehetőségektől, mind a nemzetközi és a visegrádi országok átlagától. Ez azért fontos nekünk, mert egy kicsit félve fogalmaztuk meg egy évvel ezelőtt, hogy 250 milliárd forint hiányzik a rendszerből. A program nemcsak erre mutat rá, hanem arra is rávilágít, hogy az állam nem a GDP-arányos részesedés 1%-ával, hanem 2,1%-ával adós a magyar egészségügynek. A Semmelweis Tervben megfogalmazott irányok – integráció és erős forráskoncentráció szükséges, illetve a progresszivitás elve mentén kell az új ellátórendszert megszervezni – nem megkérdőjelezhetők. Az pedig, hogy erre konkrét javaslatok szerepelnek a vitairatban – a szakma képviselői például a 38. oldalon írottakon jót vitatkoztak – nem azt jelenti, hogy azok „kőbe vésett" dolgok lennének, amelyeken már nem lehet változtatni. Ilyen elgondolás mentén más integrációt is le lehet tenni az asztalra. Két dolgot viszont nem szabad kijelenteni: azt, hogy ne változzon semmi, illetve hogy az átalakítás ne alapelvek mentén történjen. Egyes megyékben már konkrét megvalósítási javaslatokat is kidolgoztak. Végül, szintén nagyon lényeges, hogy a három lépcsőnél, amit meg kell lépni, kötött a lépcsőfokok sorrendje. Először a sokktalanítás, aztán az életben tartás, utána pedig a gyógyítás következzen. A folyamatot azonban következetesen végre kell hajtani, és valóban meg kell tennünk azt, amit elhatároztunk. Az elmúlt időkre nem volt jellemző, hogy a tervek megvalósultak volna – utoljára talán Surján László minisztersége idején történt meg, hogy amit elterveztek, végre is tudták hajtani. Kornai János az egészségügyi rendszerek elemzéséről szóló könyvében arra hívta fel a figyelmet, hogy egy reform esetében a legnagyobb problémává léphet elő, ha a kellő időt nem biztosítják hozzá. Azaz, ha a rendszer szereplői nem tudnak adaptálódni az elvárásokhoz, akkor bármilyen jó a program, mégis halálra van ítélve.

– A Kórházszövetség 2010-ben jövendő elnökének választotta Velkey Györgyöt – ez nagyon szerencsés dolog, mondhatni jövőbelátás volt, mert az új egészségügyi kormányzat a szakértelmére támaszkodva meghívta a kabinetbe, és ezzel aktív részesévé vált az egészségügyi stratégia ügyének. Ez kellemes, mert ma még nem felelős a Kórházszövetségért, ugyanakkor lehetősége nyílik belülről látni a feladatokat. Tanulhat, készülhet az MKSZ-elnöki szerepkörre, miközben részt vesz a kormányzati politika alakításában.

Velkey György (V. Gy.): Nézzük kicsit felülről az elmúlt éveket és a jelenlegi világot! Most éppen egy információkkal, párbeszédekkel teli megbeszélésen voltak a kórházigazgatók az ágazat legfőbb vezetőivel. Erről távozva felrémlettek bennem a megtörtént és az elmaradt hasonló egyeztetések. 2007-ben, tehát majdnem négy éve őrületes kórházi struktúra-átrendezés történt – lényegében egy határozattal, ami utóbb jogsértőnek bizonyult, mindenféle érdemi, nagyobb körben lezajlott párbeszéd és szakmai anyagok figyelembevétele nélkül. A következő, szintén a szakmai szervezetek jelenlétében zajlott esemény, amelyre visszaemlékszem, az az egészségbiztosítás átalakításának megbeszélése. Nem is olyan régen, 2008 februárjában, igen „fagyos légkörben", rendszeridegen és a szolgáltatók által teljesen egyöntetűen elutasított, mégis jelentős átalakulást jelentő jogszabálytervezetet mutattak be az illetékesek. Idézzük fel – ott rendesen egymásnak feszültek az ágazat szereplői. A következő, hasonló eset 2009 júniusában történt, amikor a Semmelweis Egyetemen az aktuális tárcavezető nélkül ültünk le kórházvezetői körben. Az akkori rendkívüli kórházszövetségi közgyűlésen igen határozott hangú felhívást fogalmaztunk meg azért, hogy egyáltalán párbeszéd alakuljon ki. Akkor indult be a nem is annyira burkolt forráskivonást elfedni akaró új finanszírozási technika, az EMAFT, amelynek már előre láttuk minden gondját-baját. Ezt követően, 2009 őszén, a zöldszalagos akció mentén elindult egy erős huzavona, amelynek a következménye lett a 2010 elejei – mondjuk ki világosan, választási kampányhoz kötődő – forrásbevonás. Ha ennek a történetsorozatnak a részjelenségeként tekintünk az idei történésekre, akkor jól észrevehető, hogy gyökeres stílusváltás történt, ami – bárhonnan is nézzük a rendszert – optimizmussal kell, hogy eltöltsön bennünket. Elindult a szakmai szervezetekkel a napi párbeszéd, ennek rögzített keretei vannak, ahová a legapróbb elképzeléseket be lehetett vinni. Az OEP szerződéskötési anyagok júniusban nyilvánosság elé kerültek. Egy kőkemény félév után le tudtunk ülni, és az egyébként meglehetősen nehéz helyzetet világos, emberi hangon végigbeszéltük. Ez talán stiláris elemnek látszik, de jóval több annál.

– A tőzsdei pénzvilágból a hangulat és a várakozás fogalma értelmet nyert. Ha egy országban, egy gazdaságban optimizmus van, az jobb, mint ha negatív várakozás van. Ma egy forinttal nincs több pénz az egészségügyben, mint 2007-ben, sőt inkább kevesebb van. A kérdés az, hogy meddig tart ez az optimizmus?

V. Gy.: A jelenlegi adminisztráció – a kényszer szülte –, centralizált minisztériumi struktúra maga után vonta a közvetlenül az ágazattal foglalkozó apparátus leszűkítését. Emiatt jóval kisebb az erőforrás, miközben egy egész más stílusú, egyeztető típusú munka alakult ki, a szakmai vélemények behozatalával. Ez jóval nagyobb megerőltetést jelent – pedig egy-két éve még miniszter, államtitkárok, helyettes államtitkárok, szakállamtitkárok voltak felelős pozícióban. Most egy kezünkön meg tudjuk számolni azon magasabb pozíciót betöltő személyeket, akik közvetlenül az egészségüggyel foglalkoznak.

– Minden állításnak van egy fonákja. Nagyon szép, hogy az egyeztetés ilyen jó viszonyban záródott, helyes, hogy a transzparencia és a partnerség megvalósult. Ám, ha ennyire nyugodt az ágazat, elhiszi-e a világ – és főleg a nagy ügyekben elosztó politika –, hogy itt valóban ekkora baj van?

V. Gy.: Ahogyan Rácz Jenő megfogalmazta, az eddig eltelt idő az újraélesztés és a sokktalanítás időszaka volt. Tegyük hozzá azt is, hogy ebben az időszakban az új politikai szereplők tapasztalatszerzése és egy teljesen új politikai struktúra bejáratása is zajlott. Ennek a félévnek a teljesítményét ebben a hármas viszonyrendszerben kell nézni. Ilyen értelemben, azt hiszem, a hat hónap egyik legfontosabb teljesítménye, hogy megteremtették az ágazati béke lehetőségét. Szerintem ez elemi fontosságú mindannyiunknak, hogy most elindultunk egy világos úton – ami a Semmelweis Tervvel és az ágazati kommunikációval egyre jobban látható mindenkinek. Látja az ágazat – nemcsak a belső körök –, hogy körülbelül milyen prioritásrendszerben, hogyan fogunk haladni. Mindannyiunknak nagyon fontos érdeke, hogy minél kevesebb változás legyen ebben a ciklusban az egészségügy vezetésében. Tehát legyen egy valóban értelmes, egyre jobban bejáratott együttműködés, legalábbis gyökeresen ellentétes irányok ne kerüljenek elő, mert ekkor elindulhat egy építő folyamat. Visszafordítva a kérdést, ebben a roppant sok krízishelyzet menedzselésére kényszerülő kormányzatban valójában szelekciós előny, ha békét lát a jelenlegi miniszterelnök vagy a kormányzat az egészségügy körül. Ez a szelekciós előny, amely itt most egy békés közeg kialakulásával létrejött, fenntartható.

R. J.: Amennyiben közgazdasági oldalról közelítünk a kérdéshez, a következőképpen fogalmazhatjuk meg a jelenlegi helyzetet. A politikai döntéshozók ránk vonatkozó döntéseit akkor tudjuk elérni, ha át tudjuk törni az ingerküszöbüket. Ez kétféle módszerrel lehetséges: a fájdalomküszöbbel vagy az érdekeltségi küszöbbel. Amit Velkey György mondott, az az érdekeltségi küszöb áttörése – egy ágazat nyugalmának felmutatását válsághelyzetben sikerként éli meg a kormány, tehát úgy dönthet, hogy ide érdemes befektetni. Ha ehhez hozzávesszük a teljes egészségipart és a Széchenyi Terv azon részeit, amit effektíve ki is tudunk mutatni, akkor ez egy jó irány lehet. Amennyiben ez nem lehetséges, akkor áttérhetünk a fájdalomküszöbre. A kettő közötti határ a humán erőforrás kérdése. Ott – szándékunktól függetlenül – valószínűleg a fájdalomküszöböt fogják „feszegetni". Ugyanis amíg a likviditási probléma „csak" pénz kérdése, addig a humán erőforrás problematikája már nem ilyen „egyszerű". Ha azonnal kétszeresére emelném az egészségügyi dolgozók bérét, a gondokat akkor sem tudom megoldani, hiszen ha most döntök a humánerőforrás-kérdésben, akkor az három-négy év múlva hoz eredményt.

– Mit üzennek a Magyar Kórházszövetség által képviselt intézmények számára?

V. Gy.: Muszáj kilépni a dermedtségből, és élni kell az új lehetőséggel. Meg kell próbálni hinni, mert attól fog bejáratódni az út, ha az ember megpróbálja „bejáratni" azt. Részt kell venni a folyamatokban, és az üzeneteket hozni, vinni, küldeni. A jövő év elején a szakmai tanácsadói rendszer átalakul az új kollégiumi rendszerrel. Ez megint egy új párbeszéd lehetőségét jelentheti. A konzultációkon nyitottan, világosan, ha kell, kritikusan, de konstruktívan kell részt venni. A lényeg, hogy szükséges jelen lenni, mert ez növeli az esélyeinket.

R. J.: Ha már közeleg a karácsony, én is kiemelném a hit szerepét és a gyógyítás képességét. Sajnos az egészségügyben már a menedzsment is a burnout-szindrómába esett, azaz az elmúlt évek folyamatos sikertelensége és „falnak ütközése" idézheti elő azt a szerepet, hogy ezúttal sem hisznek abban, hogy lehet előre menni. Márpedig hit nélkül nem tudunk gyógyítani! Néhány hete egy megyei szintű megbeszélésen vettem részt, ahol elhangzott: eddig is mondták, most is mondják, ám eddig sem történt semmi, most sem fog történni semmi. Ha ezt elhisszük, akkor hiába volt a sokktalanítás és az összes többi fáradság. Ahogy a betegnek, úgy az orvosnak is hasznára válik, ha hinni tud a gyógyítás képességében.

(A beszélgetés teljes terjedelmében a KÓRHÁZ szaklap 2010/12. számában olvasható.)