A legbonyolultabb szívzűröket orvosolják

A Gottsegen György Országos Kardiológiai Intézet (GOKI) főigazgatójával dr. Ofner Péterrel és szakmai igazgatójával. prof. dr. Szatmári Andrással készített közös interjút a Kórház szaklap (novemberi szám) arról, milyen új fejlemények történtek a kardiológiában, továbbá miként menedzselhető az országos intézmény.

– Egy ilyen „monokultúrás" intézet menedzsment feladatai között szerepel egyrészt a nagy, drága intézmény fenntartása, üzemeltetése, adminisztrációja, személyzeti ügyek stb. és van egy markáns szakmai – kardiológiai – feladat. Ahol ez a két terület sikeresen működik együtt, ott az intézmény „jól megáll a lábán". Mikor kerültek a kardiológiai intézethez?

Ofner Péter (O. P.): Régóta, 1976-ban jöttem ide, tíz éve vagyok főigazgató.

Szatmári András (Sz. A.): Magam pedig 1980-ban érkeztem, és 1997 óta vagyok szakmai igazgató. Évtizedek óta az utolsó szögig ismerjük az épületet, az embereket, a feladatokat és célokat, ezért nincs közöttünk szakmai-koncepcióbeli különbség, pedig mindketten más típusú személyiséggel rendelkezünk. Jól kiegészítjük egymást. A kérdés elejére visszatérve: a kórház csak nevében monokultúrás, inkább mondhatnánk azt, hogy a kardiológia plusz, hiszen – mivel itt van a gyerekellátás is –, a nulla órástól a százévesig, a legegyszerűbb beavatkozástól a transzplantációig, vertikálisan és horizontálisan rendkívül komplex az intézmény. Emiatt a specialitása miatt máshoz nem, csak önmagához lehet hasonlítani a GOKI-t.

O. P.: Gottsegen 1957-ben alkotott víziója zseniálisnak bizonyult az intézmény struktúrájának kialakítására – ez a konstrukció a mai napig helyzeti előnyt biztosít a GOKI számára.

– Hogyan vezetik az intézményt, mi a munkamegosztás Önök között?

Sz. A.: Napi szinten mindent megbeszélünk. A gyermekházat én viszem. A felnőttház szakmai programját kölcsönösen ismerjük, és azt is, hogy ehhez aktuálisan milyen pénzügyi, illetve egyéb feltételek adottak.

O. P.: Addig vizsgáljuk a felmerülő dolgok különböző oldalait, amíg ki nem alakul az a közös álláspont, amit aztán mindketten, bármely fórumon képviselünk. Nem mondunk mást egymás háta mögött, mint amit szemben, így eddig senkinek sem sikerült éket verni közénk – bár már többen próbálkoztak ezzel.

Sz. A.: Közös bennünk, hogy szakmai életutunk során Péter Kanadában, én pedig Hollandiában voltam elég sokat. Mindketten megtapasztaltunk egy másik egészségügyi rendszert, és azzal együtt, hogy ezen országok ugyan különböző kontinenseken vannak, számos hasonlóságot véltünk felfedezni. A kint látott, megélt előnyös módszereket szeretnénk implementálni a mi környezetünkbe. Ha ezt idehaza szóba hozom, mindig az az első reflex, hogy persze, azoknak rengeteg pénzük van. Engem úgy tanítottak, nem jó az a hozzáállás, hogy van egy jó ötletem, de hát azt úgysem lehet megvalósítani. Pont fordítva, meg kell vizsgálni, miként lehet egy felmerülő problémára valami megfelelő eljárást adaptálni, megcsinálni. Kezdjünk el dolgozni rajta, és menet közben hárítsuk el az akadályokat! A kanadai és a holland szisztémában ugyanezt a mentalitást figyeltük meg, és ezt szeretnénk alkalmazni az igen változó magyar világban.

– Mi történt a legutóbbi időben a kardiológiában?

O. P.: A fő irány továbbra is koszorúér-betegség, hiszen ettől lett a kardiológia ilyen hatalmas szakma. Különböző subokban oldódnak meg problémák, amelyeknek nagy egészséghozadéka van, az egyik ilyen volt a koszorúér-betegségben a katéterterápia. Az akut koronária szindróma kezelése ma már Magyarországon is európai színvonalú. Ennek potenciális lehetőségei mostanáig – úgy néz ki, hogy – kimerítettek. Egészségszervezéssel lehet segíteni, hogy még több eredménye legyen. A strukturális szívbetegségek a közelmúltig kizárólag szívsebészeti úton voltak gyógyíthatók, majd elindult a katéterterápia, elsősorban a billentyűterápiában, melynek szintén népegészségügyi súlya van. Főként a degeneratív aortabillentyű-betegség kezelhető jól. Például az aorta sztenózis katéterterápiával már idős korban is gyógyítható idehaza. Ez egy tendencia, amelynek Magyarország is részese – idén már túl vagyunk a 80. beavatkozáson. Egyre inkább gyógyíthatók lesznek azon betegek, akik korábban szívsebészeti eljárással nem voltak azok idős koruk vagy társbetegségeik miatt. Kidolgozott technikákkal többféle – mind a mitralis, mind a tricuspidalis – billentyűbetegség is kezelhetővé vált. A másik terület a fülcsezárás ott – bal pitvari fülcse –, ahol embóliaforrásként szerepel, továbbá elérhető eljárás még a kóros kommunikációk zárása. Ezen technikák bekerültek a felnőtt ellátásba, miközben a múltjuk a gyermekellátásban gyökerezik. Azon képességek, készségek, amelyek a gyerekkardiológiában és az ott felmerülő strukturális szívhibák gyógyításában már meghonosodtak átkerültek a felnőtt ellátásba. Hihetetlenül nagy előnyére válik ennek az intézetnek, hogy gyermek kongenitális tudása és felnőtt tudása együtt van.

Sz. A.: Miután a felnőttellátás a strukturális szívbetegségek különböző intervenciója felé mozdul el – minimál invazív beavatkozási technikák alkalmazásával –, és ezek a gyermekkardiológiában már korábbról rendelkezésünkre állnak, ez az a stratégiai momentum, amely csak egyedül nálunk található meg, hiszen a know-how egy fedél alatt van.

– Milyen változás, mozgás tapasztalható a szakmán belül?

Sz. A.: Mindig van új a nap alatt. Bár ugyanazon szakmák vannak jelen a kardiológiai ellátásban – kardiológus, belgyógyász, sebész, intenzív és diagnosztikus doktor, gyerekkardiológus –, a hangsúlyok eltolódtak. Mást csinál a szívsebészet, mert megjelent az intervenció, és átvette a feladatai egy részét. A kardiológia soha nem látott mértékben nyit a társszakmák felé, és ez által multidiszciplinárisabb lett, mint valaha. Mert mi „piszkáljuk" a szíven a fülcsét, a forámen ovále-t stb., de ez már tulajdonképpen a neurológusnak, strokeológusnak a területe, és mégis mi végezzük. Amikor az onkológus megkezeli adriamycinnel a beteget, és ha ennek következményeként „elszáll" a beteg miokardiuma, akkor hozzánk kerül transzplant várólistára, műszívre.

– Milyen újdonságok kerülnek át a klinikai gyakorlatba?

Sz. A.: A strukturális intervencióban nap mint nap van valami újdonság. Az egyik ilyen a TAVI, az aortabillentyű transzkatéteres beültetése, innovatív eljárás továbbá a mitralis insuffoknak a percutan katéteres reparálása, valamint a sebészet eltolódása a minimál invazív beavatkozások felé – ma már egy viszonylag kis résen képesek billentyűplasztikát végezni. Megjelent egy hatalmas új szakma, a „ritmuszavarológia" (elektrofiziológia) eszközös kezeléssel, defibrillátorral, különböző ablációs technikákkal. Ez utóbbit pont úgy alkalmazzák a 60 éves, koronária betegség talaján kialakuló ritmuszavarra, mint a congenitalis vitium után jelentkező szívritmuszavarra. A harmadik kör pedig a keringési elégtelenség.

O. P.: A koszorúér intervenciója nagyjából elért egy platót – mind technikai, mind elérhetőség értelmében –, ez az az igény, ami Magyarországon felmerül e tekintetben, és kielégíthető. Miközben ereket revaszkularizálunk, addig megjelentek az iszkémiás szívizom-elváltozások. A betegek nem halnak meg infarktusban, mert időben – vagy majdnem időben – történik az érmegnyitás, ám azt tudjuk, hogy ez szívizomveszteséggel jár. Ezen betegeket hosszabb életűekké tesszük, eközben pedig egyre nagyobb számban jelentkezik szívelégtelenség – ami új gyógyszeres és eszközös terápiát igényel, csúcsán a transzplantációval. A szívsebészet területe láthatóan zsugorodik, szerepét nagy részben átvette a katéteres intervenció. Erre a szívsebészet válasza a minimál invazív technika lett – ők is kis sebzésből dolgoznak –, és emellett nem műbillentyűvel, hanem billentyűmegmentéssel végzett plasztikákat végeznek. A harmadik dolog, ami a szívsebészetre nagymértékben hárul, és ez visszahat az intézmény gazdálkodására és egyéb koncepcionális kérdésekre is, hogy a szívsebészetnek tere ott nyílt, ahol korábban nem vállalt beavatkozást: az idősebb és a társbetegségben, pl. veseelégtelenségben, nagyfokú légzőszervi károsodásban szenvedők körében. Ma már ez nem számít kontraindikációnak, és belevágunk ezekbe a műtétekbe, amelyek jóval hosszabb intenzív ápolást, sokkal komplexebb, s így költségesebb ellátást igényelnek.

– Miként lehet a szakmai innovációkat összeegyeztetni az intézet finanszírozásával?

O. P.: Egy-egy új eljárás felmerülése esetén nincsen kitaposott út: ki kell dolgozni, hogy mi a technikája és miként lehet a finanszírozását megteremteni. A műszívkezeléssel éveket kínlódtunk, míg végre befogadást nyert. Addig az intézet terhére – s ezzel gazdálkodási problémát okozva – végeztük el, mert a gyermek-transzplantációt megelőzően a bridge-terápia elengedhetetlen. Összeütközik az ember lelkiismerete a büntetőjogi felelősséggel.

– Nem szerencsés, ha a fedezetlen kötelezettségvállalás mint Damoklész kardja állandóan ott lebeg a menedzsment feje felett. A legnagyobb veszteségek a gyermekellátásban keletkeznek?

O. P.: Igen, de ez nem egy új keletű, hanem már egy tíz-tizenöt éves probléma. Az intézmény által képviselt ellátási szegmens unikális profil: a legbonyolultabb, gyermekeknél előforduló esetek ellátását egyedül a GOKI végzi. A felmerülő költségeinket így aztán semelyik hazai centrumhoz nem tudjuk hasonlítani. Amennyiben ezeket a gyermekeket külföldre vinnék gyógyítani, ellátásukért háromszoros-ötszörös vagy még annál is magasabb árat kellene fizetni. Ennek nincs alternatívája Magyarországon, éppen ezért az összevetésekhez más, helyes referenciaértékeket nem lehet találni.

A teljes interjú első és második része a Weborvos Pro portálon olvasható.