A krónikus obstruktív bronchitis heveny exacerbációjának

 

 

 

 

Balikó Zoltán
Baranya Megyei Kórház, Tüdőgyógyintézet, Pécs


A közlemény a krónikus obstruktív bronchitis (COPD) heveny exacerbációjában az antibiotikus kezelés indokait és a helyes antibiotikum választást tárgyalja. COPD alatt a továbbiakban a krónikus obstruktív bronchitist és az obstruktív emphysémát értjük. A másik nagy obstruktív légúti betegcsoportot, az asztma bronchialét nem sorolják a COPD-be. A COPD heveny exacerbációjának meghatározásában nincs általánosan elfogadott álláspont. Újabban egy nemzetközi munkacsoport javasolt definíciót az exacerbációra, ami a tünetek mellett a betegnek az egészségügyi ellátás iránti igényét is figyelembe veszi.

A tünetek és az élettani jelek alapján a következőkre kell figyelni:
Légúti tünetek: dyspnoe, a köpet mennyisége és purulenciája, felületes és gyors légzés.
Szisztémás tünetek: hőmérséklet, pulzusszám, mentális zavarok.
Az egészségügyi ellátás igénye szerint: az exacerbáció enyhének minősül, ha fokozódik a gyógyszer igény, de az exacerbáció a beteg otthonában kezelhető; közepesnek, ha otthonában rendszeres orvosi ellátásra szorul a beteg; súlyosnak, ha az egyre romló állapota miatt kórházi ellátást igényel.
A helyes antibiotikum választás esetében a “helyes" fogalom a kornak megfelelőt, a ma már közismert kifejezéssel élve az „evidence based medicine" ajánlásainak megfelelőt jelenti.
Az indokolatlanul adott u.n. széles spektrumú, vagy nem a kellő dózisban és nem a szükséges ideig adott antibiotikum a kórokozó antibiotikum rezisztenciáját okozhatja. Ma az antibiotikus kezelés egyik legfontosabb kérdése a kórokozók antibiotikum rezisztenciájának a megelőzése. Feleslegesen legtöbbször akut bronchitisben írnak fel
az orvosok antibiotikumot. Amikor antibiotikumot adunk, akkor mindig kórokozóban kell gondolkodnunk. Akut bronchitist legtöbbször vírusok okozzák. Különösen a téli hónapokban gyakoriak a megbetegedések, elhúzódó, kínzó, rendszerint inproduktív köhögéssel. Gyakran a legváratlanabb pillanatban indul el egy-egy görcsös köhögési roham, ami idősebb betegnél még köhögési syncopét is okozhat. Nem véletlen tehát, hogy a beteg gyors tünetmentességet remélve orvosától antibiotikumot igényel, és az orvos gyakran nem tud ellenállni ennek az antibiotikum „pressure"-nek (az „antibiotic pressure" eredetileg azt jelenti, hogy ismételten és széles körben alkalmazott antibiotikum előbb-utóbb a kórokozó rezisztenciáját fogja kiváltani).
Akut bronchitisben ritkán akkor segíthet az antibiotikum kezelés, ha az akut bronchitises tünetekért Chlamydia pneumoniae vagy Mycoplasma pneumoniae infekció a felelős. Ilyenkor az intracelluláris kórokozókra hatásos antibiotikum a szokásosnál hosszabb ideig történő alkalmazása segíthet a beteg tünetmentessé válásában. Valószínűleg ebből ered az a tapasztalati megfigyelés, hogy akut bronchitis bizonyos eseteiben hatásos lehet a doxycyclin.
A mai napig tart a vita, hogy COPD heveny exacerbációjában indokolt-e antibiotikumot adni. Kérdés, hogy bakteriális infekciónak van-e szerepe a heveny exacerbációban? Az ellentábor tagjai azzal érvelnek, hogy a COPD egyes eseteiben a betegség nyugalmi állapotában is kitenyészthetők a köpetből baktériumok az alsó légutak bakteriális kolonizációjának következményeként. Kétségtelen, hogy a betegek egy részében (104 csíraszámban csak a betegek 5%-ában) kolonizáló baktériumok mutathatók ki és ezeknek a baktériumoknak az előfordulási gyakorisága is ismert.
A köpetből (köpet alatt mindig mély légúti váladékot értünk, amit a váladék Gram festésével tudunk eldönteni) legtöbbször kitenyészthető kolonizált baktériumok gyakorisági sorrendje a következő: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis. Ezeknek a baktériumoknak a jelenléte a betegség nyugalmi állapotában sem megnyugtató, hiszen nem egyszerűen u.n. „innocent bystander"-ek (ártatlan mellékszereplők), hanem a COPD patogenézisében ismert ördögi kör központi szereplői. Ha pedig nem ártatlan mellékszereplők, akkor kérdés, hogy a COPD exacerbáción kívüli időszakaiban nem kellene-e ezeket antibiotikummal elpusztítani. Korábbi tanulmányok azt bizonyították, hogy a nyugalmi állapot antibiotikus kezelése szükségtelen, a betegség kórlefolyását nem befolyásolja. Megkülönböztették azonban azokat az eseteket, amikor évente négynél több exacerbációban szenved a beteg. Ezeknek az eseteknek a tartós antibiotikus kezelésére irányuló prospektív tanulmányok azonban mindeddig nem történtek. Az immunmodulátorként ismert Bronchovaxom (OM-85 BV) – feltehetően mostoha módon eléggé háttérbe szorult. Lehet, hogy a tartós antibiotikus kezelés helyett ismételt Bronchovaxom kúrák csökkenthetik a súlyosabb COPD-ben szenvedő és közülük is különösen a sok köpetet produkáló betegeknél az exacerbáció miatti hospitalizációk számát (az exacerbációs epizódok számát valószínűleg nem). Evvel kapcsolatos tapasztalatokról magyar szerzők is beszámoltak.
Miután baktériumok a COPD nyugalmi állapotában is kitenyészthetők a köpetből, mi bizonyítja azt, hogy az exacerbáció során a köpetből kitenyésztett baktérium egyúttal felelős magáért az exacerbációért? A közelmúlt egyik tanulmánya elegáns választ adott erre a kérdésre. A szerzők összehasonlították a nyugalmi állapot köpet mintáit az exacerbáció során vett köpetek bakteriális profiljával és azt találták, hogy az exacerbációban kitenyésztett Haemophilus influenzae antibiotikus rezisztenciája eltért a nyugalmi állapot baktériumainak antibiotikum rezisztenciájától. Úgy is lehet fogalmazni, hogy a fenotípus azonos, a genotípus eltérő volt. Ezzel bizonyítottnak látszik az, hogy az exacerbáció bizonyos eseteiben a kitenyésztett baktériumok valóban kórokozók és így felelőssé tehetők az exacerbációért.
Bonyolítja az „adjunk antibiotikumot COPD exacerbációjában" kérdést az is, hogy mind a COPD, mind a COPD heveny exacerbációja inflammáció, de nem mindig infekció. Ezért minden exacerbáció esetén tisztáznunk kell, hogy nincsen-e egyéb körülmény, ami a beteg állapotának súlyosbodásáért felelős lehet (leggyakrabban kardiális dekompenzáció, máskor pulmonális embolizáció az ok, de a levegő szennyeződése is okozhatja a tünetek súlyosbodását, – ahogy azt a londoni smog katasztrófa látványosan példázta).
Ha az exacerbáció okaként infekcióra gondolunk, akkor azt is figyelembe kell vennünk, hogy az esetek kb. 40%-ában vírusok felelősek az exacerbációért. Meta-analysis szerint a vírusok közül a leggyakoribb izolátumnak az influenza vírus bizonyult, amit a rhino vírusok és az RSV (respiratorikus syntitiális vírusok) követtek. Az influenza vakcinációt már hosszú évek óta javasoljuk COPD-s betegeinknek. Ma már megoldották az RSV vírus vakcinációját is, amelynek alkalmazása lehet, hogy lényeges fordulatot fog hozni a COPD kórlefolyásában.
Az exacerbációk kb. egy negyedében számolhatunk az exacerbáció bakteriális eredetével.
Az alsó légúti infekciókban az antibiotikus kezelés megkezdéséhez rendszerint nem várjuk meg a kórokozó meghatározás és az antibiotikum rezisztencia eredményét. Az esetek döntő többségében az antibiotikus kezelés empirikus. A korábbi évek során végzett köpettenyésztések utólagos értékelése alapján célozzuk meg a valószínűsített kórokozókat. Ezért indokolt, hogy időszakonként végezzünk köpet tenyésztést, melynek révén meg tudjuk ismerni az adott terület leggyakoribb kórokozóit és a kórokozók antibiotikum rezisztenciáját. Az így szerzett tapasztalatok figyelembe vételével születnek a terápiás ajánlások. A másik gyakorlati haszna a köpet tenyésztésnek az, hogy megismerve betegünk kolonizált baktérium profilját, a legközelebbi exacerbáció esetén megfelelő antibiotikumot tudunk választani (pld. adott esetben más antibiotikumot választunk akkor, ha tudjuk, hogy betegünk esetében számolni kell Gram negatív enterális baktériumok, vagy Pseudomonas aeruginosa jelenlétével, mintha csak az empirikus ajánlásra hagyatkoznánk).
Ma a lassan 20 éves u.n. Winnipeg-i kritériumokat tekintjük az antibiotikus kezelésre vonatkozó ajánlások közül a legnagyobb evidenciával bírónak. Anthonisen és munkatársai prospektív tanulmányban bizonyították be, hogy bizonyos esetekben az antibiotikus kezelés lerövidíti a COPD heveny exacerbációjának tartamát és gyorsítja a tünetmentessé válást. Munkájuk alapján a következőket javasolták:
Amennyiben a beteg a fokozódó fulladás mellett a köpet mennyiségének és purulenciájának a növekedéséről is beszámol, akkor az empirikusan választott antibiotikus kezelés várhatóan hatásos lesz. Amennyiben az említett három kritérium közül csak kettő áll fenn, akkor az antibiotikum kezelés valószínűleg segít, ha azonban csak egy, akkor az antibiotikus kezelés hatástalan lesz. Így egyszerű anamnesztikus adatokkal ill. a köpet makroszkópos vizsgálatával eldönthetjük, hogy szükséges-e a betegnek antibiotikumot adnunk. Az antibiotikum adását befolyásolhatja még az is, hogy a beteg lázas, vagy leukocytosisa van. Ezekkel a szempontokkal kiegészítve az érvényes hazai ajánlás a következő:
A krónikus bronchitis heveny exacerbációjának antibiotikus kezelése indokolt, ha az alábbi négy tünet közül legalább kettő fennáll: 1. fokozódó mennyiségű, purulens köpet; 2. a tüdőfunkció romlik, a légzési panaszok súlyosbodnak; 3. a beteg lázas; 4. leukocytosisa van.
Amennyiben antibiotikum adása mellett döntünk, kérdés, hogy melyik antibiotikumot válasszuk? A választáskor arra is kell gondolnunk, hogy egészen magas arányban, 30-40%-ban kevert bakteriális fertőzésről van szó. A betegség súlyosbodásával és az exacerbációk gyakoribbá válásával egyre inkább kell Gram negatív kórokozókkal is számolni. Azt sem szabad figyelmen kívül hagyni, hogy előfordulhat, hogy az exacerbációért u.n. atípusos, intracelluláris kórokozók (Chlamydia pneumoniae, vagy Mycoplasma pneumoniae) is felelősek lehetnek.
Sok beteg adata alapján megállapítható, hogy a nyugalmi COPD súlyosságával összefüggésbe hozható az exacerbációban várható baktérium profil. A választott antibiotikumnak ezekre a kórokozókra kell hatásosnak lennie. A betegség súlyosságát az exacerbáción kívüli időszakban, legalább évente egyszer, egyszerű légzésfunkciós vizsgálattal tudjuk megállapítani. A súlyossági fokozat megállapításának az alapja a FEV1.
Ma a nemzetközi GOLD (Global initiative for Chronic Onstructive Lung disease) tanulmány a FEV1 érték alapján a betegeket négy súlyossági csoportba sorolja, ahol a legsúlyosabb betegek FEV1 értéke a kell érték 35%-a alatt van. Az antibiotikum ajánlás szempontjából azonban a hazai ajánlás a kanadai COPD protokollban (1994) megjelent súlyossági fokozatokat veszi figyelembe. Ezek a következők:

I. csoport: egyszerű krónikus bronchitis: a FEV1 a kell érték 50%-ánál magasabb, produktív köhögés (purulens köpet).
II. csoport: szövődményes krónikus bronchitis: kritériumok/kockázat:
a FEV1 a kell érték 50%-ánál alacsonyabb, a beteg 60 év feletti, évente legalább 4 exacerbációja van, egyéb társbetegségben szenved, fizikai állapota leromlott, kortikoszteroid függő.
III. csoport: krónikus bronchiális infekció: kritériumok/ kockázat:
a FEV1 a kell érték 35%-a alatt van, a II. csoport jellemzői mellett a betegnek egész évben purulens köpetürítése van.

Antibiotikus javaslat a COPD heveny exacerbációjában:

I. csoport: jó választás az aminopenicillin + béta laktám inhibitor, a II. vagy III. generációs cefalosporinok (előnyben részesítendő a cefuroxim - axetil/Zinnat) és a II. generációs makrolidok (azithromycin/Sumamed, clarythromycin/Klacid).
II. csoport: az I. csoportban ajánlott antibiotikumok mellett légúti fluorokinolonok is választhatók.
III. csoport: elsősorban légúti fluorokinolon (levofloxacin/Tavanic vagy moxifloxacin/Avelox) a választandó antibiotikum. Ha az anamnézisben Pseudomonas aeruginosa szerepel, akkor ciprofloxacin/Ciprobay javasolt.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Az ajánlásokban legtöbbször több antibiotikum közül választhatunk. A baktériumok antibiotikum rezisztenciájának megelőzése érdekében ezeket az antibiotikumokat időről időre a betegek között is és egy beteg ismételt exacerbációjakor is célszerű váltogatni.


Az irodalom a szerzőnél rendelkezésre áll.
7635 Pécs, Ángyán J. u. 2.