Kórházi fertőzések: az infekciókontroll mindenki felelőssége

A kórházi fertőzések rendre a közfigyelem előterébe kerülnek, hiszen nyilván elvárható, hogy ha valaki gyógyulása érdekében kórházba kerül, valóban meggyógyuljon, és ne kerüljön súlyosabb állapotba, ne érje őt az ellátása során többek között fertőzés, mondta az Orvosok Lapjának dr. Barcs István, a Semmelweis Egyetem ETK Epidemiológiai Tanszékének vezetője, Ha valaki fertőzést kap ott, ahol meggyógyulnia kellene, azért a kórház is, sőt, maga a rendszer felelős. Ha a fertőzés következménye halál vagy maradó károsodás, akkor különösen. Tény, hogy kórházi környezetben betegek kerülnek betegek közé, fogékonyabbak a fertőzések iránt, mondhatni: ultrafogékonyak, s ehhez a gyógyítása során alkalmazott beavatkozások is hozzáadódnak. A kórházi környezetben ráadásul virulensebbek a kórokozók, többszörös szelekción átesett, megerősödött baktériumok élnek. Ugyanakkor úgy véli, hogy a laikusok számára az olyan bombasztikus állítások, mint például többen halnak meg kórházi fertőzésekben, mint autóbalesetben, riasztóak, bizalmat megrendítőek lehetnek, miközben az adatokat nem érdemes és nem is lehet összevetni. 

Hasonlítás pontatlan adatokkal?

Közúti forgalomban csakis jó műszaki állapotú, „egészséges” gépjárművek vehetnek részt, míg kórházba beteg emberek érkeznek, „nagyjavításra”. Emiatt fogékonyabbak minden fertőzésre, még a saját testükből kiinduló, saját baktériumai által létrehozott, elkerülhetetlen(!) endogén fertőzésekre is, emiatt a világon mindenhol többen halnak meg kórházi fertőzésben, mint az utakon! Miután Magyarországon minden személyi sérüléssel járó közlekedési balesetnél a rendőrség helyszínelést végez, jegykönyvet készt, ezért az események számát pontosan ismerjük, ám az egészségügyi ellátással kapcsolatban fellépő fertőzések számáról továbbra sincs pontos adatunk. Ennek oka, hogy az adatszolgálatás nem teljes, a bejelentési rendszer hiányosságokkal küszködik, így csak a jelentett, halállal végződő fertőzések számát ismerhetjük.

– A pontatlanságok miatt a fertőzéseket nem, vagy nem szívesen publikálják. Világszerte a „zéró tolerancia” – a vezetők nem engedhetnek meg semminemű eltérést a prevenciós szabályoktól – mellett a „nincs hibáztatás” elve a gyakorlat. A nem várt károsodások, például kórházi fertőzések esetében nem felelősségre vonható felelőst keresnek, hanem az okok feltárására törekszenek. Ehhez pedig együttműködő személyzetre van szükség, nem eltitkolásra a büntetéstől való félelem miatt – hangsúlyozza a tanszékvezető. 

Kell jelenteni, nem kell jelenteni

Amit kötelező jelenteni, azok a kórházi járványok (háromnegyedük-kétharmaduk aspecifikus járvány, főleg vírusos hasmenés), vagyis minden nozokomiális véráramfertőzést; multirezisztens kórokozó okozta egészségügyi ellátással összefüggő fertőzést és a Clostridium difficile okozta fertőzést (CDI). Kötelezően választható (periodikus) jelentések: műtéti sebfertőzések, intenzív osztályos fertőzések. Nem kell ugyanakkor minden kórházi fertőzést jelenteni, de kötelező lenne ezeket felderíteni, intézkedni – csak az országos központ nem kéri bejelentésüket, teszi hozzá Barcs István. Az Amerikai Járványügyi Hivatal (CDC) az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzéseket a klinikai kép alapján 13 főcsoportra, ezen belül 44 alcsoportra osztotta. 

A pontprevalencia vizsgálatok eredményeiről

Az Európai Betegségmegelőző Központ (ECDC) szervezésében öt évente azonos időben és azonos protokollok betartásával rendszeres időközönként végeznek kórházi osztályonként egyetlen napon pillanatfelvételi, azaz pontprevalencia vizsgálatokat (ppv). Ezek szerint a kórházi fertőzések gyakorisága 2017-ben Magyarországon 4 százalék volt, ugyanannyi, mint Ausztriában, míg Bulgáriában 3,5, Németországban 3,6, Franciaországban 5,8, Angliában 6,4, Finnországban 8,8, Olaszországban 8, Görögországban 10 százalék. Ennyivel jobb lenne a bolgár egészségügy a magyarnál? Ennyivel rosszabb lenne a brit vagy a görög? Ha valaki megtehetné, egy magyar vagy inkább egy francia klinika mellett döntene, ha biztonságban akarna gyógyulni? – érzékelteti kérdéseivel az adatok hitelességét.

– Mikor hisszük el a közzétett adatokat? Ha a fertőzések emelkedő száma a helyzet rosszabbodását tükröz(het)i, akkor az adatok igazak, ha alacsonyabbak a fejlett egészségügyi rendszereket működtető országokénál, akkor hamisak? Az adatok hátterében az is állhat, hogy a fejlettebb egészségügyi rendszerekben súlyosabb alapbetegségű, szövődményes betegeket is meg tudnak menteni, viszont ezek között – fokozott érzékenységük miatt – nagyobb lesz a nozokomiális fertőzések aránya. A fejlettebb rendszerekben több az intenzív osztály, eszközös vizsgálat és beavatkozás. A fejletlenebb rendszerekben inkább az alapbetegségeikben hunynak el a betegek, esetleg kórházba sem kerülnek – mutat rá, mi árnyalhatja a képet. 

Mi a nagyobb kockázat?

A nemzetközi kimutatásokban szereplő adatok csak azt mutatják, hogy az adott ország intézményeiben hány esetet ismertek fel, minősítettek kórházi fertőzésnek, és ráadásul jelentettek is. Ha egy országban minden, a CDC szerint nozokomiálisnak számító fertőzést (13 főcsoport, ezeken belül 44 alcsoport) számításba vesznek, és előfordulásukat bejelentik, ott a fertőzések száma nyilván nagyobb, mint ahol csak a legsúlyosabb négy fertőzési csoportot, vagy a legsúlyosabb fertőzéseket kiváltó kórokozókat figyelik, és a bejelentés esetleges elmaradását nem követi számonkérés vagy elmarasztalás. Így Barcs István szerint adódik a kérdés, hogy a nagyobb szám a statisztikában kisebb vagy éppen nagyobb kockázatot jelent a kórházi tartózkodáshoz kapcsolódva? 

Az infektológust nem lehet megkerülni

A világ legtöbb országában az infekciókontrollt a fertőzésekhez leginkább értő infektológus irányítja, és ebben részt vesz a betegágy melletti konzultációkat végző klinikai mikrobiológus. Barcs István meggyőződése, hogy hiába az áldozatkészség, ha a kórházi fertőzések felismerését nem infektológusra bízzák, ha nincs széles körben elérhető konzultáló mikrobiológiai támasz (mert a központosított leletgyár nem az), ha a kórházak a diagnosztika költségein próbálnak takarékoskodni, és az osztályt felkereső szakdolgozó a nővérpultnál nem jut tovább, s ahol lejegyzi a lázlapról a neki figyelni rendelt 4-5 paramétert. Ha pedig a működő rendszer csak a fertőzések egy – ismeretlen – hányadát ismeri fel, a számaink jók lesznek. Mint ha egy bajnokságban az egyik csapat kapott góljai közül nem mindet számolják, de azt se tudjuk, mennyit nem. A gólarányuk remek lesz, mint a bajnoké.

A teljes valóságot csak akkor ismerhetjük meg, ha minden magyar kórház minden betegét minden nap ugyanaz az infekciókontroll veszi körül, mint a ppv vizsgálatok napjaiban. Addig viszont Barcs István szerint a kórházakat a hazugság irányába terelik, ha kötelezővé teszik a fertőzések jelentését. A jelenlegi összesített adatbázis a legrosszabb kórházakat helyezné az élre, ahol gyenge a surveillance, vagy a fertőzéseket akár szándékosan eltitkolják, hiszen ott a nozokomiális fertőzések gyakorisága akár nulla (!), ezzel – látszólag – messze a német egészségügy előtt járnak. A laikusok éppen abban bíznának meg, ahol a legnagyobb veszélynek lennének kitéve, és elkerülnék azokat a példásan működő kórházakat, ahol az előforduló fertőzéseket felismerik, és így igyekeznek ismétlődésüket elkerülni, véli Barcs István.

Hogyan lehetne a lakosságot tájékoztatni?

Jó példa a lakosság informálására az Egyesült Királyság tisztifőorvosának éves beszámolója, mely részletesen, és a közemberek számára is érthető nyelven tekinti át a közegészségügy és népegészségügy helyzetét, ugyanakkor Magyarországon az Epinfo a szakma számára íródott, szükséges járványügyi hetilap volt, a laikusoknak nem készült átfogó tájékoztatás.

– Ha az adatok nyilvánosak, de aki olvassa, nem tudja értelmezni, akkor a nyilvánosság önmagában mit old meg? – veti fel a tanszékvezető. – Tudja-e az érdeklődő, hogy nozokomiális fertőzésre vonatkozó normál érték nincs, és az egyedül elfogadható gyakoriság az nem nulla? Tudja-e, hogy nem minden fertőzés műhiba következménye? Ismeri-e a szervezet fogékonysága, a lehetséges kórokozók virulenciája és mennyisége közötti összefüggéseket? Tudja-e, hogy betegsége miatt legyengülten akár a szervezetében élő saját „hasznos” baktériumai is fertőzéseket okozhatnak neki? Tehát ez is mutatja, hogy megfelelő előkészítés nélkül, egy csapásra nem lehet megváltoztatni egy rendszert.

A kötelezettséget ellenőrizni, mulasztását szankcionálni kell

Úgy véli, itt is tetten érhető a klinikai (a klinikumhoz kapcsolódó) és az elméleti gondolkodás eltérősége. Jogszabály írja elő az infekciókontroll végzését és mikéntjét. De kötelezőnek csak azt nevezhetjük, amit ellenőriznek, számonkérnek és elmulasztását szankcionálják. Bejelentési kötelezettséggel azt írják elő, amit az ECDC kér. A többi fertőzést helyben, a kórházban kell(ene) teljes körűen felismerni, dokumentálni, és a dokumentációkat megőrizni, bemutatni az ellenőrzések során. Mindennek a beteg köré kell szerveződnie. Fájlalja, hogy a legfrissebb infekciókontroll jogszabály elkészítésébe, de még a véleményezésébe sem vonták be az infektológiai szakmai kollégiumot, a gyakorló, hozzáértő szakmai képviselőket.

– Az infekciókontroll és az azt végző kollégák is egyenrangú résztvevői az orvostudománynak, partnerként kell őket kezelni, elvárni tőlük is a partneri viselkedést, és biztosítani számukra a működés feltételeit. Erről szól az Egészségesen gyógyulni – A centripetális infekciókontroll című kézikönyv, ami hamarosan a Semmelweis Kiadó gondozásában jelenik meg – zárta gondolatait Barcs István.

*** 

Az infekciókontroll mindenkié – ezzel a címmel tartott előadást egy tavalyi szakmai fórumon Barcs István, és ugyanennek a felfogásnak a jegyében jelent most meg szerkesztésével az Egészségesen gyógyulni című könyv a Semmelweis Kiadó gondozásában. Alcíme – A  centripetális infekciókontroll kézikönyve – azt a kiterjedt gondoskodást jelzi, ami a beteget körülveszi az egészségügyi ellátó rendszerben, és ami a betegbiztonság teljes körű gondoskodását hivatott szolgálni. Az infekciókontroll (az ellátás-gyógyítás során esetleg kialakuló fertőzések megelőzésére, felderítésére és következményeinek enyhítésére irányuló tevékenységegyüttes) nem a kórházhigiénés osztályok kizárólagos feladata kellene legyen.

A könyv szerzői – gyógyító orvosok, mikrobiológusok, járványtanászok, jogászok, egészségügyi vezetők – azt az alapelvet képviselik, hogy a fertőzéseket fogékony szervezetekben elszaporodó mikroorganizmusok hozzák létre. Ezért már a felismerés sem nélkülözheti a fertőzésekhez és a kórokozókhoz értő szakemberek aktív részvételét, ahogy egyetlen, a betegellátásban közvetlenül (az ágy mellett) és közvetve (a laboratóriumban, az epidemiológus irodájában, a vezetői székben) részt vállaló egészségügyi szakterület hathatós bekapcsolását sem. Aki messzebb van éppen a betegtől, annak munkája is befelé, a beteg felé irányul, ahogy a centripetális erőké a fizikában. Az infekciókontroll mindenki felelőssége, ezért ez a könyv is mindenkinek íródott, aki az egészségügyben dolgozik.