Kísérletek az integrált ellátási modellel

Számos országnak gondot okoz az egészségügyi kiadások növekedése, ahol a GDP egészségügyi részesedése jelentős emelkedést mutat az elmúlt két évtizedben. Ez a trend várhatóan növekedni fog az elkövetkezendő években a világ lakosságának öregedésével és a krónikus betegségek gyakoriságának növekedésével – olvasható az ESKI honlapján közzétett Eurohealth összefoglaló cikkében, amely megvizsgál néhány innovatív integrált ellátási rendszert, finanszírozási modellt és pénzügyi ösztönzőt.

Válasz a növekvő betegségterhekre
A változó betegségterhekre adott válaszként létre jöttek a krónikus ellátás új modelljei és a lakosság egészségügyi menedzsmentjének új megközelítései. Az elmúlt években az integrált ellátási modellek újra a figyelem középpontjába kerültek, mint az egészségügyi rendszerek fenntarthatóságát előmozdító fontos mechanizmusok. Az ellátás integrálásának kulcsfontosságú tényezője az olyan fizetési rendszerek befogadása, amelyek megfelelő pénzügyi ösztönzést tartalmaznak.

A pénzügyi ösztönzők használhatók az integrált ellátás struktúrájának, folyamatainak és kimeneteinek befolyásolására. Jelenleg a legtöbb fejlett országban a fizetési rendszerek nagy része az ellátás szerkezetére és folyamatára összpontosít. Ebben kivételt képez az Egyesült Királyság, ahol bizonyos háziorvosi pénzügyi ösztönzők specifikus egészségügyi kimenetekhez kapcsolódnak. Az integrált ellátás ösztönzési és pénzügyi modelljeinek értékelése a hatásosság szempontjából még fontos feladat marad. Főleg olyan empirikus kérdésekre kell választ keresni, hogy a pénzügyi ösztönzők képesek-e javítani az ellátás integrálását, bizonyos ösztönzők hatásosabbak-e másoknál, és kiknek nyújtsák.

A teljesítmény szerinti finanszírozási rendszereket széles körben használják az egészségügyi ellátók ösztönzésére az integrált és a krónikus ellátás megfelelő szerkezeteinek és folyamatainak kialakítására. Ennek egyik példája az Angliában 2004-ben bevezetett Quality and Outcomes Framework (QOF), melynek fő célja az alapellátás minőségének javítása, a megelőző intézkedések beágyazása az egészségügyi rendszerbe és a krónikus betegellátás javításának ösztönzése. A QOF jutalmazza a háziorvosi praxisokat minőségi célkitűzések teljesítéséért, ahol az indikátorok több mint fele közvetlenül a gyakoribb krónikus betegségek menedzsmentjét érinti. Azonban a QOF hatásának bizonyítékai jelenleg még töredékesek és nem egészen meggyőzőek, és nem létezik konszenzus a tekintetben, hogy összességében hozzájárult-e a minőség javításához.

Háziorvosok interdiszciplináris csoportokban

A teljesítmény szerinti finanszírozás másik példája Kanada Ontario államában található, ahol az orvosok pénzügyi ösztönzésben részesülnek, hogy úgynevezett Family Health Teams csoportokban dolgozzanak. Az ilyen csoportmunka lehetővé teszi a háziorvosok számára, hogy egy praxis keretén belül együttműködjenek más szakterületek orvosaival a krónikus betegségek kezelésében. Ebben az elrendezésben az orvosokat vegyes finanszírozási modell szerint fizetik, amely tartalmaz fejkvótát, szolgáltatás szerinti díjazást, a megelőzésre irányuló célkitűzések teljesítéséért járó jutalmat és a szolgáltatások kibővítéséért nyújtott fizetéseket.

Emellett az egészségügyi minisztérium megnövelte az orvosok ösztönzését, hogy ilyen csoportokban dolgozzanak azzal, hogy téríti az interdiszciplináris csoportoktagok fizetését és pénzalapokat nyújt az elektronikus betegnyilvántartás fejlesztéséért. Jelenleg a Conference Board of Canada végez külső értékelést a kezdeményezésről annak megállapítására, hogy milyen mértékben teljesítette célkitűzéseit.

Az ellátók szokásos jövedelemforrását növelő pénzügyi ösztönzők alkalmazása mellett több ország kísérletezik különböző integrált ellátási fizetési modellel, amelyek alapvetően változtatják meg az egészségügyi ellátók fizetésének módját. Példának hozható fel az Egyesült Államokban a Centers for Medicare and Medicaid Services által 2007-ben bevezetett Medicare Severity Diagnostic Related Groups. Az MS-DRGs nevű új rendszer felváltotta az 538 DRG csoportból álló Medicare fekvőbeteg prospektív fizetési rendszert (IPPS) 745 DRG csoportra, amelyet a betegség súlyossága szerint igazítanak. Valamennyi MS-DRG csoport átalánydíjas fizetési súllyal rendelkezik, amelyet minden fekvőbeteg tartózkodáshoz hozzárendelnek. Ehhez felhasználásra kerül a fő diagnózis, a nyolcig terjedő másodlagos diagnózis, az elvégzett fő eljárás, a hatig terjedő további eljárás, a kor, a nem és az elbocsátási státusz. Azzal, hogy az ellátókat magasabb rátával téríti a súlyosabb esetek kezelésénél, az MS-DRGs pénzügyi ösztönzést nyújt a kórházak számára az egészségügy klinikai integrációjának javítására. Egyelőre nem történt értékelés a modell hatásosságát illetően.

„Csomagolt" fizetési struktúra

A járóbeteg-ellátásban több ország – pl. Dánia, Hollandia, Egyesült Királyság – folytatott kísérletet olyan innovatív rendszerek terén, ahol egy évre kiterjedő fizetést nyújtottak a krónikus betegek számára szükséges ellátás teljes csomagjáért. Pl. Hollandiában a diabetes ellátás csomagolt fizetési rendszerében (bundled payment) az egészségbiztosítók megvásárolhatják az összes egészségügyi szolgáltatást a diabetes menedzselésére egy egyszeri díj fizetésével. A több egészségügyi szolgáltatóból álló „ellátó csoportok" klinikailag és pénzügyileg felelősek a diabetes ellátási programban részt vevő összes betegért. A csomagolt fizetési struktúra a pénzérték növelésére ösztönzi az ellátó csoportokat, így potenciálisan a költségesebb szakorvosi és kórházi szolgáltatások kisebb mértékű igénybevételét eredményezi. Egyelőre még korai következtetéseket levonni a csomagolt fizetés hosszú távú hatásairól.

Bár a legtöbb pénzügyi ösztönző az ellátás vásárlóitól áramlik az ellátás szolgáltatói felé, a pénzügyi ösztönzők célba vehetik az ellátás vásárlóit is. Gyakorlatban kevés ilyen ösztönző létezik, de a figyelemre méltó példák közé tartozik az allokációs formula használata, amely a betegség menedzsment programokra való feliratkozás és a morbiditási kritériumok elszámolásában játszik szerepet. Pl. Németországban a betegpénztárak 180 euró extra díjban részesülnek a betegség menedzsment programokban (DMP) résztvevő betegekért, amivel ösztönzik a pénztárakat az ilyen programok létrehozására.

Betegeket is ösztönöznek

A betegek számára is léteznek pénzügyi ösztönzési rendszerek Európában. Németországban az önrészfizetést csökkenthetik vagy elengedhetik a betegség menedzsment programokra feliratkozott betegek számára, akik emellett további szolgáltatásokhoz is hozzáférhetnek. A Gesundes Kinzigtal integrált ellátási modellben – bár nincsenek közvetlen pénzügyi ösztönzők – a feliratkozott betegek számos emelt szolgáltatásban részesülnek, mint a szektorok között létrejövő ellátás koordinációja, egyéni kezelési tervek, további vizsgálatok a szabványos ellátáshoz képest, kedvezményes tornatermi tagság. Franciaországban a betegség menedzsment programokra történő co-payment fizetést elengedik, ha a beteg elhozza az ellátási protokollját minden orvosi vizitre.

Jelenleg kevés bizonyíték áll rendelkezésre a pénzügyi ösztönzők és az integrált ellátás más modelljeinek hatására és hatásosságára vonatkozóan. A legtöbb ösztönzőt igen specifikus környezetben alkalmazták vagy a megvalósítás korai stádiumában van még, így kevés vagy semmilyen értékelés nem létezik. Ezért az országoknak óvatosan kell eljárniuk, amikor integrált ellátási rendszereket terveznek és valósítanak meg pénzügyi ösztönzők és innovatív fizetési modellek használatával. Az egyik környezetben elért siker nem szükségszerűen vihető át egy másikba az egészségügyi rendszerek között fennálló különböző kulturális és szervezeti kontextusok következtében.

A hatásos fizetési rendszerek kialakításának fontos követelménye az olyan információs rendszerek megléte, amelyek használhatók az ellátás struktúrájának, folyamatainak és kimeneteinek a mérésére. A pénzügyi ösztönzőket – ha használatuk mellett döntenek – gondosan kell megtervezni a nem szándékolt negatív következmények valószínűségének csökkentése érdekében. Ez szükségessé teszi az ösztönzéssel kapcsolatos, kockázat igazított teljesítmény mutatók gondos kiválasztását. A legjobb megközelítést a folyamat és kimenet mutatók kombinációja képezi. (SZL)

Forrás:
Hernández-Quevedo, Cristina et al.: Paying For Integrated Care: An Overview. Eurohealth Vol. 19, No. 2, 2013