A Lyme-kór és a nyári influenza kapcsolata

A Lyme-kór és a nyári influenzaszerű megbetegedések közötti összefüggés komoly kihívást jelent a klinikai diagnosztikában. A korai Lyme-kór gyakran jelentkezik általános, nem specifikus tünetekkel, mint például láz, fejfájás, izom- és ízületi fájdalmak, fáradtság és enyhe torokfájás – ezek mind hasonlítanak egy nyári vírusfertőzés (ún. „nyári influenza”) tüneteire.

A legnagyobb nehézség abban rejlik, hogy a Lyme-kórral összefüggő erythema migrans nevű jellegzetes bőrelváltozás nem minden esetben észlelhető, csak a betegek mintegy harmada tapasztalja ezt a bőrtünetet. A téves diagnózis veszélye különösen nő olyan időszakokban, amikor például egy influenzajárvány is zajlik (mint 2009-ben), és az orvosok elsőként vírusfertőzésre gondolnak. Ez késleltetheti a helyes diagnózist és a megfelelő antibiotikus kezelést, ami növeli a szövődmények kockázatát.

A friss kullancscsípés következtében kialakuló Lyme-kór leginkább kora nyártól kora őszig fordul elő, ezzel átfedve több nyáron gyakoribb vírusos megbetegedés (pl. enterovírus, parvovírus B19, West Nile-virus = Nyugat- Nílusi láz) szezonját. E vírusfertőzések szintén lázzal, izomfájdalmakkal és bőrkiütéssel járhatnak, és akár neurológiai tüneteket is okozhatnak, így tovább nehezítik a differenciáldiagnózist.

A szezonális eltérés oka a kullancs vektor életeciklusában és az emberi kültéri tevékenységekben keresendő, melyek növelik a kullancsokkal való találkozás esélyét. Az akut Lyme-kór esetei ritkák a téli hónapokban, de néha előfordulhatnak.

A Lyme-kór diagnózisa elsősorban a jellegzetes erythema migrans kiütés felismerésén alapul, amely a legújabb diagnosztikai kritériumok szeint 8 cm-nél nagyobb átmérőjű.

Korai, szórt bőrfertőzés esetén a kiindulási fertőzéstől távoli területeken is megjelenhetnek ilyen elváltozások. A klasszikus „kokárda” mintázatú kiütés – középen tisztuló, széleken vörös – csak az esetek kisebb részében figyelhető meg; a legtöbb erythema migrans kiütés kerek, egyenletesen piros vagy pirosas-lilás elváltozás, és az esetek 1–2%-ában hólyagos-gennyes jellegű. Az esetek kétharmadában viszont a betegek egyáltalán nem észlelnek kiütést.

Ilyen esetekben a Lyme-kór fő megnyilvánulásai influenzaszerű vagy vírusos tünetek, mint például láz, hidegrázás, rossz közérzet, fáradtság, általános izomfájdalom, valamint fej- és nyakfájdalom. A korai Lyme-kór általában nem jár légúti tünetekkel, például náthával vagy köhögéssel. Légúti tünetek hiányában a Lyme-kór vírusos megbetegedésre hasonlító tünetei szinte megkülönböztethetetlenek lehetnek olyan fertőzésektől, mint az influenza vagy más közösségben szerzett vírusos betegségek, ami növeli a téves diagnózis kockázatát.

Ráadásul a Borrelia burgdorferi elleni szerológiai teszt az akut fertőzés korai szakaszában gyakran nem segít, sőt félrevezető is lehet, mivel a fertőzés első 2–4 hetében 60%-os vagy ennél is magasabb lehet az álnegatív eredmények aránya.

Bár a kullancs által terjesztett fertőzések gyakran vírusos jellegű tünetekkel jelentkeznek, nem társulnak légúti panaszokkal (pl. nátha, köhögés), amelyek inkább vírusos fertőzésekre utalnának. Ugyanakkor a torokfájás, amely tipikusan vírusos tünet, megjelenhet nem vírusos nyári betegségekben is, mint a Lyme-kór vagy a babesiosis.

A nyári, vírusos tünetekkel járó fertőzések közé tartozik a parvovírus, az enterovírus, a Nyugat-nílusi láz, valamint a tipikusan téli vírusok, például az influenza A nyári előfordulásai. A Lyme-kórhoz társulhatnak reumatológiai és neurológiai tünetek, melyek időnként a vírusos betegségeknél is megfigyelhetőek. Az ízületi fájdalom például fontos tünete a Lyme-kórnak, és könnyen összetéveszthető például a parvovírus-fertőzéssel, amelynek szezonja késő tavasszal és kora nyáron tetőzik – éppen akkor, amikor az akut Lyme-kóros esetek száma is emelkedni kezd. A parvovírus klinikai tünetei nagyban függnek a beteg immunállapotától, és a Lyme-kórhoz hasonlóan tartós ízületi fájdalmak is kísérhetik.

A Lyme-kór idényének második fele – késő nyár és kora ősz – egybeesik az enterovírus és Nyugat-nílusi láz szezonnal, amelyek szintén járhatnak vírusos tünetekkel és esetenként aszeptikus meningitisszel. Az enterovírus és a Nyugat-nílusi láz fertőzések gyakran nem járnak tünetekkel vagy nem specifikus lázas betegséget okoznak. Ezek a fertőzések szintén jelentkezhetnek diagnosztikailag nem egyértelmű makulopapulózus bőrkiütésekkel. Az enterovírus és a Nyugat-nílusi lázas esetek kis részénél központi idegrendszeri érintettség is kialakulhat – például aszeptikus agyhártyagyulladás, encephalitis, bénulás. Mivel a Lyme-kór idegrendszeri szövődményeket is okozhat (neuroborreliosis), fontos bakteriális, de kezelhető okként mindig számításba kell venni meningitis gyanúja esetén.

A 2009-es influenzaszezon ritka lehetőséget adott arra, hogy megfigyelhessük, mi történik, amikor az influenza és a Lyme-kór szezonja időben átfedést mutat. A félrediagnosztizálás valószínűségét tovább növelte az influenza 2009-es járványszerű elterjedése körüli fokozott médiafigyelem és orvosi tudatosság. Az influenzára jellemző tüneteket – láz, izomfájdalmak, fáradtság – széles körben hirdették, így mind a betegek, mind az orvosok elsősorban influenzára gondoltak. Emellett az orvosokat arra utasították, hogy lehetőség szerint telefonon keresztül végezzék el a triázst az influenzás betegeknél, az egészségügyi erőforrások kímélése érdekében egy esetleges járvány idején. Ez visszatartotta az orvosokat attól, hogy személyes vizsgálatra hívják be a betegeket, pedig ez gyakran az egyetlen alkalom lenne a Lyme-kórra jellemző kiütés – az erythema migrans – észlelésére. Ez az eset rávilágít arra, milyen fontos a kiütés felismerése annak érdekében, hogy a Lyme-kórt meg lehessen különböztetni az influenzától vagy más influenzaszerű betegségtől.

A Lyme-kór általában nem jár leukocitózissal (fehérvérsejtszám-emelkedéssel), ami sok bakteriális fertőzésre jellemző, viszont lymphopenia (nyiroksejtcsökkenés) előfordulhat, ami vírusfertőzést utánozhat. Az anémia (vérszegénység) vagy a hemolízis jelei esetén fel kell merülnie a babesiosis vagy bartonellosis lehetőségének, és indokolt a vérkenet vizsgálata parazitákra, valamint PCR teszt elvégzése. A korai Lyme-kóros betegek egy kisebb hányadánál előfordulhat az AST és ALT májenzimek emelkedése, ami enyhe májsejtkárosodást jelez. Emelkedett transzaminázszintek más kullancs által terjesztett fertőzések, például anaplasmosis, valamint számos vírusfertőzés – például cytomegalovírus, Epstein–Barr-vírus, enterovírus és influenza – esetén is gyakoriak.

Esetismertetés

Egy korábban teljesen egészséges 58 éves nő 2009. október 8-án telefonon kereste fel orvosát influenzaszerű panaszokkal: általános izomfájdalom, 38,4 °C-os láz (101,2 °F) és fejfájás. Köhögésről nem számolt be. Feltételezett akut influenza miatt Tamiflut (75 mg, naponta kétszer) írtak fel neki telefonon keresztül.

Két nappal később ismét telefonált, és jelezte, hogy minden este láza van, eléri a 38,4 °C-ot. Továbbra is általános izomfájdalmat érzett, valamint enyhe torokfájást, de egyéb új vagy helyi tünete nem volt. A Tamiflu-kezelést folytatták.

Újabb két nappal később a beteg arról számolt be, hogy egy új csípésszerű duzzanat jelent meg a hasán, valamint általános ízületi fájdalmak léptek fel. További telefonos kérdések során felidézte, hogy körülbelül három héttel korábban valamilyen irritációt vagy csípést érzett a térdhajlata mögött, amit nem tudott rendesen megnézni.

A beteget ezután személyesen is megvizsgálták, és a tünetek továbbra is fennálltak. A fizikális vizsgálat során egy elsődleges erythema migrans elváltozást találtak a térdhajlata mögött, valamint két további, szórt bőrelváltozást. Egyébként a vizsgálat negatív volt: nem volt tarkókötöttség, a garat normális képet mutatott váladékozás nélkül, nem volt tapintható nyirokcsomó-, lép- vagy májmegnagyobbodás.

A fehérvérsejtszám 5,7 volt, a vérlemezkeszám 245 000 volt. A laborvizsgálat emelkedett májenzimeket mutatott: AST 413, ALT 704, alkalikus foszfatáz 282, összbilirubin 0,7. A Lyme-kór szerológiája pozitív lett: ELISA értéke 2,86 volt, az IgM Western blot 3 sávból 2-t, az IgG Western blot 2 sávot mutatott pozitívnak.

A beteg bőrkiütése gyorsan reagált a doxycyclin-kezelésre, és egy héten belül elmúlt. A láz és izomfájdalom szintén megszűnt. Az ismételt májfunkciós vizsgálat azt mutatta, hogy az AST és ALT értékek két héten belül normalizálódtak.

Ez az eset jól szemlélteti, milyen nehézséget jelent a korai Lyme-kóros betegek megkülönböztetése azoktól, akik nem specifikus vírusos megbetegedésben szenvednek. A nyári, vírusos tünetekkel jelentkező betegségek differenciáldiagnózisa és kezelése továbbra is kihívást jelent. A vírusos eredetű tünetek – láz, fejfájás, tarkómerevség, végtagfájdalom, fáradtság – számos fertőző betegség közös jellemzői, függetlenül attól, hogy vírusos vagy nem vírusos eredetűek. E betegségek gyakran nem járnak lokalizált tünetekkel, például köhögéssel, hasmenéssel vagy húgyúti panaszokkal, amelyek egyértelműbb diagnózisra – például tüdőgyulladásra, gyomor-bélhurutra vagy húgyúti fertőzésre – utalhatnának.

A nyári influenzaszerű tünetek hátterében tehát állhat Lyme-kór is, különösen, ha a tünetek nem szűnnek néhány napon belül, vagy új panaszok (pl. bőrelváltozás, ízületi fájdalom) jelentkeznek. Az orvosoknak gondolniuk kell a Lyme-kór változatos megjelenési formáira, és minden influenzaszerű panasszal jelentkező beteget kullancs expozíció szempontjából is értékelniük kell, különösen nyáron és kora ősszel. Az időben felismert és kezelt Lyme-kór jól gyógyítható, míg a késlekedés komoly szövődményekhez vezethet.  Kiemelendő, hogy a korai Lyme-kór diagnózisában elengedhetetlen a részletes orvosi anamnézisfelvétel és a személyes fizikális vizsgálat illetve az orvosoknak tisztában kell lenniük azzal, hogy a késő tavaszi és nyári hónapokban könnyen összekeverhető a Lyme-kór korai szakasza vírusos betegségekkel.

Források:

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22053255/

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15999870/

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8424027/