Az ambuláns beavatkozásokról

Ezeknek a beavatkozásoknak java része nem ideális körülmények között történik és sokszor vállalkozunk olyan kisműtétekre is, amelyek meghaladják a szakrendelők ambuláns műtőinek adottságait, kompetenciánkat és a hazai körülmények között a betegek ellenőrzése sem megfelelő, részben a betegek tudatlansága vagy tájékozatlansága miatt. Nem hagyható figyelmen kívül az sem, hogy az ellenőrzést nem mindig ugyanaz az orvos végzi, így a gyógyulás vagy szövődmény folyamatát illetően csak szűkszavú feljegyzésre – ha vannak – van utalva az ellenőrzést végző orvos. Ezért nem ritka, hogy ambuláns beavatkozások lesznek kártérítési perek alapjai.

A közönséges szemölcs (verruca vulgaris)
Egy beteg lábujján növekvő szemölcsöt a családorvos hosszasan kezelte eredménytelenül, majd javasolta, hogy a KFT-t keressék fel, ahol az elváltozást eltávolítják. Itt az orvos, magánorvosként, a szemölcsöt elektro-koagulációval eltávolította helyi érzéstelenítésben és a beteget egy hét múlva kérte vissza ellenőrzésre. A beteg már másnap észlelte, hogy a lábán 2-3 cm nagyságú “seb" keletkezett. Ellenőrzésre egy hét múlva jelentkezett. Az orvos fertőtlenítő lemosást és az elvált bőrrészletek körömollóval való eltávolítását javasolta, majd újabb egy hét elteltével rendelte vissza ellenőrzésre. A beteg sebe tovább romlott, ezért a kórház rendelőintézetét kereste fel, majd a nem kellően javuló állapot miatt a kórházi felvételt követően előbb helyi kezelésben majd plasztikai műtétben részesült.

Az eset kapcsán számos kérdés merül fel.

1.) Szakszerű volt-e a szemölcs eltávolítása?
A vírus okozta szemölcs eltávolítása történhet fagyasztással, lézerrel, elektromos kés (hurok) alkalmazásával, sebészi kimetszéssel vagy kikaparással. A módszert az adott esetben az orvos választja meg, mindegyik módszer elfogadható.

2.) Az orvos által javasolt és alkalmazott utókezelés megfelelő volt-e?
Bármelyik módszer alkalmazásával kapcsolatban szövődmény léphet fel, amelynek korai felismerésével a komolyabb károsodás megelőzhető. Szakmailag nem indokolt naponta vagy kétnaponta ellenőrizni a mütéti területet, az esetek túlnyomó többségében csak panaszok vagy észlelt rendellenesség teszi ezt indokolttá (láz, elszíneződés, fájdalom, duzzanat stb.). Az ellenőrzés gyakoriságát és idejét a beavatkozás milyensége határozza meg, későbbiekben pedig a kialakult szövődmény természete, súlyossága.

3.) Mi okozhatta a seb gyógyulásának zavarát?
A sebgyógyulás zavarát fertőződés okozta, ami keletkezhetett a helyi érzéstelenítés alkalmazása, a sebészi beavatkozás során vagy a sebészi beavatkozás után. A fertőződés bekövetkezésének forrása és ideje általában nem állapítható meg, ezért nem lehet állítani, hogy beavatkozást végző orvos a szakma szabályait megszegte volna és nem megfelelő módon és körülmények között végezte a beavatkozást. Azt, hogy az orvos a magánrendelőjében milyen beavatkozásokat végezhet, az ANTSZ határozatának 5. pontja szerint a sebész szakfelügyelő szakfőorvos engedélyében van meghatározva.

4.) A szemölcs mütéti eltávolítás a után milyen utókezelésre, ellenőrzésre van szükség?
Az ellenőrzés és utókezelés milyenségét a beavatkozás kiterjedése, esetleges beavatkozás alatt fellépő komplikációk, az alapbetegség stb. határozza meg. Az utókezelésre, fertőtlenítésre, kötözésre vonatkozóan ezért általános érvényű szabályt felállítani nem lehet. Általában nem szükséges a hasonló beavatkozások után sem különleges utókezelés, sem fertőtlenítés, sem antibiotikus profilaxis vagy kezelés. Bár az esetek egy részében a defenzív gondolkodás miatt feleslegesen alkalmazunk antibiotikumokat. A sterilitás szabályaira azonban a beteg figyelmét fel kell hívni, arról tanácsokkal kell ellátni.

5.) A beteg részére adott tájékoztatás megfelelő-e?
A tájékoztatás megfelelő voltát utólag bizonyítani csaknem lehetetlen. Az 1997. évi 154. Törvény az egészségügyről 13. és 14.§ -a szabályozza a tájékoztatáshoz való jogot, illetve a tájékoztatásról való lemondás jogát, a 15. § pedig az önrendelkezéshez való jogot. Ennek értelmében a beteget tájékoztatni kell betegségéről, a vizsgálatok, beavatkozások előnyeiről, kockázatáról, azok elmaradásának következményeiről, az esetleges alternatív eljárásokról, a javasolt életmódról. A 15.§ szerint bármely beavatkozás elvégzésének ( kivizsgálás, gyógykezelés, műtét stb.) előfeltétele a megtévesztéstől, fenyegetéstől és kényszertől mentes , megfelelő tájékoztatáson alapuló beleegyezés (informed consent). Az invaziv vizsgálatokhoz a beteg írásbeli – amennyiben erre nem képes – két tanú együttes jelenlétében megtett szóbeli beleegyezése, nyilatkozata szükséges. Vagyis nem elegendő szóban vagy ráutaló magatartással történő beleegyezés. Szóbeli nyilatkozat két tanú együttes jelenlétében tehető és ezt az orvosi dokumentációnak tartalmaznia kell, a két tanú aláírásával pedig hitelesíti.

6.) Szakszerű volt-e a tájékoztatás az utókezelés tekintetében?
Az utókezelés tekintetében, hogy a rendellenes sebgyógyulást követően otthon kezeljék a mütéti területet, a sterilitási elvek és a szakmai szabályok megsértését jelentik.

7.) A szakmai szabályok megsértése miatt bekövetkezett-e maradandó tartós egészségkárosodás?
A kérdésre a választ az igazságügyi orvosszakértő adja meg. De mindig gondolni kell arra, hogy némely beteg találékonysága és furfangja ( jelentős összeg reményében) nem ismer határokat és a legjobban képzett szakértőt is sikerülhet félrevezetnie. Ezért nem lehet elégszer hangsúlyozni, hogy legjobb védelmünk a szakmailag kifogástalan tevékenység és a dokumentációs kötelezettség maradéktalan betartása.

Tanulság:
Egy vulgáris, közönséges elváltozás hétköznapi eltávolítása hosszantartó hivatalos eljárás kezdetét jelentheti. Az esetek egyrészében nem csak a dokumentáció hiányosságaira derül fény, hanem a szakmai ellátás elégtelen voltára is. Általában a betegnek komolyabb kára – az ismételt kórházi kezeléseket, műtétet, fájdalmat, félelmet, aggodalmát, munkaidő-kiesését, utazást leszámítva – nem származik. A kezelési költségek azonban (röntgen, antibiotikum, műtét, kórházi tartózkodás) nem hanyagolhatóak el. Az orvos felelőssége mind a beteggel, mind a társadalommal szemben jelentős, még jelentéktelennek tűnő mulasztás, hiányosság esetén is. Mindezek a megfelelő ellenőrzéssel, tájékoztatással megelőzhetőek.
Felhívom a figyelmet az Egészségügyi törvény II. Fejezetének (A betegek jogai és kötelezettségei) 13. §-ára (Tájékoztatáshoz való jog) és a VI. Fejezet (Az egészségügyi dolgozók jogai és kötelezettségei) 134.§-ára ( Tájékoztatási kötelezettség). Jelentőség nélkül áll bizonyos esetekben az, hogy nem történik szövettani vizsgálat. Nem ismert széles körben az Egészségügyi törvény XI. Fejezetének ( Szerv- és szövetátültetés) 204.§-a, mely szerint minden élő személyből eltávolított szervet, szövetet – bizonyos kivételekkel – kórszövettani vizsgálatnak kell alávetni és az Egészségügyi Miniszter 18/1998 (XII.27) EüM rendeletének 17.§-a, miszerint szövettani vizsgálatot nem kell végezni az eltávolított fog, üvegtest, köröm és élettani szülés esetén a placentából. Ezekre azért is érdemes figyelmet fordítani, mert számos etikai és bírósági eljárás a tájékoztatás elmaradása vagy nem megfelelő volta ( hangnem, stílus, együttérzés !) miatt indult meg.

A közönséges aranyeresség

Mindennapi példát vegyünk. A beteg, előzetes egyeztetés után a Kft. rendelőjében lézeres aranyér műtétén esett át. A beavatkozást neodynium YAG lézerrel és 20 Watt teljesítménnyel végezték el. Még aznap nagy fájdalmai keletkeztek. Ellenőrző vizsgálatra 5 nappal később jelentkezett. A következő napokban panaszainak fokozódása és a végbélből ürülő vér miatt kórházba vették fel, ahol két nappal később, újabb műtétet végeztek, vérzésaláöltést és diatermiás vérzéscsillapítást. Néhány hét múlva végbél-szűkület alakult ki, emiatt ismételt, előbb ujjal, később ballonnal történő tágítást tartósan alkalmazták. A konzervatív kezeléssel meg nem szüntethető szűkület miatt plasztikai beavatkozást végeztek

Az esettel kapcsolatban felmerülő kérdések:

1.) Indokolt volt-e az aranyeresség mütéti megoldása?
A beteg elmondása szerint már régóta voltak enyhébb aranyeres panaszai, melyek az utóbbi időben fokozódtak, elődomborodó, időnként fájdalmas, gyulladásos, vérző külső aranyerek formájában. A konzervatív kezelésnek éppúgy helye lehet adott esetben, mint a sebészeti beavatkozásnak Sokszor követjük el azt a hibát, hogy a beteg panaszait, a betegségét és a beavatkozás kockázatát, szövődményeit nem kellően mérlegeljük. Kétségtelen, hogy a kockázat értékelése rendkívül szubjektív, számos tényező ( alapbetegség, kísérőbetegségek, testalkat, stb.) befolyásolja. Ennek a mérlegelésnek a folyamata azonban a dokumentációból ki kell derülnie! Az orvoslásban nem lehet úgy gondolkodni, mint a hegymászó, aki azért megy fel életének kockáztatásával a hegycsúcsra, mert ott van. Azért, mert valamit meg lehet operálni, nem biztos, hogy meg is kell ( a beteg életének kockáztatásával)!. Sokszor ezt figyelmen kívül hagyjuk.

2.) A beavatkozást a szakma szabályai szerint végezték-e el?

Az aranyeresség gyógyításának, annak külső vagy belső volta, kiterjedtsége, előrehaladottsága, a panaszok súlyossága szerint is többféle megoldása lehetséges. Ezek között a diéta, gyógyszeres kezelés, injekciós terápia, gumigyűrűs ellátás, fagyasztásos kezelés, infravörös koaguláció, diatermiás kezelés és lézerkezelés mindegyike elfogadott. Ez utóbbit széndioxid és Neodynium-YAG lézerrel egyaránt lehet végezni. Mindenfajta invaziv kezelési mód esetén különös gondot kell fordítani arra, hogy a beavatkozás során ép nyálkahártyahidak maradjanak a műtéti területek között, máskülönben szűkület alakulhat ki.

3.) A kialakult szűkület a műtéti beavatkozás kockázati körébe tartozik vagy az mulasztás, szakmai tévedés, foglalkozási szabálysértése miatt történt.
Az irodalmi adatok szerint az aranyér műtétek szövődménye 1%-os gyakorisággal fordul elő. Ez a ráta magába foglalja az összes lehetséges szövődményt a fatális vagy enyhébb fertőzéseket, a vérzést és szűkületet egyaránt. A szűkület kialakulásának gyakorisága nem éri el az 1 %-ot. Ennek oka az, hogy a körkörös nyálkahártya-sérülés elkerülésére a sebészek igen nagy gondot fordítanak. Lehetséges, hogy a lézeres kezelést nem kellő szakértelemmel végezik el. Annak a valószínűsége, hogy a szűkület a vérzéscsillapítás során behelyezett öltés és pontszerű elektrokoaguláció következménye lenne, rendkívül csekély, egyetlen öltéssel és koagulációval olyan károsodást előidézni, amely szűkülethez vezet, csaknem lehetetlen. Nem lehet teljes biztonsággal következtetni a kialakult állapotból arra, hogy a szűkület melyik beavatkozás következménye, de valószínű, hogy a lézeres kezeléssel volt összefüggésben, annak szövődményeként alakult ki és az is valószínű, hogy a nyálkahártya destrukció az ideális mértéket meghaladta. Ez azt jelenti, hogy a lézeres kezelés során a nyálkahártya körkörösen sérült, ami a szakma szabályának megsértését jelenti.

A végbél szűkület többnyire a helytelen technikával, a javasoltnál magasabb Watt értékkel végzett lézeres aranyérműtét következtében alakulhat ki. A szakmai szabály megszegését jelentheti az is, hogy a beavatkozás során a végbél nyálkahártyájának körkörös sérülése következik be, amit minden írott szakmai anyag szerint el kell kerülni.

4.) Kialakulhat-e munkaképesség csökkenés a szűkület kialakulásával miatt?
A munkaképesség csökkenésének mértéke a szűkület, fájdalom, rendszertelen széklet, fissura kialakulása, a psychés tényezők fixálódása miatt elérheti vagy meg is haladhatja a 67 %-os mértéket, esetenként teljes munkaképtelenséghez vezethet.

5.) A beteg állapotában várható-e javulás vagy rosszabbodás?
A beteg állapotában rosszabbodás várható, az esetlegesen előrehaladó hegesedés következtében. Valószínűsíthető, hogy újabb (esetleg sikertelen) sebészi beavatkozás nélkül a beteg állapotában javulás nem fog bekövetkezni.

Tanulság: Unhatja a kedves olvasó, hogy minduntalan az orvosi dokumentáció fontosságára hívom fel a figyelmet. Szíveskedjenek fellapozni az Egészségügyi Törvény IV. Fejezetét, mely az egészségügyi dolgozók jogairól és kötelességeiről szól. A 136. § három bekezdésben és 14 pontban sorolja fel a dokumentációs kötelezettségeket. Minden hivatalos eljárás során a megítélés az iratok alapján történik és ott találhatók a mentő körülmények is. Az igazságügyi szakértő feladata az igazság lehetséges kiderítése. A szakmai szabályok megsértését a vérzés miatt végzett operáció műtéti leírása alapján lehet bizonyítani, e nélkül csak valószínűsíteni lehet, de a bíróság ennek alapján is megítélheti a kártérítést. A szakértő nem engedheti meg magának azt, hogy a rosszul értelmezett kollegialitás, a mundér becsülete nevében ne a szakmai elveknek megfelelően, netán azok ellenében foglaljon állást. Ebben rejlik a szakértők szerepe szakmánk veszendő presztízsének helyreállításában.