Hogyan szabaduljunk meg a Borrelia burgdorferi sensu lato-tól?

T. Szerkesztőség! Neubert professzor és munkatársa az Orvosi Hetilap e számában megjelent „Borrelia burgdorferi sensu lato – Az in vitro antibiotikum érzékenység” c. dolgozatukban in vitro vizsgálatokkal kétséget kizáróan igazolták a Borrelia burgdorferi sensu lato genetikai anyagát DNS-giráz gátlással károsító ciprofloxacin hatékonyságát, és kísérletük igazolta az antibakteriális szer baktericid tulajdonságát is (5). Neubert professzor személyes közlése szerint a monoterápiában alkalmazott ciprofloxacin azonban nem volt elég hatásos a Lyme borreliosis kezelésében.

A DNS-giráz Borrelia burgdorferi sensu lato esetében játszott szerepéről korábbi in vitro kísérleteim kapcsán elsőként közöltem adatokat (1), egy-három évvel megelőzve Barbour, Garon és Neubert munkacsoportjait. A DNS-giráz-gátlás révén magyarázható a ciprofloxacin terápiás hatása antibiotikum-kombinációban is (2, 3).

Henneberg és Neubert jelen tanulmányának végkövetkeztetése a kombinált kezelés szükségességére hívja föl a figyelmet. Egy évtizednél régebben már megfogalmaztam: „Amennyiben a Lyme borreliosis egyetlen antibiotikummal végzett gyógyítása erősen vitatható, és ebben minden vitatkozó fél jelenleg is megegyezik, akkor – a teljes gyógyulás érdekében – szükségszerű gyógyszer-kombinációkat alkalmazni, illetve a hagyományosan alkalmazott antibiotikumok hatását a kórokozó alkalmazkodását megakadályozó gyógyszerrel, gyógyszerekkel támogatni.” (1, 3).

Már az 1990-ben végzett vizsgálatok eredményei alapján kialakított hipotézisem alapján állítottam, hogy Lyme borreliosisban a hatékony kezelés feltétele a genetikai állomány folyamatos módosulásának megakadályozása, és azzal egyidejűleg a sejtfal felépülésének, vagy az anyagcsere-folyamatoknak a károsítása, valamint a kórokozó intracelluláris elpusztítása.

A Borrelia burgdorferi sensu lato genetikailag eleve szokatlanul polimorf, és a betegség alatt ismételt genetikai változásokra képes. Az eredményes kezeléshez tehát elengedhetetlen a kórokozó genetikai anyagának károsítása. Vizsgálataim szerint a genetikai állományt károsító fluoroquinolonok szinergizmus révén egy, illetve két nagyságrenddel fokozzák az eltérő támadáspontú másik antibiotikum hatását a Lyme borreliosis kórokozóira (1).

Eredeti, in vitro vizsgálatokon alapuló megfigyelésem az, hogy a Borrelia burgdorferi sensu lato törzsre ható fluoroquinolonok postantibioticus hatással rendelkeznek. Ez magyarázza, hogy esetenként a ciprofloxacinnal végzett kombinált kezelés befejezése után kb. 10–18 nappal a kezdeti tünetek visszatérhetnek. A klinikai állapot átmeneti rosszabbodása néhány napig tarthat. A károsodott genetikai állományú, osztódásra képtelen Spirochaeták ekkor szétesnek, és fölszabaduló összetevőik hatására recidiváló tünetek igazolják a postantibioticus hatás klinikai megjelenése mellett a Borrelia burgdorferi sensu lato két-háromhetes generációs ciklusát is. A postantibioticus hatás egyben in vivo igazolja a fluroquinolonok hatását a Borrelia burgdorferi sensu lato altörzseire.

Hasonló periódikus változást igazol a kórokozók számának kísérletes fertőzés alatt megfigyelt ciklikussága is (8). A kezeletlen Lyme borreliosis klinikai betegségtörténetében pedig szintén megfigyelhető a Lyme borreliosis tüneteinek néhány napig fennálló, szabályos időszakokban történő megjelenése, illetve fokozódása (1. ábra). A tünetes időszakok között a beteg akár panaszmentes is lehet.

Megfigyelésünk és az irodalmi adatok alapján valószínűsíthetjük tehát, hogy az optimális kezeléshez szükséges egységnyi időszakasz két-három hét. A fakultatív intracelluláris kórokozók elleni hatékony kezelésnek – a fentiekben meghatározott időszakasz kétszereséig – négy–hat hétig kell tartania.

A Lyme borreliosis az egész szervezetet károsító komplex betegség, amelynek felismerése és ellátása – az aktuális klinikai tünetek függvényében – több orvosi szakterület feladata. Külön nehézséget jelent, hogy a Lyme borreliosis az idült kórlefolyás alatt bármely más betegséggel társulhat. Ekkor igazán konzultatív, az orvostudomány valamennyi szakterületét érintő differenciáldiagnosztikai kérdés a Lyme borreliosis kórismézése.

A Lyme borreliosis diagnosztizálása és kezelése során fölhalmozódott tapasztalatok értékelésekor állapította meg az amerikai belgyógyász szakmai kollégium (American College of Physicians), hogy a kórisme fölállítása alapvetően függ a betegről közölt epidemiológiai és klinikai adatoktól, amelyek jelentősen támogatják a Lyme borreliosis laboratóriumi kimutathatóságát. Megállapításukat a reagens tanács (Board of Reagents) is elfogadta (4, 9), és ezzel megteremtették a Lyme borreliosis konzultatív diagnosztizálásának objektív alapját.

Tapasztalatom szerint a klinikai tünetek és kivizsgálás alapján felmerült Lyme borreliosis esetében

– igazolt szeropozitivitás egyenlő a kórkép diagnózisával,

– a tünetek jelezte aktív folyamat pedig a kezelést indikálja.

A diagnosztika kérdésével egyidejűleg hangsúlyozni szeretném, hogy a kezelést csak az aktív folyamatot jelző klinikai tünetek indikálják. Tünetmentes szeropozitivitásnál rendszerint csak ellenőrizni kell a beteget. Súlyos stressz, vagy társbetegségek kialakulása esetén azonban indikálható a kezelés. Ilyen esetekben ismételten tapasztaltuk ugyanis a Lyme borreliosis recidíváját. Társuló bakteriális fertőzés esetén a Lyme borreliosis kezelését úgy kell alakítani, hogy az alkalmas legyen mindkét betegség gyógyítására. Eddig végzett ellenőrző vizsgálataink során mindössze három gyógyult beteg esetében igazolhattuk az ún. „ szerológiai heg" létezését: a tünetmentes szeropozitivitás fennállását. Az IgM-típusú antitestek jelenléte azonban diagnosztikus értékű, és a kórisme fölállításánál idült folyamat esetén is jelentősége van. Valójában a szervezet védekezésének károsodását és elégtelenségét jelenti. A gyógyulást a szeronegativitás fokozatos, lassú kialakulása jellemzi.

A Lyme borreliosis célzott antibiotikus kezelésére még nincs lehetőség. Az antibiotikum kiválasztásánál a különböző kezelési sémák tapasztalatai és in vitro vizsgálati eredmények mellett figyelembe kell venni azt is, hogy az elmúlt években milyen antibiotikumokat szedett a beteg. A kezelés megtervezésénél fontos adat annak kiderítése, hogy az alkalmazott antibiotikumok okoztak-e a Lyme borreliosis klinikai tüneteiben változást. Az antibiotikum-anamnézis felvétele mellett indokolt lenne a betegséget okozó altörzs, esetleg altörzsek meghatározása (5), ami további támpontot jelentene az antibiotikum kiválasztásához.

Eddigi tapasztalataink és az irodalmi adatok alapján javasolható, hogy a fakultatív intracelluláris, genetikailag polimorf és ismerten magas mutációs rátával rendelkező kórokozó károsításához a hatásos dózisú antibiotikumokat gyógyszerkombinációban alkalmazzuk. A gyógyszeradagolást egyedi alkalmazásban, az ellenőrző laboratóriumi vizsgálatokra figyelemmel folytassuk.

A tartós antibiotikum-kezelés miatt elengedhetetlenül szükséges a vitamin- és a nyomelempótlás, valamint a beteg figyelmét föl kell hívni a higiénés rendszabályok fokozott betartására. A kezelés végén a bélflóra rekultivációja Lactobacillusokkal javasolható, amelyek a kezelés során az enteralis panaszok csökkentésére is alkalmasak. Szükség lenne továbbá a meggyengült szervezeti immunválasz támogatására, de még nem találtuk meg az alkalmas gyógyszert. A Lyme borreliosis idült kórfolyamat, amely közvetlenül is károsíthatja a lelki élet működését biztosító strukturákat, máskor személyiségváltozással járó dysfunctio alakulhat ki. Ezért idő- és türelemigényes a Lyme borreliosis diagnózisa és gyógyítása. Az alkalmazott kezelés hatásának ellenőrzésére szinte az egyetlen lehetőség az utógondozás, amely az idült folyamat miatt szükséges rehabilitációnak is része.

A Lyme borreliosis hazai előfordulásának leírása óta végzett megfigyelések, illetve az általunk évek óta szorgalmazott utógondozás (2) tanúsága szerint az 1. táblázatban felsorolt antibiotikumok bizonyultak hatásosnak, illetve tapasztalatunk alapján kedvező hatás várható a parenteralis clarithromycintől is.

A 2. ábra a fenti diagnosztikus és terápiás alapelvek alkalmazása kapcsán 250 beteg ötéves utógondozása és szükség szerint ismételt kezelése során a szerológiai vizsgálatokhoz küldött klinikai adatokat összesíti. Ennek alapján jelenthető ki biztonsággal, hogy a Lyme borreliosis antibiotikummal meggyógyítható. Tapasztalatunk alapján nincs egyetlen olyan antibiotikum sem, amelyik minden esetben biztosan kiírtja szervezetből a kórokozó Borrelia burgdorferi sensu latot! A gyógyuláshoz esetenként ezért is vált szükségessé két-három, váltott antibiotikumokkal végzett, kezelés. Ezek közül legalább egynek parenteralisnak kell lennie. A mellékhatások kialakulása miatt a ciprofloxacin csak per os alkalmazásban javasolt. A kezelés ismétlésének patogenetikai alapja másrészt az a lehetőség, hogy a Borrelia burgdorferi sensu lato egyszerre több altörzse is alakíthatja a betegség folyamatát, amelyek antibiotikum-érzékenysége különböző (5). Az ismételt kezelés indikálása az utógondozás feladata (2, 6, 8, 10).

IRODALOM

1. Bózsik, B. R: In vitro kombinációs gyógyszerhatás Borrelia burgdorferi törzsre. LAM, 1991, 1, 312-314. — 2. Bózsik, B. P, 71mmer, M., Esztó, K.: Combined Antibiotic Treatment of Lyme Borreliosis. V. Int. Conf. on Lyme Borreliosis, Treatment N° 67. 1992. — 3. Bózsik, B. P.: A Lyme borre-liosis kezeléséről Orv. Hetil., 2000, 141, 106-111. — 4. Guidelines for laboratory evaluati-on in the diagnosis of Lyme disease. Ameri-can College of Physicians Ann. Intern. Med., 1997, 127, 1106-1108. — 5. Henneberg, J. P, Neubert, U.: Borrelia burgdorferi sensu lato antibiotikum érzékenysége — Három altörzs 24 izolátumának vizsgálata alapján. „Évfor-duló az ezredfordulón", Lyme Borreliosis Alapítvány Nemzetközi Tudományos Kongresszusa, Budapest, 2000. máj. 12-13. — 6. Horváth, L, Kéri, J.: Zoonózisok Biztosítás-egészségügyi szempontjai. „Évforduló az ezredfordulón", Lyme Borreliosis Alapítvány Nemzetközi Tudományos Kongresszusa, Budapest, 2000. máj. 12-13. — 7. Kéri, J.: Lyme borreliosis In Életbiztosítási Orvostan. Szerk.: Fehér, J., Horváth, I., Lengyel, G., Fogarasi, I. Medicina, Budapest, 1995, 537. old. — 8. Stanek, G., Burger, L, Hirschl, A. és mtsai: Borrelia transfer by ticks during their life cyde. Studies on laboratory animals. Zbl. Bakt. Mikrobiol. Hyg. A., 1986, 263, 29-33. — 9. Tugwell, P., Dennis, D. T, Steere, A. C. és mtsai: Laboratory evaluation in the diagnosis of Lyme disease. Ann. Intern. Med., 1997, 127, 1109-1123. — 10. Vogt, E, Csoma, É., Timmer, M. és mtsai: A Lyme borreliosis. Orv. Hetil., 1993, 134, 271-273.

Az olvasói levél az Orvosi Hetilap 2002. évi 143. ávfolyamának 21. számában, az 1223-1224. oldalon jelent meg.