A rekonstruktív endovaszkuláris terápiák helye az érellátásban

A rekonstruktív vaszkuláris medicina az elmúlt 30 évben paradigmaváltás-szintű  változáson ment át az endovaszkuláris ellátási lehetőségek térnyerésével. Ez idő alatt a vaszkuláris betegségek incidenciája nőtt és kóroki eredete többtényezőssé vált. Szükséges az ellátásban kulcsszerepet játszó endovaszkuláris ellátási lehetőségek ismerete, az érellátásban részvevő  szakmák tevékenységének új algoritmusba rendezése és a finanszírozási/egészségpolitikai szemléletváltás mihamarabbi megvalósulása - írta Dr. Bánsághi Zoltán Semmelweis Egyetem Radiológiai Klinika részlegvezetője az Orvosok Lapja idei 1. számában.

Az artériás és vénás érpálya rekonstruktív ellátásának három nagy területe különíthető el. A steno-okkluzív eltérések, a dilatatív-disszekciós betegségek és a vérzések ellátása.

A vaszkuláris rekonstrukció hagyományos és ma is nagyon fontos formája a nyitott műtéttel végzett érsebészeti rekonstrukció. Mára azonban, az 1960-as évek közepétől dinamikusan fejlődő intervenciós radiológiai, jelen terminológia szerint endovaszkuláris ellátási forma vált meghatározóvá. Harmadikként, a vaszkuláris betegségek patomechanizmusainak mind alaposabb megértése, egyre növekvő teret ad a gyógyszeres, ún. konzervatív terápiák eredményes prevenciós és - bizonyos mértékig - rekonstruktív használatára.

Ma az endovaszkuláris megoldásokat előnyben részesítjük és elsőnek választandó módszernek tekintjük, ha az adott esetben azonos eredményességű, de kisebb betegmegterhelést, rövidebb posztoperatív hospitalizációt és kevesebb beavatkozási szövődményt jelentenek, mint a nyitott sebészi megoldás. vagy ha olyan érterületeken is alkalmazhatók, ahol a nyitott sebészet nem, vagy nem kellő eredményességgel és nem tömegesen ellátásban használható.

Ennek alapján, a steno-okkluzív és dilatatív perifériás artériás állapotok ellátásának döntési folyamatában - bárhol is lép be az érbeteg az ellátórendszerbe - a klinikai és képalkotó státusrögzítés után, legfontosabb, kötelező induló lépés a multidisciplináris, vaszkuláris team. Ezen a fórumon érsebész, angiológus belgyógyász és intervenciós radiológus szakembernek (szükség esetén diabetológus, infektológus, plasztikai sebész, sebkötöző nővér, pszichológus, rehabilitációs szakember, szociális nővér, otthonápoló szolgálat bevonásával) kell az érbeteg ellátásának stratégiájáról és időzítéséről írásbeli javaslatot adnia.

A vaszkuláris team javaslatához szükséges státuszfelmérés angiológia eszköztára mellett a radiológiai, képalkotó fegyvertár is óriásit fejlődött az elmúlt három évtizedben. A color duplex ultrahang, a CT-angiográfia és az MR-angiográfia nem-invazívan megszerezhető funkcionális és morfológiai adatai nélkül ma már elképzelhetetlen a korszerű érellátás tervezése és kivitelezése  nem csak a periféria, de a neurovaszkuláris vagy a coronaria ellátás területén is.

A perifériás érterületeken (nem idegrendszeri és nem coronaria) az intervenciós radiológiai módszereket használó endovaszkuláris ellátás intervenciós radiológiai műtőben, steril körülmények között, monitorozott, gyógyszeresen előkezelt (thrombocyta aggregáció gátlás és hidrálás), de éber betegben történik, megfelelő jártassággal (licenc) rendelkező intervenciós radiológus által. A vaszkuláris behatolást helyi érzéstelenítésben, tapintott érpulzáció vagy ultrahang vizsgálat segítségével, Seldinger-technikával végezzük.  Az éren belüli mozgást és manipulációt röntgensugár-alapú, többirányú átvilágítást lehetővé tévő (C-íves), digitális subtrakcióra alkalmas(DSA) angiográfiás berendezés segítségével „látjuk. Ilyen beavatkozások megfelelő képalkotó eszközrendszerrel felszerelt érsebészeti műtőben is történhetnek. Ebben az esetben a nyitott és az endovaszkuláris beavatkozások kombináltan ún. hibrid beavatkozásként is tervezhetők.

Az ellátási időablak tekintetében a vaszkuláris rekonstrukciós feladatok közül a vérzés értelemszerűen akut ellátást igényel, míg a steno-okkluzív és dilatatív eltérések ellátási időablaka nagyon változatos.

A perifériás artériás steno-okkluzív eltérések hátterében az atherosclerosis, a diabeteszes angiopathia és az artériás tromboembóliák állnak. Az önmagában is összetett, eltérő patomechanizmusú három folyamat a valóságban szinte mindig egymással kombinálódva vezet steno-okkluzív artériás eltérésekhez. A kóreredettől függetlenül az artériás keringési zavar szöveti ischaemiát és anyagcserezavart okoz az ellátási területen. Emiatt a lument szűkítő, hemodinamikailag jelentős, tartós vagy átmeneti szöveti hypoxiát okozó artériás megbetegedések ellátásában elsődleges feladatnak a helyileg kuratív és a hypoxiás folyamatok, infektív szövődmények szempontjából preventív célzatú, gyors, endovaszkuláris revaszkularizációt tartjuk.

Hazánkban, a vaszkuláris rizikócsoportba tartozók szervezett szűrése és az akár tünetszegényen kiemelt betegek többszakmás vaszkuláris centrumba irányítása nem megoldott. Többek között ennek fájdalmas következménye, hogy hazánkban a nem-traumás eredetű major amputációk rátája a világátlag háromszorosa, míg az átlagos amputációs életkor a világátlagnál több mint 5 évvel koraibb.

A major amputációk „előszobája” a krónikus, kritikus végtagi ischaemia (CLI). A krónikus csökkent artériás átáramlás talaján kialakuló, de immár komplex, anyagcserezavarral és infekcióval kombinálódott kórállapot az, ahol a boka - kar vérnyomás index (BKI) 0,5 alatti, ahol nyugalmi fájdalom áll fenn nem gyógyuló szövetkárosodással (fekély). A folyamat e szintjén a perifériás obliteratív verőérbetegségek (PAOD) nemzetközi adatainak „honosítása” alapján, hazánkban 20-40 000 páciens lehet!

Sajnálatosan nem áll rendelkezésünkre hazai egészségbiztosítói adat annak szemléltetésére, hogy egy alsó végtagi érszűkület mellett, de szöveti károsodást még nem megélő, „csak” 200 m-es klaudikációt panaszoló páciens egynapos, endovaszkuláris ellátás keretében történő értágításával megelőzve a kritikus végtagi ischaemia rettegett kórképének kialakulását, mekkora költséget, mekkora ellátórendszer-terhelést, mennyi munkával töltött tevékeny időt, mennyi táppénzt, gyógyszer- és kötszerköltséget és mennyi emberi/családi szenvedést előzhetnénk meg. Nincs rá adat, de az olvasó, saját szakmai tapasztalata alapján ezt bizonnyal el tudja képzelni.

Összegezve: a döntően diabetes és atherosclerosis talaján kialakuló, steno-okkluzív kórállapotokban, az endovaszkuláris, minimálisan invazív, intervenciós radiológiai ellátás tényleges potenciálja akkor hasznosul, ha az alapellátásban és a cukorbeteg-gondozásban, a megfelelő rizikócsoport szűrése, a tünetes betegek kiemelése megtörténik és a gyors és szakszerű klinikai és képalkotó státuszfelmérést követően, a többszakmás vaszkuláris team javaslata alapján, az optimális ellátási formát a megfelelő időablakon belül kapja meg a beteg, amelyet személyre-szabott angiológiai/diabetológiai utókezelés és gondozás követ.

Ilyen hátterű és centrum-szinten dolgozó endovaszkuláris terápia az amputációk számának 70 %-os csökkenését is eredményezi.

A fenti ellátói folyamat összetettsége miatt nyugodtan mondhatjuk, hogy az elsősorban a diabetes vaszkuláris és neurológiai szövődményeként kialakuló CLI eredményes, komplex ellátása egy ország (vaszkuláris) medicinájának egyik legjobb állapot-jelzője. Az eredmény legbiztosabb jele pedig a major amputációk számának csökkenése. Sajnos, hazánkban ez a szám az elmúlt 30 évben folyamatosan emelkedett. (...)

Összegezve, a vázlatosan ismertetett endovaszkuláris, artériás és vénás ellátási lehetőségek az elmúlt harminc évben, az érellátás egészében és az ezzel foglalkozó klasszikus diszciplínák mindegyikén belül paradigmaváltások sorát eredményezték. Így nekünk, a jelen ellátóinak –csakúgy, mint azt az orvoslás 6000 évében elődeink is tették – újra kell tanulnunk „igazságainkat” és újra kell tanulnunk együttműködéseinket. Ugyan ez a feladata az egészségpolitikának és a finanszírozáspolitikának is. Erre, csak mi, orvosok sarkallhatjuk őket. De csak akkor és csak azzal, ha mi is tanulunk. A teljes cikk az Orvosok Lapja idei 12. számában olvasható