Miskolci csecsemőhalálozás: lezárult a vizsgálat

A koraszülés, az alacsony születési súly, alapbetegségek, illetve az ebből adódó rosszabb életkilátások és a bakteriális fertőzés okozta járvány egyaránt szerepet játszottak a Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház koraszülött intenzív centrumában észlelt halálesetek bekövetkeztében. Többek között ezt állapította meg az ügyben indított járványügyi, epidemiológiai és szakfelügyeleti vizsgálat. A szakértők megállapították azt is, hogy az orvosi ellátás valamennyi elhunyt esetében a szakma szabályai szerint történt. A szakmai vizsgálat nem állapított meg egyértelmű személyi felelősséget. (A Gyógyszerészeti és Egészségügyi Minőség- és Szervezetfejlesztési Intézet az MTI-t úgy tájékoztatta, hogy Csiba Gábor, a kórház főigazgatója keddtől ismét munkába állhat.)

Az Egészségügyért Felelős Államtitkárság infekciókontroll stratégiája az eset tanulságait is számba véve külön hangsúlyt helyez majd a koraszülött intenzív osztályok fertőzésmentesítésére - közölte az államtitkárság.

2013. augusztus 8-án a Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház halmozódó halálesetekről tájékoztatta az egészségügyi hatóságot. A kórház koraszülött intenzív centrumában (PIC) rövid idő alatt több koraszülött csecsemő hunyt el. A koraszülött és újszülött pathológiai osztályokra azon csecsemők kerülnek felvételre, akik elesettebb állapotban jönnek világra, életesélyük alacsonyabb, vagy jóval alacsonyabb az átlagos újszülöttekhez képest.

A kórház saját hatáskörben azonnal megtette a szükséges megelőző járványügyi intézkedéseket. Párhuzamosan az Egészségügyért Felelős Államtitkárság által felkért szakértők bevonásával járványügyi, epidemiológiai és szakfelügyeleti vizsgálat indult. Ennek célja az volt, hogy feltárja az észlelt halálesetek hátterét, igazolja vagy kizárja az esetleges közös tényezők szerepét. Az Országos Tisztifőorvosi Hivatal (OTH) és az Országos Epidemiológiai Központ (OEK) szakemberei hét alkalommal végeztek helyszíni ellenőrzést a kórházban, több esetben egyéb szakértők, szakfőorvosok bevonásával, együtt a kórház munkatársaival és a Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kormányhivatal Népegészségügyi Szakigazgatási Szervével (NSZSZ). Az elvégzett laboratóriumi vizsgálatok száma megközelítette az ötszázat.

Az elhunytak valamennyien koraszülöttek voltak. A koraszülés nemcsak az újszülött gyenge immunrendszere miatt jelent a fertőzésekre hajlamosító tényezőt, hanem azért is, mert ún. invazív beavatkozásokat tesz szükségessé, amelyek nagymértékben növelhetik a baktériumok elszaporodását a szervezetben. Az 1500 grammnál alacsonyabb születési súly magas kockázatot jelent, amely jelentős hatással van az ilyen kis súllyal világra jött újszülöttek túlélési esélyeire.

A vizsgálat megállapítja továbbá, hogy 2013. augusztus 2-10. között járvány zajlott a Koraszülött és Újszülött Pathológiai Osztály 1. emeleti „C" részlegén. A járványt egy Klebsiella pneumonie megnevezésű baktérium okozta. Ez a baktérium a környezetünkben mindenhol jelen van és emberek is hordozhatják anélkül, hogy az megbetegedést okozna. A koraszülötteknél azonban ez a baktérium súlyos megbetegedést képes előidézni, amely esetenként a kórokozó érzékenységének megfelelő antibiotikumok okozta védelmet is áttörheti. Ez történhetett az elhunyt csecsemők esetében is, akik mindannyian antibiotikum kezelés alatt álltak.

Az azonnal megtett intézkedések következtében a járvány rövid időn belül véget ért.

A halálesetek hátterében a koraszülés, az alacsony születési súly, valamint alapbetegségek, illetve az ebből adódó rosszabb életkilátások, és a bakteriális fertőzések egyaránt szerepet játszottak. Annak tisztázása, hogy a fenti tényezőknek pontosan milyen szerepe volt az egyes haláleseteknél a kórlefolyásban és a halálozásban, az igazságügyi orvosszakértők feladata. Erre a Nemzeti Nyomozó Iroda által végzett, jelenleg is folyamatban lévő vizsgálat fog választ adni.

A szakfelügyeleti vizsgálat során a szakértők megállapították, hogy az orvosi ellátás és ezen belül is a fertőzések kezelése valamennyi elhunyt esetében a szakma szabályai szerint történt. A fertőzéseket időben észlelték, és a koraszülöttek megfelelő orvosi kezelésben részesültek. A szakfelügyeleti vizsgálat nem tárt fel szakmai hibát, vagy a protokolloktól, és a Magyarországon megszokott PIC ellátási rendtől eltérő ellátási gyakorlatot.

A vizsgálat megállapította azt is, hogy a sajtóhírekkel ellentétben a kórház az ilyenkor megszokott módon, és nem SMS-ben értesítette a szülőket a csecsemők haláláról.

A szakmai egyeztetés alatt álló infekciókontroll stratégia véglegesítésekor az Egészségügyért Felelős Államtitkárság külön hangsúlyt helyez a PIC-ekben illetve általában az intenzív osztályokon történő infekciókontroll megerősítésére. Ezzel párhuzamosan számos, a koraszülöttek kezelését segítő intézkedés fog a közeljövőben életbe lépni.

Főigazgató: a vizsgálat nem tárt fel sem szakmai, sem személyi hibát
Csiba Gábor, a Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház főigazgatója szerint az a legfontosabb, hogy a vizsgálat nem tárt fel sem szakmai, sem személyi hibát. Mint az MTI-nek hétfőn elmondta, örül a vizsgálat eredményének. A főigazgató az MTI-nek nyilatkozva hangsúlyozta, hogy a kórház koraszülött intenzív centrumában történt halálesetek miatt augusztusban azért is kérte felfüggesztését a munkavégzés alól, hogy pártatlan és egyértelmű legyen a vizsgálat.

A munkakörébe visszahelyezett főigazgató-főorvos szerint az elmúlt 72 napban a kórház valamennyi dolgozója helytállt, a betegek gyógyításában semmiféle fennakadás nem volt.
Mint mondta, bízik abban, hogy a kórház a jövőben is ugyanolyan jól működik majd, mind korábban.