Az epekőbetegség klinikuma, diagnosztikája és kezelése

Az epekövesség már az ókorban is létezett (egyiptomi múmiák boncolása). A XVI. században Paracelsus “borkőbetegségnek" nevezte, feltételezvén, hogy a testfolyadékokból úgy csapódnak ki a követ alkotó részecskék, mint a borból a borkősav kristályok. Ma már tudjuk, hogy ennél jóval bonyolultabb folyamatról van szó.
Hazánk lakosságának kb.10%-a érintett, a nő:férfi arány 2:1.

Az epekő keletkezése és fajtái:
Az epe komplex folyadék, melynek összetevői: víz, elektrolitok, cholesterin, bilirubin, bicarbonat, phospholipidek és epesavak. A cholesterin vízben oldhatatlan, vízoldékonyságát a phospholipidek biztosítják, stabil oldatban tartásához epesavakra van szükség.
Az epekövek kb. 80%-a cholesterinkő, mely főleg cholesterinből és kevés calciumból áll. A kevert kövek 50-70%-ban cholesterint, epesavakat, calcium sókat, epepigmenteket, phospholipideket tartalmaznak. A pigmentkövek 10% cholesterin mellett döntően Ca-bilirubinátból épülnek fel.

Normális körülmények között elegendő epesav termelődik ahhoz, hogy a cholesterint micellaris formában stabil oldatban tartsa (szaturálatlan, telítetlen epe), ha azonban az epesavak mennyisége ehhez nem elegendő, a cholesterin egy része kicsapódik. Az epének az a kritikus cholesterin koncentrációja, melynél a kicsapódás megindul, a szaturációs index (SI). Ennél magasabb koncentráció esetén beszélünk szuperszaturált (túltelített) epéről. A szuperszaturáció oka lehet a cholesterin szekréció növekedése (fokozott szintézis ill. felvétel), vagy az epesavak mennyiségének csökkenése. Bár a kőképződés csak túltelített epében lehetséges, a lithogenesishez a szuperszaturáció önmagában nem elégséges. A legtöbb esetben a túltelített epe az epehólyagban nem tölt elegendő időt ahhoz, hogy cholesterin-kristály magok képződjenek (epehólyag hypomotilitás szerepe). Emellett az epehólyagban jelenlevő mucin ill. bizonyos glycoprotein frakciók egyensúlya gyakorol serkentő vagy gátló hatást a kőképződésre. Összefoglalva a lithogenesis multifaktorialis folyamat végeredménye, melynek elemei a szuperszaturáció-destabilitás-pangás.

E gondolatmenet magyarázza az ismert hajlamosító tényezők nagy részét:
• Obesitas (fokozott cholesterin szintézis és felvétel),
• Diabetes, köszvény,
•  Ileum resectio, Ileitis terminalis (epesav feszívódás zavara),
• Haemolysis, Cirrhosis hepatis, Primaer Biliaris Cirrhosis (pigment-kövek),
• Hirtelen fogyás (szöveti cholesterin mobilizácó),
• fibrat kezelés,
• Női nem, antikoncipiensek szedése (az oestrogen fokozza a cholesterin szekrécióját),
•  40 év feletti életkor ( az életkor előrehaladásával nő a cholesterin kiválasztása, az epesav pool és szekréció pedig csökken),
• hosszan tartó éhezés,
• teljes parenteralis táplálás,
• terhesség,
• napi egyszeri étkezés (fogyókúra, “diéta") stb.

Klinikai tünetek:
A cholelithiasis klinikai megjelenése függ a kő(kövek) elhelyezkedésétől, méretétől és attól, hogy okoz-e epeelfolyási akadályt vagy gyulladást. Az esetek mintegy 30%-ában panaszt egyáltalán nem okoz (“néma epekő"). Máskor jellegtelen diszpepsziás tünetekkel találkozunk (zsírintolerancia, étkezés utáni vagy attól független puffadás, teltségérzés, émelygés, flatulencia, böfögés, rossz szájíz). Ezek megítélése esetén óvatosság szükséges, hiszen nem feltétlenül az epekövesség okozza őket (a háttérben lehet refluxbetegség, irritabilis colon syndr., chr. pancreatitis, chr. hepatitis, ulcusbetegség stb.). Ezért fontos ismert epekövesség mellett is kivizsgálni a beteget, hiszen ha a cholecystectomia után a panaszok változatlanok maradnak, az a beteg számára csalódást, orvosai számára sikertelenséget jelent.

Típusos esetben, kb. 70-80%-ban az epecolica jelentkezése viszi a beteget orvoshoz. Jellemző rá a tűrhetetlenségig fokozódó jobb bordaív alatti (esetleg epigastrialis ill. ritkán a bal bordaív alatt kezdődő) tompa-feszítő, olykor égő fájdalom, mely a lapockák közé, a jobb lapockába vagy a jobb vállba sugárzik. Leginkább az esti órákban vagy éjszaka kezdődik, gyakran előzőleg elfogyasztott zsíros-fűszeres étel után. Hányinger, hányás, verejtékezés, nyugtalanság (a fegyelmezett viselkedés szinte epekőroham ellen szól!) kíséri. Oka az epekő d.cysticusba vagy d.choledochusba jutása, mely az egyre emelkedő nyomás, erőlködő epepassage révén okozza a tüneteket. Fizikális vizsgálatnál a jobb bordaív alatt kifejezett nyomásérzékenységet észlelünk, mely mély belégzés alatt tapintva a legkifejezettebb (Murphy-jel). Érzékeny lehet az epeutaknak megfelelő Head-zóna jobboldalt paravertebralisan ill. a 8. és 11. intercostalis térben. A reflexes rekeszizom-gátlás miatt a jobb rekesz alig tér ki (a mellkas felvételen a jobb rekesz fölött atelectasias foltok jelenhetnek meg). A sclera megtekintésekor már a subicterus észlelhető. A roham oldódhat spontán vagy tüneti kezelésre. Ha a panaszok 6 óránál tovább tartanak, a hányás nem szűnik vagy láz jelentkezik, szövődmény kialakulására kell gondolnunk, mely a további lefolyást meghatározza. Az Oddi-sphincter görcse sem ritka, ilyenkor epigastrialis a fájdalom (kizárandó a posterobasalis myocardialis infarctus!).
Komplikációk jelentkezhetnek az első roham kapcsán, de gyakoriságuk az epecolicák ismétlődésével nő.

Az epekőbetegség szövődményei:

Cysticus kő beékelődése: a d. cyticusba ékelődött, azt elzáró kő epecolicát vált ki. Az epehólyag erőlködő kontrakciói az idő előrehaladtával gyengülnek, majd megszünnek (izomzata kimerül). A steril folyadékkal telt, feszülő epehólyag a hydrops vesicae felleae, melyet jól tapinthatunk. Ha az epehólyag tartalmában kórokozók voltak, azok a pangó epében gyorsan szaporodnak, és kialakul az empyema vesicae felleae, mely esetén a tapintható, megnagyobbodott cholecysta igen érzékennyé válik, és a sebészi megoldás elkerülhetetlen. Ha a d.cysticus és a d.hepaticus comm. közel párhuzamos elhelyezkedésű, a cysticus kő az utóbbira külső nyomást gyakorolva ill. gyulladásos reakciót előidézve annak stenosisát okozhatja, melyet obstructios icterus kialakulása jelez (Mirizzi-syndroma).

Cholecystitis calculosa: ha a kőrohamot ill. a cholecystolithiasist infectio is kíséri, cholecystitis alakul ki. A vezető tünetek a láz, a jobb bordaív alatti érzékenység, hányás. Súlyos gyulladás esetén a fal necrosisa jön létre(cholecystitis gangrenosa). Ez a forma létrejöhet kőmentes epehólyagban is, főleg idős betegeken, súlyos klinikai képet okozva. Cholecystitis emphysematosa súlyos képét okozzák a gázképző baktériumok (pl. Clostridium Welchi). Az ismétlődő acut vagy subacut cholecystitisek során az epehólyag fala megvastagszik, kontractiora képtelenné válik, és kialakul a chronicus calculosus cholecystitis. Megjegyzendő, hogy az esetek 5-10%-ában az epehólyag gyulladása epekő jelenléte nélkül is létrejöhet.

Choledocholithiasis: a d. choledochusban megjelenő kövek döntő többsége az epehólyagból származik, de képződhetnek helyben is, hajlamosító eltérések mellett (stenosis, a Vater-papilla betegsége, cholangitis sclerotisans). A típusos epecolica mellett megjelenő obstructios icterus, láz-hidegrázás (Charcot-triász) cholangitis-re utal. A tartósan fennálló, intermittáló obstructio secundaer biliaris cirrhosis kialakulásához vezet. A Vater-papillába ékelődő kő acut biliaris pancreatitist okoz (a bal bordaív alatti fájdalom korán jelezheti).
Perforatio: az epehólyag vagy az epeutak perforatioja az epekőbetegség legsúlyosabb szövődménye. A feszülő, hydropsos epehólyag fala átereszthet, perforálhat. A peritoneumra kerülő cholecysta bennék epés peritonitist okoz. Ha az empyemas cholecysta perforál gennyes peritonitis alakul ki. A perforatio lasssú kialakulása esetén az azt megelőzően kialakult pericholecystás adhesiok a folyamatot fedik (fedett perforatio), és pericholecystás abscessus keletkezik. A gyorsan létrejött szabad perforatio a heveny peritonitis klasszikus képét okozza (diffúz hasi fájdalom, majd védekezés, csuklás, láz, nem szűnő hányás). Tudni kell, hogy az epehólyag perforatioja esetén a hasüregbe levegő nem jut, így a májtompulat megtartott!

Epekőileus: az epehólyag gyulladása során ahhoz környező üreges szervek tapadhatnak (gyomor, duodenum, vékonybelek, vastagbél), a kő pedig a falat decubitálva perforatiot okozhat. Ebben a helyzetben az epehólyagban levő kő az említett szervek valamelyikébe juthat. Abban az esetben, ha a kő átmérője nagyobb mint 25 mm, ileust okoz. Az elzáródás kialakulhat a pylorusban, a duodenum bulbusában, a flexura duodeno-jejunalis magasságában, az ileocoecalis billentyűnél, ritkábban (nagyobb kő esetén) a colonban. Ha az obstructio a Vater-papilla szintje fölött van a hányadék nem tartalmaz epét!

Biliaris fistulák: a szomszédos szervbe történő perforatio belső fistula kialakulásához vezet. Mesterséges belső fistulának tekinthetők a biliodigestiv anastomosisok. Mindkét esetben komoly veszélyt jelentenek az emésztőtraktus felől ascendáló epeúti fertőzések, melyek ismétlődő cholangitist, májtályogot okozhatnak. A ritkább külső fistula a bőr felé nyílik, súlyos elhanyagolt esetekben végzett cholecystectomiák, T-cső bevezetése után figyelhetők meg.

Az epekőbetegség diagnosisa:
Anamnesis: típusos epecolica esetén könnyű, de bizonytalan dyspepsiás panaszok esetén már alaposabb kell legyen, a szövődmények korai felismerésében pedig meghatározó lehet. A fájdalom tartóssága, jellege, változása, a láz említése, a széklet világossá válása (teljes obstructio), a nem szűnő hányás stb. fontos adatok lehetnek.

Fizikális vizsgálat: fő elemeit a klinikai tüneteknél már említettem, alapos elvégzése a modern műszeres diagnosztika mellett is felbecsülhetetlen értékű.

Laboratóriumi vizsgálatok: szövődménymentes epekövesség esetén normális értékeket kaphatunk. A komplikációk korai felismerésében és az elkülönítő diagnosisban (lásd később), a klinikai képpel együtt értékelve azonban alapvető fontosságúak. A leucocytosis,az emelkedett Westergren (We) gyulladásos szövődményre utal. Az obstructios icterus kialakulásakor emelkedett Se bilirubin (direkt hyperbilirubinaemia), Alkalikus phosphatase és Gamma-GT észlehető, a vizeletben az ubg teljes obstructio esetén negativ!

Nativ májtáji felvétel: ma már ritkán alkalmazott klasszikus radiológiai eljárás. Ábrázolja a mésztartalmú epeköveket, a gáztartalmú epehólyagot, a “mésztejepét" stb.

Oralis cholecystographia: a vékonybélből felszívódó, a májban conjugálódó és epével kiválasztódó kontrasztanyag elfogyasztása után vizsgálható az epehólyag telődése (cysticus zárókő esetén nem telődik), a kő mésztartalma. A korszerűbb módszerek a mindennapi gyakorlatból kiszorították.

Intravénás cholangio-cholecystographia: iv. adott, a májon keresztül kiválasztódó kontrasztanyag segítségével ábrázolhatók a nagyobb epeutak és az epehólyag. Ma már ritkán alkalmazzuk, mivel szenzitivitása alacsony és az allergiás szövődmények sem ritkák.

Hasi Ultrahang (UH) vizsgálat: a képalkotó eljárások közül ma az első választandó módszer az epehólyag és az epeutak megbetegedéseinek vizsgálatakor. Előkészítést nem igényel, 6-8 órás éhezést követően elvégezhető. Epehólyag-kövesség esetén, gyakorló vizsgálót feltételezve, szenzitivitása elérheti a 98%-ot. A kő jellegzetes hangárnyékot adó, echodús képletként ábrázolódik. Az ultrahang leletek olvasásakor gyakran találkozhatunk a “sludge" fogalmával, mely jellegzetes rétegződést mutató, hangárnyékot nem adó, echogén precipitátumnak felel meg. Microlithiasis, “epehomok" a közismertebb nevei. Analízise során mucin-gélbe ágyazott cholesterin-monohydrat kristályok és Ca-bilirubinát granulunok mutathatók ki. Az utánkövetéses vizsgálatok szerint az esetek mintegy 15%ában valódi epekő alakul ki belőle. Az UH segítségével jól vizsgálható az epehólyag fala, annak vastagsága (cholecystitis), megítélhető a cholecysta kontractios képessége (a th. megválasztásánál döntő lehet). A d. choledochus májkapuhoz közeli része is jól vizsgálható, de epeúti kövesség esetén a módszer szenzitivitása jelentősen elmarad az epehólyag-kövességnél leírtaktól. A szövődmények felismerésében is jelentős szerepe van e vizsgáló módszernek (hydrops, tág choledochus, pericholecystás abscessus, pancreas megítélése, májtályog stb.).

Hepatobiliaris scintigraphia(HIDA): elve, hogy olyan izotóppal (99mTc) jelölt vegyületet (imino-diacetát-IDA) adunk intravénásan, mely a májban metabolizálódik és az epével választódik ki. Gamma-kamerával az aktivitás-maximumok dinamikáját követhetjük, melyből következtethetünk epeúti obstructióra, annak szintjére, cholecystitisre, cysticus obstructiora. A quantitativ hepatobiliaris scintigraphia alkalmas az epehólyag contractios funkciójának megítélésére, cholecysta ill. Oddi sphincter dyskinesis igazolására.

Endoscopos retrográd cholangio-pancreatographia(ERCP): a módszer diagnosticus és therapias lehetőségeket egyaránt kínál. Oldalra tekintő optikával rendelkező duodenoscopot levezetve, a Vater-papilla kanülálása után kontrasztanyagot juttatunk be, melynek segítségével az epeutak és a d.Wirsungianus ábrázolható. Az epeutak eltéréseinek (stenosis, kövesség) felismerése mellett azok megoldására is lehetőség van. A papilla bemetszését (endoscopos sphincteroromia- EST) követően dormia-kosár segítségével a kisebb kövek kiemelhetők, a nagyobb kövek esetén a mechanicus kőtörés is megkísérelhető. Nagy kövek és műtéti kontraindikáció (idős, rossz állapotú beteg) fennállásakor az epeelfolyás epeúti endoprothesis (stent) endoscopos behelyezésével biztosítható. A szövődmények megoldásában is szerepet játszik az ERCP-EST: acut biliaris pancreatitis esetén therapiás megoldást jelent a papillotomia elvégzése (a nem biliaris acut pancreatitis kontraindikálja a vizsgálatot !).

Percutan transhepaticus cholangiographia (PTC): lényege, hogy tágult intrahepaticus epeutak esetén, percutan behatolásból (jobboldalt, a kp. axillaris vonalban, intercostalisan) vékony tű segítségével kontrasztanyagot beadva azokat ábrázoljuk, therapiás lehetőségként drainage-t végezhetünk. A módszert akkor használjuk, ha az endoscopos megközelítés valamilyen okból (korábbi műtétek, duodenum stenosis stb.) lehetetlen, vagy az epeúti elzáródás proximalis részét akarjuk ábrázolni.

Computer tomographia (CT): nagy sugárterheléssel járó módszer. Szenzitivitása az epekövesség tekintetében elmarad az UH-tól (80-85% vs. 95-98%), viszont a kő mésztartalmának megítélésében a legpontosabb. Jelentősége epehólyag tu. gyanújakor nagyobb. Tisztázza a pancreas esetleges eltéréseit is. Epekövesség esetén nem rutin eljárás, de epeúti betegségekben a cholangio-CT (modern, spirál CT) igen jó hatásfokú.

MR cholangiographia: Új ígéretes módszer, mely az ERCP-hez hasonló ábrázolást biztosít azok veszélyei (szövődményei) nélkül. Az utóbbi időkben az irodalom egyre inkább ezt ajánlja első vizsgálatként, de a hazai viszonyok között ennek még nincs realitása.

Az epekőbetegség elkülönítő diagnózisa:
Az elkülönítésben fontos kórképeket célszerű hasi és extraabdominalis csoportba osztani. Nagy számuk miatt csak felsorolva ismertetem őket, zárójelben jelezve az elkülönítés fő elemeit.

Hasi kórképek:
• Refluxbetegség, gastritis, gastroduodenalis ulcus (endoscopia, 24 órás pH mérés, gyomor rtg.,széklet haemoccult teszt).
• Jobboldali nephrolithiasis, pyelonephritis (vizelet vizsgálat, hasi UH, iv. pyelographia).
•  Irritabilis colon, colon tu., diverticulosis (irrigoscopia, colonoscopia).
• Acut pancreatitis (Se-vizelet amylase, Se lipase, hasi UH, CT) - bár az acut cholecystitis is járhat amylase emelkedéssel, az nem olyan kifejezett.
• Acut appendicitis-acut cholecystitis elkülönítése nem mindig könnyű - felcsapott appendix vagy ptoticus epehólyag!- (fizikális vizsgálat műfogásai!, hasi UH, HIDA).
• Acut és chr. hepatitis (anamnesis, SGOT, SGPT, Se vas, vírusmarkerek, vizeletben fokozott ubg, hasi UH).

Extraabdominalis kórképek:
• Angina pectoris, acut myocardialis infarctus (anamnesis, EKG, SGOT-CKMB-LDH-HBDH, troponin, echocardiographia).
• Dissecaló aorta aneurysma, pericarditis (mellkas rtg., cardiológiai UH, hasi UH).
• Pleuritis (fizikális vizsgálat, mellkas rtg.).
• Porphyria (Watson-Schwartz próba).

Az epekőbetegség kezelése:
Induljunk ki abból, hogy ha egy betegünknél epekövesség derül ki, milyen megoldási alternativák merülnek fel ?
• “néma kő" esetén az ún. profilaktikus műtét jelenleg is vita tárgyát képezi, hiszen ismert, hogy a köves epehólyagban gyakoribb a carcinoma. Másrészt jelentős különbség van a panaszmentes beteg tervezett műtétje és a később, esetleges szövődmény kísérte eset megoldása között. Mások szerint a profilaktikus cholecystectomia nem indokolt.
Panaszt okozó epekövesség esetén a további lépéseket meghatározza a kövek száma, nagysága, a panaszok súlyossága és az esetleges szövődmények jelentkezése. Először is biztosan tisztázni kell, hogy a panaszokat a kő okozza (lásd differenciál diagnosis). Ekkor mérlegelhetjük a therápiás lehetőségeket, melyek közül a beteggel együtt kell választanunk. Melyek ezek a lehetőségek? Standardként a panaszt okozó epekövességnél a
• cholecystectomiát kell tekintenünk. Amikor ez felmerül , az első kérdés a beteg részéről, hogy lehet-e a “vágás nélküli", tehát laparascopos cholacystectomiát(LC) alkalmazni. Mik azok a kizáró okok, melyek megléte esetén nemmel kell felenünk:
• cirrhhosis hepatis,
• előző felhasi műtétek (gyomor resectio),
• anaesthesiológiai kontraindikáció.
A régebben ismert ellenjavallatok tehát eltüntek, ma már alig van eset, amikor a LC nem végezhető el. A kísérő choledocholithiasist a műtét előtt endoscopos úton meg kell oldani (ERCP-EST-kőextractio). Tudni kell azonban, hogy a műtét során jelentkező nem várt események esetén nyílt cholecystectomiába kell átmenni (conversio). A LC előnye a rövid hospitalizáció, a gyors gyógyulás, és a munkaképesség rövid időn belüli visszaállása.
Természetesen a betegek többsége igyekszik a műtétet elkerülni, ezért előbb vagy utóbb a kőoldás-kőzúzás lehetőségére kérdeznek rá. A válaszhoz ismernünk kell ezen módszerek feltételeinek rendszerét.

A per os kőoldás kritériumai:
• 1,5 cm-nél kisebb kövek,
• mésztartalom kizárása (nativ rtg, CT),
• nincsenek acut panaszok.
Módja: chenodeoxycholsav (Kenofalk 5-8 mg/tskg/nap) vagy ursodeoxycholsav (Ursofalk 5-8 mg/tskg/) adása monotherapiában vagy kombinálva, melyet a hasi UH által igazolt litholysis után még 3 hónapig folytatni kell. Korlátai a sok mellékhatás (hasmenés, a betegek 25%-nál kisfokú transaminase emelkedés), a magas költség és a recidívák aránya (5 éven belül 50%-os).

A direkt kőoldás kritériumai:
•  mésztartalom kizárása,
•  megtartott epehólyag functio,
•  szövődmény nincs.
A kőoldás methyl-tertier-buthyl-éterrel (MTBE) történik, melyet az epehólyag direkt percutan punctiojával vagy ERCP során juttatunk be. A szövődmények (epecsorgás, duodenitis, haemolysis) miatt nem terjedt el.

A kőzúzás (ESWL- Extracorporal Shock Wave Lithotripsy) kritériumai:
•  1,5-3,0 cm kőátmérő (max. 3 db),
• mészmentesség,
•  jól functionáló epehólyag,
• átjárható d.cysticus,
• szövődmény nincs.

A betegek a beavatkozás előtt 2 hétig és utána legalább 3 hónapig adjuváns per os kőoldó kezelésben részesülnek. A recidiva aránya itt is hasonló az említettekhez. Szövődményként epecolica, acut biliaris pancreatitis enyhe formája jelentkezhet.
Összefoglalva: e konzervativ eljárások hosszú és költséges procedurát jelentenek, a recidiva arány igen magas, ezért el kell fogadnunk, hogy jelenleg a legelőnyösebb megoldás a tervezett időpontban elvégzett laparascopos cholecystectomia.

Irodalom
Demeter P. Az epekőbetegség klinikuma, diagnosztikája és kezelése. Praxis, 1998;7(8):61-6.
Everson GT, McKinley C, Kern F. Mechanisms of gallstone formation in women. Effects of exogenous estrogen (Premarin) and dietary cholesterol on hepatic lipid metabolism. J Clin Invest 1991; 87: 237.
Thomas LA, Veysey MJ, Bathgate T, et al. Mechanism for the transit-induced increase in colonic deoxycholic acid formation in cholesterol cholelithiasis. Gastroenterology 2000; 119: (3)806.
Boey JH, Way LW. Acute cholangitis. Ann Surg 1980; 191: 264.
Soto JA, Alvarez O, Munera F, et al. Diagnosing bile duct stones: comparison of unenhanced helical CT, oral contrast-enhanced CT cholangiography, and MR cholangiography. AJR Am J Roentgenol 2000; 175: (4)1127.
McMahon AJ, Fischbacher CM, Frame SH, et al. Impact of laparoscopic cholecystectomy: a population-based study. Lancet 2000; 356: (9242)1632.
Shamiyeh A, Wayand W. Current status of laparoscopic therapy of cholecystolithiasis and common bile duct stones. Dig Dis. 2005;23(2):119-26.