Finanszírozási rendszerváltozásra készül a NEAK

Gördülékenyebbé válhat az új terápiák befogadása, és olyan új, az ellátások valós költségét tartalmazó javaslatot tártak a döntéshozók elé, amely alapjaiban változtatja meg az eddigi finanszírozást, mondhatni rendszerváltással ér fel, tudtuk meg Kiss Zsolttól, a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő (NEAK) főigazgatójától, akivel természetesen a várólistákról is beszéltünk, sőt, egy új lakossági szolgáltatásukról is szót ejtettünk.

Van-e szakmai indoka annak, hogy csak a 60 napon túl várakozókat tartalmazza a várólista, vagy inkább ez egy kis kozmetikázás, PR-fogás a választások előtt?

Egyértelműen szakmai indoka van, mert szeretnénk szakmailag megfelelően orientálni és egységesíteni a kérdést. A törvény meghatározza, melyek a kötelező várólisták, amit minden esetben vezetni kell, vannak ugyanakkor kapacitáshiányos várólisták, amelyeknél a jogszabály a hatvan napon túli időket tekinti várakoztatásnak, ami a nemzetközi gyakorlatnak is megfelel. Tulajdonképpen nem történt más, minthogy a kapacitáshiányos várólistáknál már korábban alkalmazott várólista tájékoztatási metódust alkalmazzuk 2023 decemberétől a kötelező várólisták esetén is, azzal kiegészítve, hogy a várólista vezetési szabályok továbbra is változatlanok maradtak. Fontos leszögezni, hogy a várólista alapvetően egy ellátásszervező eszköz és technika. A 60 napon belüli kitűzött időpontok pedig nem várakozásnak minősülnek, hanem ellátásszervezési eseménynek. 

Másképp nevezzük, de mintha ugyanaz lenne...

Ez azért van így, hogy azokra az esetekre koncentrálhassunk, amiket tényleg meg kell oldani, amelyekhez ágazati szinten többletforrásokat kell biztosítani, vagy más beavatkozási eszközökkel kell támogatni az ellátás hozzáférhetőségét. Ne az legyen a fő üzenet, hogy tizenegyezer ember vár szürkehályogműtétre, hiszen ahol a 11 ezerből 9 ezer beteg negyven napon belül megkapja az ellátást - miközben éves szinten egy 90 000 esetszámú műtétről beszélünk –, ott kimondható, hogy nincs probléma. Amikor a transzparencia jegyében évekkel ezelőtt megalkottuk a várólistarendszert, a nemzetközi irodalmi adatokra támaszkodtunk, és azóta is próbáljuk követni a pozitív gyakorlatokat, miközben nem mindenhol van ilyen egységesen szabályozott, azonnal elérhető, valós idejű rendszer, mint nálunk. Tehát én ezt szakmai iránymutatásnak tekintem azért, hogy az intézmények lássák, hogyan állnak, illetve a betegek tájékozódhassanak az átlagos várakozási időkről. Mindemellett a rendszer továbbra is biztosítja a transzparenciát, tekintve, hogy az összes ellátási eset változatlanul elérhető a tételes intézményi várólistáknál. A páciens a várólistára történő regisztrálás során, azzal egyidejűleg megkapja az az egyedi, titkosított azonosítóját, amellyel a saját regisztrációs adatait bármikor megtekintheti. 

Látszik ennek a folyamatnak az eredményessége a NEAK számára?

Igen! Ahogy Takács Péter egészségügyi államtitkár is elmondta, sziszifuszi munkával, beavatkozásokkal, célzott forrásbővítésekkel: az elmúlt 10 évben több mint 71 milliárd forint többletforrás biztosításával, személyes konzultációkkal, célzott szakmai ellenőrzésekkel és az Országos Kórházi Főigazgatóság (OKFŐ) együttműködésével sikerült elérni, hogy gyakorlatilag mindössze néhány olyan várólista van, ahol előfordulnak a sajtóban említett szélsőséges helyzetek. Nagyon komoly eredménynek tartom, hogy 13 kötelező várólistából csak három olyan van, amelynél hosszabb várakozási idővel kell számolni. Ez a három a csípő-, a térdprotézis és a kiterjesztett gerincstabilizáló műtét. Azt el kell ismerni, hogy ezeknél még nem teljesültek a betegek igényei, és az egészségpolitika elvárásai. Összességében azonban elmondható, hogy az OECD országok között a legutóbbi, 2022-es adatok szerint Magyarország a felső harmadba tartozik a műtéti várólisták tekintetében.

Említette a személyes konzultációt: mi történik ilyenkor?

Elmegyünk az adott intézménybe, ahol problémát látunk, és egy szakmai ellenőrzés keretében beszélünk a főorvossal, orvosigazgatóval, főigazgatóval. Elvárjuk, hogy megmagyarázzák, mi az oka a hosszas várakozásnak, milyen intézkedéseket terveznek a helyzet megoldására, és ehhez mire van szükségük. Beszámolókat kérünk időszakosan, kezeljük a betegpanaszokat, utánajárunk, hogy mi okozza a gondot. Folyamatos a háttérmunka, hogy minél előbb legyen megoldás, vagy pluszforrás, ha az szükséges. Mindenképpen igyekszünk csökkenteni a várakozási időket, hiszen a legfontosabb, hogy a betegek minél hamarabb hozzáférjenek az ellátásokhoz. Ennek megvalósításához azonban nemcsak nekünk, hanem a kórházaknak és kiemelten a műtéteket végző orvosoknak is felelősséget kell vállalniuk.

Hogyan alakul a várólisták ledolgozására szánt keretek felhasználása?

Tavalyelőtt, a covid miatt 13,2 milliárd forint állt rendelkezésre, tavaly 5 milliárd, amit év közben 2,7 milliárd forinttal megemeltünk. Bízom benne, hogy az intézmények idén is felhasználják az előirányzott ötmilliárd forintos keretet. Finanszírozási akadálya tehát nem lehet az ellátásoknak.

A finanszírozásnál maradva: hogy vált be a TÉK, vagyis a teljesítmény éves keret alkalmazása a tvk helyett?

Sokkal rugalmasabb az intézmények finanszírozása, amelynek fontos összetevője a lakosságarányos feladatok ellátásának követése is. Nemcsak éves szinten követjük, hanem az egészségügyi államtitkársággal közösen három havonta teljes revíziót végzünk. Ez azt jelenti, hogy megnézzük, melyik intézmény hogyan teljesít, és ha hajlandó többet dolgozni és képes is rá, akkor például átcsoportosítunk kapacitásokat, forrásokat a javára. 

A kódkarbantartás régi téma. Hogy állnak a beavatkozások valós értéken történő finanszírozásának ügyével?

Elengedhetetlennek tartom, hogy elinduljon egy teljes felmérés a rendszerben, ami az összes technológiaváltást követi.

Elinduljon… Ezek szerint még nem kezdődött el a munka?

De már elindult. Ez alapján vizsgáltuk közösen OKFŐ-vel az osztályos adatokat, például, hogy mennyi egy sebészeti, egy onkológiai vagy egy kardiológiai osztály működési költsége. Ennek segítségével már 2021-ben is tudtunk csinálni egy, az osztályos költségadatokat figyelembe vevő kódkarbantartást. Annak volt ugyan hatása, de sokkal nagyobb erővel hatott a teljesítményelszámolás visszavezetése. Most újra van egy ilyen csomag a 2023-as adatok alapján, javaslatunkat már le is tettük az asztalra. Megjegyzem, ennek nagyon erős motorja volt Takács Péter államtitkár úr. Vannak olyan tevékenységek, amelyeknek jelentősen pozitív irányba fog mozdulni a finanszírozása, hogyha ez a program végigmegy. Egyelőre nem szeretnék erről többet mondani. A finanszírozási rendszerváltozást hozó javaslat összeállt, s reményeim szerint ez év második negyedévében eljutnunk a megvalósításig.

Akkor ez hozzájárulhatna a kórházi adósság csökkentéséhez. De: nyilván plusz forrást igényel…

A kórházi adósságok csökkentésében az egyik fontos lépcső, hogy a Közbeszerzési és Ellátási Főigazgatóság (KEF) vette át az intézmények üzemeltetését, s ezzel együtt az üzemeltetési költségeket. Nekünk az E. Alapban erre a célra rendelkezésre álló összeget kellett átadnunk, ami nem fedezi a teljes kiadást, így körülbelül 50 milliárd forintos többletet adhat a lépés. A kódkarbantartás forrásigényéről még nem szeretnék beszélni, ezzel kapcsolatban folynak az egyeztetések.

Jelentős nagyságrendű gyógyszerbefogadás történt január elsejétől. Hogyan születik egy ilyen döntés?

Nagyon jelentős lépés ez, hiszen 56 hatóanyag került be a társadalombiztosítási rendszerbe 38 indikációs körben, ami számításaink szerint 40 ezer beteget érint. Mondhatjuk, hogy európai szinten is a leghatékonyabb terápiák kerültek be most a támogatotti körbe akár új hatóanyagként, akár új indikációban. A gyógyszerbefogadási eljárás egy transzparens, jogszabályok által meghatározott eljárás, amelyben az egészségügyi kormányzat, a Nemzeti Népegészségügyi és Gyógyszerészeti Központ (NNGYK), a NEAK, az orvosi és a gyógyszerészi kamara, valamint az Egészségügyi Szakmai Kollégium illetékes tagozata vesz részt. A befogadási kérelmeket a Gyógyszer-befogadási Bizottság vizsgálja negyedévente. A grémium, amelynek irányítója az államtitkárság, kikéri a szakmai tagozatok és az NNGYK véleményét, de az üléseken részt vesz a Pénzügyminisztérium és természetesen a NEAK is. 

A kezelőorvosok munkája mellett a NEAK dolgát is megkönnyíti a befogadás, hiszen nem kell annyi egyedi méltányossági kérelmet elbírálni.

Ez már látszik is a munkánkban, hiszen a befogadott készítmények januártól elérhetők, így a betegek az orvosi rendelvény alapján juthatnak hozzá a készítményekhez. Kiemelném, hogy néhány hónapja már online tudjuk fogadni a méltányossági kérelmeket, így real time tudjuk követni a dokumentumokat, amelyek feldolgozása is könnyebb így. Kérelmek természetesen folyamatosan érkeznek, hiszen újabb és újabb hatóanyagok, vagy újabb indikációk lépnek be. Fontos tudni, hogy a méltányosságból biztosított gyógyszerkészítmények esetében a NEAK ártárgyalási pozíciója gyenge, hiszen a forgalomba hozatali engedély jogosult magyarországi képviselői nem tudnak kedvezményeket biztosítani. A befogadási eljárásnak köszönhetően ugyanakkor, a hatályos jogszabályok alapján új készítmény kizárólag a három legalacsonyabb európai ár átlagárán hirdethető ki.

Hány terápia vár még befogadásra?

A gyógyszerek befogadását minden esetben a forgalomba hozatali engedély jogosult magyarországi képviselői kezdeményezhetik. A NEAK-nak nincs és nem is lehet eszköze arra, hogy rákényszerítsen egy for profit gazdasági társaságot, hogy támogatással történő forgalmazás iránti kérelmet nyújtson be valamely készítményére. Jelenleg valamivel több mint 60 gyógyszer befogadási kérelme van a NEAK-nál. További 34 kérelem van folyamatban, amelyek korábban már befogadott hatóanyagokat tartalmaznak, és amelyek új kiszerelést vagy választékbővítő brandet jelentenek. Hogy ebből mennyi az, ami ténylegesen indokolt, mert valóban áttörést jelent a beteg gyógyításában, vagy terápiás előnye van, azt a Gyógyszer-befogadási Bizottság mérlegeli, majd a minisztérium dönt. Folyamatos a munka, hiszen a gyógyszeripari fejlődés nem áll meg, újabb és újabb hatóanyagokról bizonyítják kutatások során, hogy hatékonyak lehetnek egy-egy betegség kezelésében.  

Várható-e, hogy idén is sor kerül befogadásra?

A gyógyszeripart gyakran a technológiai iparhoz hasonlítják, mivel a fejlődés itt is, ott is folyamatos. Nagy lépést tettünk az egészségügyi kormányzattal közösen, nem állhatunk meg ezen az úton. A kormányzat elkötelezett abban, hogy a szakmailag valóban indokolt új terápiák minél gyorsabban kihirdetésre kerüljenek. Az új belügyminisztériumi struktúrában hatékonyabban lehet ezt a folyamatot kezelni, sokat várok ettől.

Az ügyfélkapuval rendelkezők számára új szolgáltatást nyújtanak a társadalombiztosítási jogviszonyra vonatkozóan. Mi ennek a lényege?

A NEAK a jogviszonyokat tartalmazó közhiteles nyilvántartás vezetője, ezért úgy gondoltuk, hogy segítséget adhatunk a nyilvántartásban szereplőknek, a diákoktól kezdve a munkavállalókon át a nyugdíjasokig abban, hogyha tb-jogviszonyuk vonatkozásában változás történik, akkor erről értesítő levelet kapjanak ügyfélkapujukba. Tapasztalataink szerint sok esetben fordul elő, hogy a munkavállalók nem értesülnek a jogviszonyukat érintő, munkáltatók által bejelentett változásokról. Ez különösen 2021 óta probléma: mivel ha valaki hathavi járulékot meghaladó tartozást halmoz fel, úgy TAJ száma érvénytelenítésre kerül és sürgősségi ellátás esetén, ellátási esetenként max.750 000 Ft-ot, míg tervezett ellátás esetén a díjszabályzat szerinti összeget kell megfizetnie. Mivel utólag nem lehet rendezni a jogviszonyt, ezért gondoltuk, hogy biztosítjuk a tájékoztatás lehetőségét. Eddig több pozitív visszajelzést kaptunk, vannak, akik így hat hónapon belül rendezni tudták adótartozásukat, és nem kerültek nehéz helyzetbe. Ugyanakkor szeretnénk felhívni arra a figyelmet, hogy a magyar társadalombiztosítás rendszere bejelentésen alapul, ami azt jelenti, hogy nem a NEAK, mint a közhiteles nyilvántartás vezetője jegyez be magától oda jogviszonyokat, jogosultságokat, hanem a vonatkozó törvény határozza meg azt, hogy a nyilvántartásba kinek kell bejelentést tennie. Például egy munkavállaló esetében a munkáltató, egy hallgató vonatkozásában pedig az Oktatási Hivatal a bejelentésre kötelezett. A jogviszonnyal kapcsolatos ügyintézést a lakóhely (tartózkodási hely) szerint illetékes vármegyei kormányhivatal egészségbiztosítási pénztári feladatkörében eljáró szervezeti egységénél kezdeményezhet az érintett állampolgár.