PATCHWORK RENDSZER

Régóta próbálom megragadni a magyar egészségügyi rendszer lényegét. Nem vagyok egyedül ebben, szakértők, elemzők, újságírók, politikusok mindenféle oldalról kísérleteznek ezzel. A legszomorúbb, amikor alapos okkal (de nemritkán enélkül is) derék polgárok mondanak egyetlen rossz tapasztalat vagy félreértés okán végletes ítéletet az egész rendszerről.

Sokan arra a logikára támaszkodnak, hogy egyetlen csepp vízben benne van az egész tenger minden tulajdonsága. Mint a legtöbb metafora, ez is sántít, mert a Jeges-tenger, az Adriai-tenger, a Kaszpi-tenger (amely egy nagy tó) vagy a Holt-tenger vize sok szempontból nem egyforma. Talán csak egy tulajdonságában azonos: mindegyik folyik.

Foltvarrás

A patchwork története régi, több száz éves. Észak-Amerika behurcolt rabszolgái és a nyomorúságban a sorsukban osztozó igencsak szegény európai bevándorlók tömegei között nagyon sokan nem engedhettek meg maguknak rendes, komolyabb szövetből szabott ruházatot, ágyneműt, terítőt. A szükség, az élni akarás és néha a vidámság szeretete kínálta a megoldást: bármilyen textil darabokat összevarrva el lehet érni azt a célt, amire egyébként nem volt pénzük. Később ebből divat, iparművészet lett, sőt a „grand art”, a modern művészet is reflektált rá.

Orvosként fél évszázada élem, szenvedem, vizsgálom, elemzem a magyar egészségügy rendszerét. Bizonyos mértékben néhány fejlett, főleg európai országét is. Egy kérdésben minden összehasonlításban biztos lehettem: kevesebb működési forrásból, jóval kevesebb bérekért, kevesebb műszaki fenntartási költségek mellett, és kevés kivételtől eltekintve lényegesen kevesebb beruházási, fejlesztési forrásból működünk évtizedek óta.

De működünk.

Magyar csoda?

Néha azt gondoltam, ez a működés egy magyar csoda. De rá kellett jönnöm, hogy a benne dolgozó emberek, a „törzsgárda” elkötelezettsége, szenvedélyes kitartsa, a más embereken segítés ethosza és adrenalinja, emberi élménye sok mindenkit sok mindenért kárpótol. Egy rég letűnt politika cinizmusa, gonoszan számító érdeke hagyta, talán helyeselte is, hogy a lakosság a saját zsebéből „támogassa” a benne dolgozók egy részét, láthatatlan igazságtalanságok tömkelegét keletkeztetve. Egyben kriminalizálva a hálapénzt elfogadókat és szembe fordítva a csak bérből élőkkel. Egyben biztos lehetett a hatalom: a társadalmi forradalom garantáltan nem az egészségügyből fog kiindulni.

Ezekben az évtizedekben a kórházi, klinikai, intézményi közösségeknek különös funkciója volt, valamelyest védelmet nyújtani a külvilág borzalmai ellen.

Patchwork 1.

Mivel az intézményrendszer az elmúlt 150 év alatt fokozatosan épült ki, már építészeti szempontból sem lehet egységes. A különbözőséget erősítette, hogy a megyék, a városok nagysága igencsak sokféle, a „felvevő terület” lakossága számában ugyancsak különbözik, de még az egyes területek demográfiai, népegészségügyi mutatói se egyformák. Több okból tehát, de jelentős különbségeket mutató kórházi, rendelőintézeti mozaikokból álló rendszer alakult ki. Csak tompította, mérsékelte, de nem szüntette meg a különbségeket a viszonylag egységes közigazgatási rendszer, a tisztiorvosi rendszer és az egységes Országos Mentőszolgálat.

Patchwork 2.

Az ellátórendszer emberi tényezői. Nehéz erről beszélni, de nagyok voltak a különbségek szakmai felkészültség, (legyünk igazságosak: technikai lehetőségek), de betegutak és terhelés, valamint jövedelemszerzési lehetőségek terén is, évtizedeken át, és mind a mai napig nagyok intézmények között, szakmák között, foglalkozási csoportok között. Ez hatalmas probléma, és érdekes módon ezzel évtizedekig nem foglalkoztak. Napjainkban óriási lépés az orvosok hatalmas béremelése. De ez egyben rettenetes kontraszt a több foglalkozási terület elmaradottságát tekintve.

Patchwork 3.

Finanszírozás és gazdálkodás: talán itt a legszembetűnőbb a változás a politikai-gazdasági rendszerváltozás után.

A rendszerváltás előtt az orvosok, a kórházi vezetők, de még szakpolitikusok is a magyar egészségügy fejlődése előtt tornyosuló, lebontandó akadálynak a tervezett költségvetési finanszírozást tartották, amelyet helyi alkuk befolyásoltak. A közkiadások mértékét pedig konzervatív közgazdászok és politikusok alacsonyan tartották, mert féltek a „feneketlen hordó” jelenségtől, azaz attól, hogy a krónikusan alulfinanszírozott egészségügy felborítja a megszokott egyensúlyokat.

Több éves előkészítés után, a rendszerváltás eufóriájában elkezdték megreformálni az egészségügy költségvetésének az elosztó rendszerét. Szinte egyszerre minden elemét. Háziorvos: fejkvóta, amit a lakosság életkorával korrigáltak és elismerték a település közlekedési szükségleteit. Járóbeteg szakellátás: „németpont rendszer” lényegében a feladattal és a költségekkel arányosnak gondolt díjtételt rendeltek hozzá (pont), amit egy aktuális forintértékkel megszoroztak. Mivel nem volt teljesítménykorlátja, ebből később (nagy) baj lett.

HBCS

De a legnagyobb „trouvaille” a bonyolult, minden aktív szakmát érintő DRG, magyarul HBCS-finanszírozás lett. Az eredetileg statisztika céljából kialakított diagnózis csoportokat kötöttek össze a mért és átlagolt költségekkel. És szinte véletlenül kiderült, hogy a közfinanszírozott rendszerekben ez alkalmas lehet a teljesítményeket elismerő átalány-finanszírozásra.

Se előtte, se utána nem fordult elő, hogy egy ilyen jelentős egészségpolitikai kérdésben éltanulók lettünk: 1992 őszén, a világon hetedikként vezettük be a HBCS-finanszírozást. Legalább 100 vagy még több ország, csak utánunk. Persze, a bevezetés sem volt egyszerű, számítástechnika kellett hozzá. Ez is történelmi lépés volt, a magyar intézményrendszer a finanszírozás kényszere alatt nagyon gyorsan áttért egy modernebb dokumentációra. Mivel a HBCS forintértéke is lényegében két értékből áll össze, egyik része az eset/csoport jellemzője, a másik a forintértéket közvetítő szorzó, az ún. alapdíj.

Már a felkészülés időszakában kiderült, hogy gyakorlatilag minden intézmény a saját egyedi költségvetéséből élt, és ez egyáltalán nem volt egységes. Ma már hihetetlen, de kezdetben minden intézménynek saját alapdíja volt. Mivel ez a rendszerváltoztatás mégse hozta el a Kánaánt, az első lobbisták szakmai és intézményi szorzók bevezetésével próbálkoztak. De ez olyan durva eltéréseket hozott, hogy néhány hónap után abba kellett hagyni. Csak 1997 májusában lehetett, hosszas rákészülés és számos intézményi gazdasági válság kezelése után bevezetni az országosan egységes alapdíjat.

Hullámvölgyek

Húsz év boldogtalan időszak kezdődött. A GDP részesedése az ágazatnak lényegében és arányaiban nem javult. A bevezetett elosztó rendszer viszont az egyes szakmák fejlődésével, demográfiai, morbiditási változásokkal párhuzamosan torzulni kezdett. Az ilyen rendszerekhez nélkülözhetetlen kódkarbantartás soha nem volt erős magyar tulajdonság. És ahogy a politika egyre jobban a helyére lépett a szakmai igazgatásnak, úgy romlott a helyzet.

Jómagam, egy ciklusváltáskor elvállaltam a kódkarbantartó bizottság vezetését. Ujjászerveztük és pontosítottuk az adatgyűjtést. Ahogy mutatkozni kezdtek a gyakorlati eredmények, a politika azonnal a bizottság fölé rendelt egy lényegében őt képviselő „ötös bizottságot”. Azonnal lemondtam. De meg is könnyebbültam. „Mission impossible” volt ez, akkoriban is.

Így amikor a COVID miatt 2020 tavaszán fölfüggesztették a teljesítmény finanszírozást, már rövid távon nem okozott nagy hiányt a rendszer működtetésében. Persze, a járvány elmúltával már látszott a változásokra nem reagáló, és a teljesítményeket nem honoráló pénzelosztás hibája, de láthatólag se erő, se bátorság nem volt a változtatásra. Ma már egy új, vagy megújított elosztó rendszerre lenne szükség.

Patchwork 4.

Mindeközben az intézmények patchworkje végig működött és működik.

Tengernyi problémával, egyre növekvő adósságokkal. Napjaink történése, hogy szinkronban a kibontakozó gazdasági válság kezelését célzó takarékossági intézkedésekkel, a kórházak és egyéb intézmények egy-két hónapig a bérek kifizetése mellett csak a „legszükségesebb kiadásokat” eszközölhetik, azt is az OKFŐ kontrollja alatt, egy ma még állítólag nem ismert informatikai felületen.

Ma már október elseje van.

Halk dobpergés hallatszik. A dallam még ismeretlen.

Takács Péter óvatosságból előbb a kormánynak fogja megmutatni a terveit, ahelyett hogy előbb a szakmai szervezetekkel egyeztetne. Ez persze azt is jelentheti, hogy a tervek, összevetve az ország gondjaival, veszélyeket is hordozhatnak.

A magyar egészségügy különleges patchworkje még működik. Itt-ott megkopott, kifakult, javítás után kiált. Még betakarja a szenvedőket, a gyógyulásra várókat. Még jut a melegéből a benne és érte dolgozóknak is.

Szerintem nem az a kérdés, hogy megmarad-e. Az igazi kérdés, hogy elindul-e egyfajta felemelkedés útján, vagy vegetál tovább.

Erre várja a választ ma már minden orvos, egészségügyi dolgozó, kórházi vezető, de legfőképpen a lakosság, amely már ma is rászorul a működésére, szolgáltatásaira. És ne legyenek illúzióink: olyan az emberélet lefolyása, hogy mindenki sorra kerül. Többségünk nem is egyszer és nem is rövid időre.

Nem mindegy hogy milyen sorsot tud nyújtani ez a változékony, nehezen kiismerhető, a fennmaradásáért küzdő rendszer. A mi patchwork takarónk…

(Nyitókép: Egy otthoni patchwork takaró.)