Tilos a másodállás? Esettanulmány Szlovéniából

Dr. Matej Kovač, a ljubljanai egyetemi klinika belgyógyásza egyike annak a több száz szlovén orvosnak, akik 2025 áprilisának elején kényszerű döntés elé kerültek. Egy évtizede dolgozik a közellátásban, de heti három délután a főváros egyik vezető magánklinikáján is rendel – ugyanazokkal a betegségekkel, gyakran ugyanazokkal a betegekkel. Most választania kell: a köz- vagy a magánszektorban folytatja. Egy új törvénymódosítás értelmében ugyanis a szlovén közalkalmazotti státuszú orvosok nem vállalhatnak párhuzamosan másodállást a magánegészségügyben – legalábbis nem automatikusan.

A törvénymódosítás az egészségügy régóta húzódó válságának egyik sarkalatos pontját érinti: a köz- és magánszféra közötti átfedéseket, az összeférhetetlenség gyanúját, az orvosi erőforrások szétaprózódását. A kormány célja világos: megerősíteni a közellátást, megszüntetni a kapacitások párhuzamos kihasználását, és javítani az ellátás hozzáférhetőségét. A valóság azonban jóval összetettebb: az orvosok tiltakoznak, a szakmai szervezetek hangosak, a társadalmi reakció megosztott, és egyre több kérdés merül fel arról, hogy a drasztikus korlátozás valóban javít-e az egészségügyi rendszer működésén.

A szlovén egészségügy kettős rendszere

A kétmilliós Szlovénia egészségügyi rendszere a legtöbb közép-európai modellhez hasonlóan vegyes: a kötelező egészségbiztosításra épülő közellátás mellett évek óta virágzik a magánegészségügy. A GDP arányában egészségügyre fordított kiadások az OECD-átlag körül mozognak (2022-ben nagyjából 8,3%), de a lakossági hozzájárulás és a zsebből fizetett magánszolgáltatások aránya évről évre nő.

A közfinanszírozott rendszer lassúsága, az időpontok nehézkes elérhetősége és a humánerőforrás-hiány miatt egyre több beteg keresi fel a magánszektort – különösen a diagnosztika, szülészet, ortopédia és kardiológia területén. Ugyanakkor az orvosok maguk is hajlanak a kétlábon állásra: sokan a kórházi munkaidő leteltével „átmennek” egy magánintézménybe rendelni, vagy saját rendelőt nyitnak.

Becslések szerint a szlovén szakorvosok több mint fele vállalt másodállást valamilyen formában. A köz- és magánszektor közötti személyi és funkcionális átfedések egyre látványosabbak lettek – ez pedig hosszú távon aláásta a közfinanszírozott ellátás tekintélyét és fenntarthatóságát.

Miért éppen most?

A 2022-ben hivatalba lépett baloldali kormány – Robert Golob miniszterelnök vezetésével – már a választási kampány során világossá tette: prioritásként kezeli az egészségügy megreformálását. Az egyik központi üzenet az volt, hogy az állami egészségügyet nem lehet kiszolgáltatni magánérdekeknek, és hogy az állam kötelessége garantálni az elérhető, méltányos és átlátható ellátást minden állampolgár számára.

A 2025 elején elfogadott törvénymódosítás ennek a reformnak a része. A kormány álláspontja szerint a cél nem az orvosok megbüntetése, hanem a rendszer érdemi újraszabályozása. A másodállások korlátozása mögött több súlyos ok húzódik meg.

Először is, a kormány szerint elengedhetetlen az összeférhetetlenségek felszámolása, mert elfogadhatatlan, hogy egy orvos saját magához irányítsa a közellátásban ellátatlan beteget a magánpraxisába. Ez a gyakorlat – bár nem volt mindenütt általános – gyengíti az állami rendszerbe vetett bizalmat.

Másodszor, a döntéshozók úgy vélik, hogy a délutáni magánrendelések miatt az állami intézmények működése is sérül, hiszen az orvos gyakran idő előtt távozik a közellátásból, így rövidül a rendelési idő és csökken az elérhető kapacitás.

Harmadszor, az állam szerint a jelenlegi rendszer nem biztosít kellő átláthatóságot, mert a párhuzamos foglalkoztatások adatbázisai pontatlanok, az ellenőrzés pedig rendkívül nehézkes.

Negyedszer, a kormányzat problémásnak tartja, hogy a betegek útja gyakran követhetetlenné válik, mert a köz- és magánellátás között ide-oda mozognak, miközben nincs egységes felelősségi és dokumentációs rendszer.

A reform tehát rendszerszintű problémák kezelésére törekszik – de az alkalmazott módszerek miatt számos bírálatot kapott.

Több új szabály

Az április elején hatályba lépett törvénymódosítás több fontos új szabályt vezetett be a közalkalmazott orvosok másodállására vonatkozóan.

Az első és legfontosabb rendelkezés szerint az állami egészségügyi intézményben teljes munkaidőben foglalkoztatott orvosok nem végezhetnek automatikusan magánrendelést. Ehhez külön engedély szükséges, amelyet a munkáltató – vagyis az adott állami intézmény – és az egészségügyi minisztérium közösen bírál el. Az engedélyek elbírálása tehát intézményi és kormányzati szinten történik.

A második lényeges újítás, hogy az engedélyezett másodállás maximális heti időtartamát nyolc órában határozták meg. Ez azt jelenti, hogy még engedély birtokában is korlátozott az a munkaidő, amelyet az orvos a magánszektorban tölthet.

A harmadik pontban a törvény előírja, hogy minden orvosi tevékenységet – akár köz-, akár magánszférában végzik – kötelező egy központi elektronikus rendszerben rögzíteni. Ez az informatikai háttér biztosítja majd az átláthatóságot, és lehetőséget ad a hatóságoknak a munkaidő és tevékenységi körök ellenőrzésére.

A negyedik változás értelmében az engedély nélküli másodállás fegyelmi következményeket von maga után. A jogszabály akár elbocsátással is fenyegeti azokat az orvosokat, akik megszegik az új szabályokat.

Mindezek a rendelkezések egy új filozófiára épülnek: az állam úgy gondolja, hogy aki közpénzből finanszírozott intézményben dolgozik, annak a közösség szolgálata az elsődleges és kizárólagos felelőssége.

Reakció: tiltakozás

A törvény bejelentése és gyors elfogadása az orvostársadalomban szinte azonnali és éles reakciókat váltott ki. A Szlovén Orvosi Kamara, valamint több ágazati szakszervezet és szakmai érdekképviselet már a vita korai szakaszában jelezte: a jogszabály jelen formájában nemhogy nem segíti elő az egészségügyi rendszer megerősítését, hanem éppen ellenkezőleg, a közellátás destabilizálásának veszélyét hordozza magában.

A leggyakrabban hangoztatott érv az, hogy az új szabályozás aránytalanul korlátozza az orvosok szakmai mozgásterét, miközben nem kínál reális kompenzációs megoldásokat. Az érintettek szerint a magánpraxisban végzett tevékenység nem pusztán jövedelemkiegészítés – sok esetben ez biztosítja az egzisztenciális stabilitást, vagy éppen a szakmai fejlődéshez szükséges rugalmasságot.

Sokan attól tartanak, hogy az új szabályozás következtében az orvosok tömegesen hagyják el a közszférát, és teljes állásban a magánellátás felé fordulnak, ami az állami rendszerben súlyos kapacitáshiányhoz vezethet. Ez különösen vidéken és a kisebb kórházakban jelentene komoly problémát, ahol már most is nehéz orvost találni.

A szakmai szervezetek szerint súlyos problémát okoz az is, hogy az új szabályozás értelmében a másodállások engedélyezése szubjektív döntéssé válik, amely függhet az intézményvezető személyétől, politikai viszonyoktól vagy egyéni megítéléstől – ez pedig aláássa az orvosok biztonságérzetét és a rendszer kiszámíthatóságát.

A fiatal orvosok képviselete külön is megszólalt, hangsúlyozva, hogy a pályakezdő szakorvosok számára a rugalmasság elvesztése ellehetetleníti a hosszú távú tervezést, és csökkenti a motivációt, hogy a közfinanszírozott rendszerben maradjanak. Egy nyílt levélben a rezidensek úgy fogalmaztak: „A most bevezetett szabályozás nemcsak a szabadságunkat korlátozza, hanem a jövőképünket is felszámolja.”

2025 márciusában országszerte tüntetéseket szerveztek, Ljubljanában több ezer orvos és egészségügyi dolgozó vonult utcára, transzparenseken és beszédekben tiltakozva az új törvény ellen. A leggyakrabban idézett jelszó ez volt: „Reform igen, tiltás nem!”

Politikai és társadalmi reakciók

A politikai térfélen a törvény elfogadása szintén élénk vitákat szült. A kormánykoalíció egységesen támogatta a módosítást, azt hangsúlyozva, hogy az új szabályok hosszú távon az ellátás biztonságát, méltányosságát és fenntarthatóságát szolgálják. A kormányzati narratíva szerint nem arról van szó, hogy az állam „büntetni” akarja az orvosokat, hanem arról, hogy az egészségügyi dolgozók közpénzből finanszírozott ideje kizárólag a közellátást szolgálja, és ebben az elvben nincs helye párhuzamos érdekeltségeknek.

Az ellenzéki pártok közül többen élesen bírálták a reformot. A jobboldali és centrista politikai erők szerint a törvény populista, végrehajthatatlan és veszélyes, mert egyoldalúan a kínálati oldalt korlátozza anélkül, hogy a keresleti problémák – például az ellátáshiány, a hosszú várólisták vagy a bérrendszer egyenlőtlenségei – megoldást kapnának. Több ellenzéki politikus javasolta, hogy a törvényt csak egy átfogó bérmegállapodás és új orvosfinanszírozási modell elfogadása után vezessék be, de ezt a parlamenti többség leszavazta.

A közvélemény megosztott: az állami és önkormányzati kórházakban hosszú ideje várólistán lévő betegek körében sokan támogatják az új szabályokat, remélve, hogy így több orvos marad majd elérhető a közellátásban. Ugyanakkor a magánegészségügyet igénybe vevő, vagy vidéken élő lakosok jelentős része aggodalmát fejezte ki: attól tartanak, hogy még nehezebb lesz orvoshoz jutni, vagy hogy a jól működő privát rendelők bezárása hosszú távon az ellátás minőségét is rontja.

Mi jöhet ezután?

A törvény hatályba lépését követő első hónapok döntő jelentőségűek lesznek a szlovén egészségügy jövője szempontjából. Három alapvető forgatókönyv képzelhető el, amelyek közül egyik sem zárható ki.

Az első lehetőség az, hogy az orvosok tömegesen távoznak a közszolgálatból, és teljes egészében a magánszektorban folytatják tevékenységüket. Ez a forgatókönyv rövid távon akár egész régiókban béníthatja meg a közfinanszírozott ellátást, és tovább növelheti az egyenlőtlenségeket.

A második lehetőség szerint a kormány és a szakmai szervezetek kompromisszumra jutnak: a bérkompenzációk emelése, az engedélyeztetés átláthatóbbá tétele, illetve a magán- és közszektor közötti átjárhatóság részleges megőrzése enyhítheti az ellenállást, és hosszabb távon is fenntartható működési modellt eredményezhet.

A harmadik, legkevésbé kiszámítható forgatókönyv az, hogy az Alkotmánybíróság dönt a szabályozás jogszerűségéről, miután több orvosi szervezet jelezte: alkotmányos panaszt kíván benyújtani, mivel szerintük a törvény sérti a foglalkozás szabad gyakorlásának jogát. Egy ilyen jogi eljárás hónapokig is eltarthat, és felfüggesztheti a szabályozás végrehajtását.

Eközben a kormány több „tompító intézkedést” is bejelentett: ösztöndíjprogramokat hirdetett fiatal orvosoknak, és megkezdődtek az egyeztetések a közalkalmazotti bértábla újraszabásáról is. A döntéshozók szerint a törvény csak akkor lesz sikeres, ha a szakmai szereplők legalább részleges támogatását is bírja – ehhez azonban további tárgyalásokra lesz szükség.

Tanulságok a szomszéd számára

Itthon 2021-ben került bevezetésre a hasonló logikára épülő egészségügyi szolgálati jogviszony, amelynek célja szintén az volt, hogy megerősítse a közellátást, és kiszűrje az összeférhetetlenséget a köz- és magánszféra között. A magyar szabályozás értelmében a közalkalmazott orvosok csak külön engedéllyel végezhetnek másodállást, és a közellátásban eltöltött idő elsőbbséget élvez a magánpraxis felett.

Az itthoni tapasztalatok azt mutatják, hogy a rugalmasság részleges megőrzése segíthet az orvosok megtartásában – ameddig így marad a rendszer. Az engedélyeztetési rendszer sok intézményben viszonylag gyorsan és kiszámítható módon működik, és a heti néhány órás magántevékenységet több helyen a gyakorlatban is jóváhagyják. Emellett a kormány – a törvény elfogadásával egy időben – jelentős bérfejlesztést hajtott végre, amelynek keretében az orvosi fizetések fokozatosan emelkedtek, így egyértelműen csökkent az elégedetlenség és az elvándorlási hajlandóság, bár a béremelés egy része már elinflálódott.

Szlovénia tehát olyan útra lépett, amelyet Magyarország már részben végigjárt – a különbség leginkább a kivitelezés módjában, a társadalmi párbeszéd mértékében és az időzítésben mutatkozik meg. A kérdés most az, hogy vajon Szlovénia levonja-e a tanulságokat, vagy elköveti ugyanazokat a hibákat, amelyeket máshol már korábban megtapasztaltak.

Tiltás helyett partnerség

A friss szlovén törvénymódosítás fontos és aktuális kérdést vet fel: hogyan lehet egyszerre biztosítani a közegészségügy fenntarthatóságát, az orvosok szakmai szabadságát és a betegek ellátáshoz való méltányos hozzáférését? A válasz aligha lehet egyoldalú tiltás.

A másodállások korlátozása önmagában nem elegendő ahhoz, hogy orvosolja az állami egészségügy problémáit – különösen akkor nem, ha közben nem történik előrelépés a bérrendezésben, a munkakörülmények javításában, vagy az adminisztratív terhek csökkentésében.

A valódi reformokhoz partnerség kell: az államnak és az orvostársadalomnak együtt kell kidolgoznia azokat a szabályokat, amelyek nemcsak a rendszerszintű hatékonyságot, hanem a szakmai autonómiát és az orvosi hivatás presztízsét is megőrzik.

Szlovénia lépése figyelmeztetés lehet a régió többi országának is: az egészségügyi rendszer stabilitását nem lehet rendeletekkel és tiltásokkal megteremteni. Ahhoz valódi együttműködésre, átláthatóságra, és legfőképpen bizalomra van szükség – a kormányzat, az orvosok és a betegek között egyaránt.

A közegészségügy jövője ugyanis nem azon múlik, hol dolgozik az orvos délután – hanem azon, mennyire képes a rendszer megtartani őt, motiválni, támogatni, és lehetőséget adni a minőségi munkára. Tiltani könnyű. Együttműködni nehéz – de hosszú távon csak ez lehet a járható út.