Az angiológia szerepe az érbetegek ellátásban

A perifériás érbetegségek, beleértve az artériás és vénás betegségeket is, előfordulásuk gyakorisága alapján népbetegségnek számítanak. Ennek megfelelően alapvető fontosságú, hogy a betegségeket lehetőség szerint megelőzzük, vagy egyszerűen/olcsón gyógyítsuk, illetve, amennyiben egészségromlás áll fenn vagy marad vissza pl. beavatkozást követően, megfelelően tudjuk rehabilitálni. Ennek megfelelően az érbetegellátás csoportmunka, amelyben az ismeretek és a teendők növekedése specializálódást igényelt. Az érbetegellátás így jutott el a jelenlegi státusához, ahol az érsebészet után az angiológia, majd külön szakterületként az intervenciós radiológia együttesen tudja csak ellátni korszerűen a feladatát. Sokszor persze ehhez a teamhez további szakterületeknek is társulniuk kell, melynek iskolapéldája a diabeteses láb ellátása. Összességében ez képezi a VASZKULÁRIS KÖZPONT szemlétet, ami hazánkban is formálódik.

Az atherosclerosis generalizált folyamat, mely a halálozás több mint 50%-ért felelős, fő mortalitási okként mind kardiológiai mind neurológiai szempontból. A perifériás érterületet ettől függetlenül vizsgálva, elsősorban az alsó végtagokat érintő betegségről beszélhetünk (PAB). A folyamat lassan progrediál, akár hosszú évtizedekig relatíve panaszmentes a beteg, így sokszor igen elhanyagolt állapotban, végsátdiumban kerülnek a betegek az egészségügy látókörébe, aminek a következménye a végtag amputációja. Ezt a sajnálatos helyzetet igazolta egy hazai felmérés, ami azt is kimutatta, hogy a késői megjelenés miatt sokszor már diagnosztika (angiographia) sem történhet, csak az életmentő amputáció, ami egyike a legnagyobb arányban elvégzetteknek Európában.

Az elmúlt évek vizsgálatai az atherosclerosis kialakulásának számos okát igazolták, melyek közül a legújabb a gyulladásos teória. Ez magába foglalja a korábbi elméleteket és olyan korai atherosclerotikus eltéréseket is igazolt amiket endothel és vaszkularis dysfunkcióként tartunk számon, és ami manapság már műszeresen is kimutatható és gyógyszeresen kezelhető. Emellett nagyon sok vizsgálat igazolta azokat a rizikótényezőket, melyek eliminálása alapvető fontosságú, amennyiben módosítható.

Nem módosítható kockázati tényezők
Életkor
Nem
Etnikum

Módosítható kockázati tényezők
Dohányzás
Hypertonia
Diabetes mellitus
Dyslipidaemia
Obesitas
Mozgásszegény életmód
Hyperhomocysteinaemia
Hyperuricaemia
Krónikus vesebetegség

Ezek közül kiemelkedik a dohányzás és a diabetes mellitus, amelyek a perifériás érbetegség szempontjából a legfontosabbak, így a legnagyobb figyelmet igénylik.

A dohányzás elhagyása az egyik legfontosabb tényező, amit a lakosság tehet az egészsége megóvása érdekében, ráadásul nem csak az érbetegség szempontjából. Ennek megfelelően a dohányzás ellenes törvény megszületése jelentős lépés angiológiai szempontból is. Lassítja a betegség kialakulását, de az érműtét vagy intervenciós radiológiai beavatkozások eredményességét, tartósságát is növeli. Ez tükröződik a nemzetközi ajánlásokban is, ahol „ 1A” típusú ajánlás, hogy minden lehetséges alkalommal /vizsgálat során szükséges a dohányzásról történő leszokásra biztatni érbetegeinket.

A nem inzulin dependens, 2-es típusú diabetes mellitus tudottan egyre növekvő populációt érint. Ismert az is, hogy ennek a komplex metabolikus megbetegedésnek az alsó végtagi perifériás érbetegség súlyos szövődménye, és ami manapság az amputációk több mint felének okozója. Bár az elmúlt években némileg javultak az amputációs számok, de a növekvő cukorbetegszám és a megnövekedett átlagéletkor miatt abszolút értékben mégis némileg növekvő számban vagyunk kénytelenek elvégezni azokat. E betegcsoport szoros gondozása különösen fontos, hiszen az amputációhoz vezető folyamat komplex, nem csupán nagyér szűkület, de érintett a mikrocirkuláció, kóros a gyulladásos reakció, neuropathia , osteopathia alakul ki, melynek végeredménye a nehezen gyógyítható diabeteses láb.

Egy európia felmérés alapján 2014-ben a lakosság 17,4 %-a volt 65 évnél idősebb és ennek 20 %-át érintette a perifériás érbetegség, ami így 17.000.000 embert érint. Magyarországon, ahol közel 10 évvel korábban kezdődik a tünetes érbetegség, körülbelül 400.000 perifériás érbeteggel számolhatunk úgy, hogy az idősebbeknél a prevalencia egyre kifejezettebb.

A manifeszt érbetegség meghatározásának legfontosabb módszere a boka/kar index mérése folyamatos hullámú (kézi) Doppler készülékkel. Ez a módszer jó összesítését adja a nagyerek érszűkületének (utalva a lehetséges coronaria és carotis elváltozásokra is), persze nem meghatározva annak lokalizációit, illetve az egyes szűkületek mértékét. Mindenestre a könnyen elvégezhető mérés globális rizikót tud meghatározni, előre jelezve a 10 éves cardio-vascularis mortalitást.

Jelenleg a műszer minden családorvosnak kötelező felszerelése, a kardio-vascularis prevenciós program az érték meghatározását elő is írja és az eredmény tükrében határozza meg a további gyógyszeres és életmódi teendőket. Sajnálatos módon ennek ellenére – részben a hiányos/túlterhelt családorvosi rendszer miatt – ez az olcsó szűrő vizsgálat nem része a mindennapos gyakorlatnak. Sajnálatos az is, hogy sok fontos, de kisebb mortalitású kórkép esetén rendelkezésre állnak országos szűrőhálózatok, ami a vascularis területen még lehetőségként sem merült fel, jóllehet komplex szűrések segíthetnék a rizikók eliminációját.

Külön jelentőségét adja a boka/kar index szűrésnek, hogy a ma már elterjedten ismert „ kirakatnéző betegség” tünete, a claudicatio intermittens egyes számítások szerint csupán az érbetegek kevesebb, mint 1/5-nél pozitív. Bizonytalanná teszi a panaszok értékelését ugyanis a neuropathia, a mozgásszegény életmód miatt nem felmérhető járástávolság vagy a mozgásszervi panaszok megléte. Összességében ezeket az állapotokat MASZKÍROZOTT PERIFÉRIÁS ÉRBETEGSÉG-nek hívjuk.

A boka/kar index meghatározása azonban ezt a nehézséget kiküszöböli, így elvégzése kötelező az alábbi helyzetekben:

PAD klinikai gyanúja fennáll

- abnormális alsóvégtagi pulzus vagy zörej

- Típusos claudicatio intermittens vagy egyéb PAD-ra utaló tünet

- Nem gyógyuló seb az alsó végtagon

- PAD rizikója áll fenn egyéb klinikai állapot miatt

- Coronaria betegség vagy egyéb érterületi atherosclerosis

- Hasi aorta aneurysma, CKD, szívelégtelenség

Klinikailag tünetmentes betegek PAD rizikóval

- Minden 65 éves vagy idősebb férfi és nő, függetlenül a rizikó státusztól.

- 65 évnél fiatalabb, nagy kockázatú betegek: diabetes mellitus, SCORE rizikó 5 -9%

- 50 év feletti férfiak és nők, akiknél családi hajlam ismert vagy dohányoznak

A kevésbé súlyos, Fontain II stádium esetén „1A” szintű ajánlásként a kontrollált járásgyakorlat végzése javasolt. Ez feltehetően az izomzat hatékonyabb használata mellett a kollateralis keringés kifejlesztését is segítheti (spontán angiogenesis). Feladatunk ezen, ellenőrzés melltett végzett tréning országos hálózatának megszervezése, hiszen igen hatékony és költséghatékony lehetőség. A járástávolság gyógyszeres javítására a leghatékonyabbnak cilostazol bizonyult a haemorheológiai hatásmechanizmusú kezelések mellett.

A krónikus kritikus végtagischemia nagyon nagy százalékban végződik a végtag amputációjával. Itt elsősorban az intervenciós radiológiai illetve az érsebészeti megoldás segíthet, de a perioperatív időszak ellátása az angiológusok feladata. Ebben segíthet a kúraszerűen adott tartós prostacyclin infúzió alkalmazása, illetve a még kisérleti stádiumban lévő érújdonképzést serkentő gén illetve őssejt terápia.

Kolossváry és munkatársai vizsgálata igazolta azt is, hogy az amputáción átesett betegek súlyos általános érbetegek is. Ennek következménye, hogy a műtétet 1 hónappal követően közel 20%-uk hal meg, ami 3 hónapos időszakra számolva már 30 %-ot is meghalad. Ez az infarktuson átesett betegeknél jóval nagyobb érték rámutat arra, hogy különösen sok feladatunk van a postamputációs időszakban is.

Mint korábban említettük, a diabeteses betegek ellátása még komolyabb összefogást igényel. Ennek 2018-ban meg is született az első multidiszciplináris ajánlása. 

Különösen fontos, hogy elindult és jelenleg a Semmelweis Egyetem Főiskolai karán folyik a podiáter képzés. Az itt végzett szakembereknek fontos szerepük lesz a diabeteses lábú betegek ellátásában/gondozásában/rehabilitálásában, beleértve az angiológiai szempontokat is. Nemzetközi tapasztalatok alapján drámai módon lehet csökkenteni az amputációk számát megfelelő számú diabeteses láb ambulanciák és hozzájuk csatlakozó speciális központok jól szervezett együttműködtetésével, így elodázhatatlan feladat ennek személyi és financiális hátterét megteremteni.

A vénás betegségek ellátása is hasonlóan kiemelt feladat, legyen az akut esemény (VTE = vénás thromboebolia, vagy annak szövődményei, illetve a krónikus vénás elégtelenség.

A mélyvéna thrombosis igen gyakran szövődik pulmonalis embóliával. Ez utóbbi ellátása, amennyiben súlyosabb állapotú a beteg thrombolysist igényel, a többi esetet konzervatív módon lehet kezelni.

Magyarországon 100.000 lakosra évente 123 mélyvénás thrombosis és 50-100 tüdőembolia fordul elő 100.000 lakosra számítva.

Ennek oka részben a nehéz diagnosztika. Ezt segítheti k azok a score rendszerek, melyek használata még mindig nem eléggé elterjedt hazánkban.

(A szerző Pécsvárady Zsolt c. egyetemi tanár, Szakmai Kollégium Angiológiai és Érsebészeti Tanácsának elnöke Flór Ferenc kórház, Kistarcsa angiológiai osztály vezetője. A tanulmány az Orvosok Lapja 2019/1. számában jelent meg.) A teljes írás itt olvasható