A zöldhályogos beteg tartós gondozása: hibák a gyakorlatban

A glaukómás beteg gondozása sok éven, évtizeden át tartó feladat. A nemzetközi gyakorlat és a hazai tapasztalatok is azt mutatják, hogy a gondozás sokszor nem elég sikeres. Ez részben a beteg-együttműködés elégtelenségből, részben a gondozás nem megfelelő voltából ered. A kérdésről Prof. Dr. Holló Gábor, a Szemészeti Központ szemész szakorvosa, glaukóma specialistája beszélt, kinek számos, vezető nemzetközi folyóiratban megjelent tanulmánya foglalkozik mind a hazai, mind az európai zöldhályogos beteg beutalással, gondozással, műtétre utalással, és ezen gyakorlatok problémáival.

Mit jelent a zöldhályog gondozás?

A glaukómás beteg már kialakult látáskárosodásának javítására a betegség természetéből eredően nincsen lehetőség. Ez azért van, mert a zöldhályog betegségcsoport minden egyes típusában a látóideget alkotó idegrostok és a hozzájuk tartozó idegsejtek pusztulnak. A már elpusztult sejtek visszaállítása nem lehetséges. Éppen ezért a zöldhályogos gondozás lényege az, hogy a kezelésbe vételkor még meglevő látást a beteg teljes további élettartamára jelentős csökkenés nélkül biztosítani lehessen. Ez a biztosítottság nem a szemnyomás függvénye. Meg kell értenünk, hogy a szemnyomás nem képes a zöldhályog, azaz a glaukóma állapotát jellemezni, és semmiképpen nem fejezi ki az állapot romlását vagy stabilitását. Fontos tudnunk, hogy a glaukómával kezelt és látását elvesztő személyek mintegy 90%-ának tartós gondozás alatt vész el a látása, azaz a súlyos látáskárosodás kialakulása a gondozás elégtelenségéből fakad. Viszonylag kevés az olyan eset, melyben a látáskárosodás a zöldhályogos látóideg károsodás miatt már a gondozásba vétel pillanatában olyan késői, hogy a további romlás elkerülhetetlen.

 A zöldhályogos gondozás fontos szempontjai

A glaukómás gondozás során az idegrost-mennyiség csökkenését vagy stabilitását, valamint a hozzájuk rendelhető látásfunkciók, elsősorban a látótér változását kell tekintetbe vennünk. Ha a szemnyomás egyértelműen nem megfelelően kontrollált, akkor nagy valószínűséggel a későbbiekben romlás következik be a szem és a látótér az állapotában, ami nem lesz visszafordítható. Éppen ezért a szemnyomás alacsonyan tartása, azaz az egyedileg meghatározott szemnyomás célértéken tartása alapvető. De ez a cél, ha el is értük, önmagában nem jelenti azt, hogy a károsodás nem fokozódik. Ha pedig fokozódik az idegsejt vesztés, akkor új, még alacsonyabb szemnyomás célértéket kell meghatározni és elérni. Ehhez a kezelésen mielőbb radikálisan változtatni kell, hogy a látás hosszútávon megmaradhasson.

 A glaukómás stabilitás vagy romlás objektív megállapítása

Az állapot stabilitását vagy romlátást nem az orvos személyes, szubjektív kinyilatkoztatása alapján lehet elbírálni, hanem objektív mérési eredmények alapján. Ezek az objektív mérések és a belőlük számítógépes szoftverekkel számolható időfüggő változásmérés azonban ritkán kapnak szerepet a hazai és az európai betegellátási gyakorlatban. Döbbenetes, hogy nem sokkal a COVID járvány kitörése előtt a műtétre küldött, nyitott csarnokzugú glaukómás betegek szinte 100 százalékában hiányzott az optikai koherencia tomográfiás (OCT) vizsgálat romlás felderítésére irányuló alkalmazása, sőt a legtöbb esetben hosszútávú OCT vizsgálatok sem történtek.

Az OCT alkalmazásánál tradicionálisabb a látótér vizsgálat. A hazai gyakorlatban azonban, sajnálatos módon, a látótér elbírálása és a látótér esetleges glaukóma miatti romlásának elbírálása teljesen szubjektíven történik. Ez azt jelenti, hogy az orvos a keresztmetszeti, azaz egy vizsgálathoz tartozó, kinyomtatott eredményt szubjektíven hasonlítgatja össze a korábbi hasonló eredményekkel, ami teljes mértékben elfogadhatatlan a 21. században. Tudomásul kell vennünk, hogy a szubjektív összehasonlítás pontossága és megbízhatósága minimális. A változást, az egyes paraméterek variabilitását, a rövid- és hosszú távú ingadozását ez az eljárás nem képes figyelembe venni, a változás ütemére vonatkozó mennyiségi adatot pedig nem szolgáltat. Ráadásul, képzeljük el azt az esetet, hogy az orvos valamilyen döntést hoz a látótér vizsgálatok papíralapú összehasonlítása után, például azt mondja, hogy a beteg állapota stabil, majd nyugdíjba megy. A következő főorvos meg azt mondja, hogy az állapot romlik, vagy éppen fordítva. Ez nyilvánvalóan elfogadhatatlan- mondja a szemész szakorvos.

A korszerű számítógépes, azaz komputeres látótér vizsgáló berendezések beépített programjai és az OCT berendezések szoftverei egyszerűen biztosítják a megfelelő, objektív és részleteiben elemezhető, visszakereshető, megismételhető, valamint a mennyiségi változást mérő változásanalízist.

A fentiek alapján tehát tudomásul kell venni, hogyha valakinek szemorvosa azt mondja, hogy a szemnyomása jó, és emiatt a zöldhályogos állapota rendben van, elégtelen információt kapott. Ez persze nem jelenti azt, hogy egy ilyen megállapítás önmagában mindig hibás, hiszen, ha nemrég készült látótér vagy OCT vizsgálat, akkor ez, mint időleges, köztes információ megfelelő lehet. De közép-és hosszútávon a szemnyomás nagyságával jellemezni egy zöldhályogos állapot stabilitását nem lehet és nem szabad. Saját gyakorlatomban nagyon gyakran látom azt, hogy egy 10-12 éves gondozási periódus a korai zöldhályogos károsodástól a vakságig azzal megy el, hogy korrekt, a szakmai standardoknak meg nem felelő vizsgálati elemek történnek csupán, és a beteg állapotát a szemnyomásmérés eredménye alapján vélik kontrolláltnak – mondja Prof. Dr. Holló Gábor. Így eljárni nem szabad! Ha valaki saját zöldhályogos gondozása során ezt tapasztalja, célszerű saját érdekében konzultációt (második vélemény kérést) kezdeményezni glaukóma irányú, speciális tapasztalattal bíró olyan szemorvosnál, akinek korszerű műszerezettsége és technológiai képzettsége alkalmas arra, hogy a zöldhályog okozta romlást korán és biztosan észlelhesse és mérhesse, majd szükség esetén a kezelést ennek ismeretében módosíthassa.