A radiológiai ellátások OEP-finanszírozásáról

A radiológia ellátásokat a szakellátás keretében, az ellátás szintjének, formájának megfelelően az általános elszámolási szabályok szerint finanszírozza az Országos Egészségbiztosítási Pénztár - olvasható a radiologia.hu portálon.

A finanszírozásról Dublinszki-Boda Péter, az OEP Általános Finanszírozási Főosztály főosztályvezetője, Gimesi-Országh Judit főosztályvezető-helyettes és dr. Nagy Júlia, a Stratégiai Elemzési Főosztály szakértője adott tájékoztatást a radiologia.hu portálnak.

A radiológiai szolgáltatásokat a járóbeteg-szakellátásban önállóan, vagy a kórházi ellátáshoz integrált szervezeti egységekben végzik. A radiológia szervezeti egységek az általuk nyújtott szolgáltatásokért lényegében kétféle módon jutnak finanszírozáshoz. A járóbetegek részére végzett szolgáltatásokat közvetlenül jelentik az OEP-nek, és ez alapján kapják a finanszírozást: pontérték szerint, tételes tevékenység alapján, a Pénztár ugyanis beavatkozásonként fizet a járó-szakellátásban.

A fekvőbeteg-ellátásban a betegség, az ellátás jellegétől függő normatív esetátalányt kapnak a szolgáltatók a HBCs rendszer szerint. Itt a radiológiai tevékenység finanszírozásának fedezete a HBCs díj részeként jelenik meg, az adott ellátási csoport normatív átlagos képalkotó eljárási igényének megfelelően. Tehát ebben az esetben nem közvetlenül a képalkotást téríti meg a Pénztár, hanem a teljes beavatkozásért fizet a megállapított HBCs alapján, amiben benne van minden szükséges vizsgálat, terápia, ellátás költségének fedezete, így a képalkotás díja is.

A radiológia berendezések költsége jelentős, ezért előfordul, hogy nem az ellátásra kötelezett intézmény szerzi be őket, hanem közreműködői szerződéssel magánszolgáltató végzi a tevékenységet. Ebben az esetben az OEP-finanszírozáshoz az egészségügyi ellátási feladattal rendelkező intézmény jut hozzá, majd annak menedzsmentje osztja szét saját intézményében az egyes szakterületek között a komplexen kapott finanszírozást, így részesül a közreműködőként képalkotási feladatokat végző szolgáltató is a finanszírozásból szektorsemlegesen.

Az intézményi szintű forráselosztás miatt nincsenek adatok arra vonatkozóan, pontosan mekkora összeg jut radiológiai ellátásokra, nem tudni pontosan, milyen módon, mekkora nagyságban jut hozzá a finanszírozásból a szakterület.

A járóbeteg-ellátásban a CT- és MR-vizsgálatokra vonatkozóan vannak adatai az OEP-nek, amely több mint hetven CT- és közel negyven MR-vizsgálati eljárást finanszíroz. 2012-ben a szakrendelőknek juttatott 123 milliárd forintos finanszírozásból 11,5 százalék, vagyis 16 milliárd forint jutott ennek a két diagnosztikai vizsgálati eljárásnak a finanszírozására. A finanszírozás, mint már fentebb említettük, pontértéken zajlik, jelenleg egy pont 1,5 forintnak felel meg.

Néhány példa, hogy a 9/1993 IV. 2. NM rendelet alapján egyes CT-ellátásokat mekkora pontértéken finanszíroz az OEP. A finanszírozási legmagasabb pontérték a szív-és coronaria MSCT-ért jár 26 064, a teljes has és medence CT 20 131, a koponya CT 11 952, míg végtag vizsgálat 3810. A CT vezérelt intervenció tartós drenázzsal 22 912 pontot ér, míg az MR vezérelte 40 053 pontot. A szív MR vizsgálata 40 011 pontot ér.

A várólista alapján nyújtható ellátások részletes szabályairól szóló 287/2006. (XII. 23.) Korm. rendelet szabályozza – a sorrendiség biztosítása érdekében, a sürgősségi szempontok figyelembevétele mellett – a fekvőbeteg-szakellátásban kötelezően vezetendő intézeti várólisták, a járóbeteg-szakellátásban vezetendő betegfogadási listák, valamint a nagy értékű beavatkozások Központi Várólistáinak eljárási szabályait. A járóbeteg-szakellátásban a szolgáltatóknak a képalkotó eljárások – így a CT-, MR-vizsgálatok – esetén is betegfogadási listát kell vezetniük. A PET/CT eljárások várakozási sorait a Központi Várólista vezeti, amelynek a kezelője az Országos Vérellátó Szolgálat Központja. (Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár kezelésében működő országos on-line várólista rendszer működése jelenleg az intézeti várólistákra terjed ki, nem tartalmazza a betegfogadási listákat, így a CT, MR betegfogadási listákat sem.).

Minden szolgáltatónak van lehetősége költségtérítésért szolgáltatást nyújtania, de a fizetős tevékenység csak jól elhatárolhatóan végezhető, például a rendelési időben nem fogadhat fizetős beteget a szolgáltató.

***

Az OEP tájékoztatására reagálva dr. Bágyi Péter, a debreceni Kenézy Kórház Központi Radiológiai Diagnosztikájának osztályvezető főorvosa a következő megjegyzést juttatta el a radiologia.hu-hoz:

A fenti bekezdés – „Az intézményi szintű forráselosztás miatt nincsenek adatok arra vonatkozóan, pontosan mekkora összeg jut radiológiai ellátásokra, nem tudni pontosan, milyen módon, mekkora nagyságban jut hozzá a finanszírozásból a szakterület." – bár részben tisztázza az előzőekben szereplő, a járó- és fekvőbeteg finanszírozásra vonatkozó elszámolási módokat, de azért több dolog még szükséges lehet, hogy tisztábban lássunk:

1. A járóbeteg-ellátásban általában többszakmás rendelőintézetek, kórházak vonatkozásában intézményi TVK (teljesítményvolumen-korlát) van. Ebben, az adott intézményben határozzák meg a képalkotó diagnosztikára eső TVK arányát. Ez azért fontos, mert ha egy intézetben 100 egység a TVK és 20 jut a radiológiára, akkor a havi bevétele (ha ezt teljesítette) 20*1,5 Ft (30 Ft). Ahogy az intézmény túllépi a havi TVK keretét (és benne a radiológia is), akkor – bár többet teljesített – az elszámolásban már ez nem lesz ilyen egyértelmű, a pont-forint érték akár 1 Ft körüli értékre is csökkenhet az elszámolásban. Előáll az az eset, hogy bár többet teljesített, de kevesebb a finanszírozás (Ft).

2. A fekvőbeteg-ellátás során a képalkotó diagnosztika csak akkor „finanszírozott", ha az intézményen belül működő belső elszámolás „jóváírja" az osztálynak a fekvőbetegnek végzett képalkotó diagnosztikai eljárások értékét (ezt célszerű a Npont*1,5 Ft értéken számolni). Ez azért is lényeges, mert utánajárva kiderül, hogy a fekvőbetegnek végzett vizsgálatok 50-80 százaléka a befekvéstől számított 24 órán belül történik meg - ami inkább azt jelzi, hogy járóbetegként is elvégezhető lett volna, megfelelő szervezéssel. Az így „jóváírt" belső elszámolásból keletkező „bevétel" az osztály működőképességét „javítja".

3. a képalkotó diagnosztika nagy része konzílium. Ha az, akkor miért esik a TVK alá, hiszen a radiológus csak minimális esetben utasíthat vissza, vagy javasol más eljárást. A Képalkotó Diagnosztikai Osztályok minden egyes beavatkozásét bért, járulékot, anyagot, szervizt, amortizációt stb. fizetnek. A finanszírozónak bár így egyszerűbb, de az ideális az lenne, ha a kérő oldalon szankcionálna, tartana vissza finanszírozást a felesleges, indokolatlan vizsgálatkérések miatt.