Az élő donorból történő átültetés előnye, hogy növeli a májátültetések számát, csökkenti a várakozási időt, tervezhető.
 |
A donorok száma fokozatos emelkedés után az adott országban (szervezetben) egy bizonyos szinten állapodik meg, míg a várólistán levő betegek száma évről-évre jelentősen növekszik. Az Amerikai Egyesült Államokban 1998-ban 12056, 2001-ben 17286 beteg várt májátültetésre de évente csak 4500-4700 májátültetés történik. Csehországban és Horvátországban mintegy kétszer több májátültetést végeztek 2003-ban egymillió lakosra vonatkoztatva (6/millió lakos/év), mint Magyarországon ( 3/millió lakos/év). Nemzetközi adatok szerint a felnőtt betegek fele, a gyermekek háromnegyede hal meg a várakozási idő alatt a várólistán.
Májátültetés helyzete hazánkban: néhány sikertelen kísérlet után (Szécsény) 1995-ben történt az első sikeres májátültetés (Perner) a Semmelweis OTE Transzplantációs és Sebészeti Klinikáján. 2004. június 30-ig összesen 196 májátültetés történt, 14 esetben gyermekbe. Az évek során a májátültetések száma fokozatosan növekedett és átmeneti visszaesés után 2003-ban 31 májtranszplantáció történt, ami 3 májátültetés/millió lakos/év-nek felel meg.
A nemzetközi adatokat hazánkra vonatkoztatva, a szükséges májtranszplantációk számát 10-15/milllio lakos/év-re lehet becsülni, vagyis a jelenlegi májátültetések számát 3-5-szörösére kellene emelni annak érdekében, hogy minden indokolt májátültetést el lehessen végezni. A májátültetések számának növekedése elsősorban szervezési okokra vezethető vissza, jelentősen nőtt az ún. több szervi donorok száma és ebben jelentős szerepe volt a HUNGAROTRANSZPLANT szervezetének.
Cadaver donorok:
Halott gyermekdonor – szerencsére – ritka, ezért, bár a gondolata már az 1970-es években felmerült, az 1990-es évektől kezdett tért hódítani a gyermekekbe történő átültetés céljából az ún. "reduced size liver", amikor a felnőtt máj 2-3-(4) szegmentumát ültetik át a gyermekbe. Ennek a módszernek előnye csökken a várakozási idő, ugyanakkor hátránya, hogy a máj másik fele nem használható fel. Ezért dolgozták ki a “split liver" módszerét, amikor a májat két beültethető részre választják szét. Ez történhet a máj eltávolítása vagy még a holttestben, “in situ".
Ezzel a módszerrel a 2-3 vagy az 1-2-3-4 szegmentumot lehetőség szerint gyermekbe, míg a máj másik felét felnőttbe ültetik át. Ez a lehetőség növelte a májátültetések számát, csökkentette a várakozási időt és többé-kevésbé kielégítette a gyermekkori igényeket, azonban meglehetősen sok technikai szövődmény lehetőségét rejtette magában ( vérzés, epeúti varratelégtelenség, epecsorgás). Előfordult, hogy az átültetett máj nagysága nem volt elegendő az élethez. Ugyanakkor ez a technika teremtette meg az élő donorokból történő májátültetés lehetőségét.
Élő donorok: Elsősorban a gyermekdonorok hiánya és a megfelelő technika kidolgozása vezetett oda, hogy elterjedjen az élőből történő májátültetés módszere. Bizonyos országokban, ahol a törvény, a vallási és/vagy a kulturális szokások nem tették lehetővé a halottakból történő átültetést, a végstádiumba jutott májbetegek egyetlen gyógyítási esélye az élőből történő májátültetés (Japán, Korea, Hong Kong, Törökország). Nem meglepő, hogy ezek az országok jártak az élen – az Amerikai Egyesült Állomokon kívül – az élő donorból történő átültetések alkalmazásában. Eleinte szülő-gyermek relációban végezték (1989-ben először sikeresen), csak később terjedt el a felnőttből felnőttbe történő átültetés.
Mi szól az élő donorokból történő átültetés mellett? Ahogy lenni szokott, az első sikert rohamosan követték a többi centrumok is, 1992-ben Chicagóban 20, Kyotoban 314 élő felnőttből gyermekbe történő májátültetésről számoltak be, mind a betegek mind az átültetett szervek egy éves túlélése 80-85% között mozgott.
Az élő donorból történő átültetés előnye, hogy főleg a gyermekek esetében növeli a májátültetések számát, csökkenti a várakozási időt, tervezhető. Mind a szervet adó donor, mind a szervet kapó lehetséges optimális állapotban kerül műtétre, a donor máj minden bizonnyal jó funkcionális állapotban van, jó a túlélés, a kilökődési reakció rendkívül ritka, alacsonyabb a konzerválással kapcsolatos károsodások száma és súlyossága, ezzel együtt a primer májműködés hiányának gyakorisága. Nem hanyagolható el az sem, hogy a donor kivizsgálása során kezelendő betegségeire derülhet fény.
A Columbia Egyetem (USA, New York) adatai szerint 1999-2003 között 234 potenciális donort vizsgáltak, a transzplantációt csak az esetek 31%-ában végezték el. A műtét mellőzésének leggyakoribb oka a donor visszalépése volt, (43%), 26%-ban orvosi okok miatt álltak el a műtéttől. Más adatok szerint a potenciális donorok 80%-át kellett elutasítani, főleg orvosi indokok miatt.
Kérdés, hogy a donorok egészsége, életminősége hogyan alakul a beavatkozás után? Tapasztalt centrumok által történt felmérés azt bizonyítja, hogy a donorok kétharmada 3 hónap múlva, közel 90%-a 6 hónap múlva visszatért eredeti foglalkozásához, családi kapcsolataik javultak, szexuális életük 3 hónap múlva rendeződött, lelkileg az sem viselte meg őket, hogy ha a transzplantáció sikertelen maradt (kb. 10%-ban) és csaknem mindenki úgy nyilatkozott, ha úgy hozná a sors, ismét vállalkozna a donációra. Egy év elteltével a fizikai és pszichés állapotukban lényeges eltérést nem tudtak kimutatni.
Mi szól az élő donorból történő átültetés ellen? Az élő donorból történő átültetés ellenzői elsősorban azt az érvet hozzák fel, hogy elméletileg elegendő cadaver máj áll rendelkezésre. Pontos adatok nem ismertek, ezért csak feltételezni lehet, hogy ez az érv nem állja meg a helyét úgy, ahogyan az a vesedonorok tekintetében megáll. Ugyanis a májdonorok életkorhatára alacsonyabb, a halál körüli periódus keringéslabilitása, a máj zsírtartalma, a donor és recipiens testméretei közötti különbség, valamint a kísérőbetegségek sokkal nagyobb mértékben limitálják az átültethető májak számát, mint a veseátültetés során. És ez a sor még folytatható.
Ahogy az élőből történő veseátültetés esetében, itt is számításba kell venni a mortalitás és morbiditás lehetőségét és ez a legfőbb érv az élőből történő májátültetés ellen. Becslések alapján a donorok halálozása 0,2-0,4%-ra tehető, ami nem elhanyagolható, két donort a műtétet közvetlen követő időszakban kialakult májelégtelenség miatt májtranszplantációban kellett részesíteni. (Összesen hat donornál alakult ki postoperatív májelégtelenség, de négy esetben ez reverzibilisnek bizonyult.) A morbiditási adatok arra utalnak, hogy nagy tapasztalattal rendelkező centrumokban is a donorok 0-15%-ában alakul ki súlyosabb (másodlagos) szövődmény, és 10-20%-ban enyhébb komplikáció.
Az élő donorból a gyermekbe történő 2-3-(4) szegment eltávolítása és átültetése lényegesen kevesebb veszélyt rejt magában, mint a felnőttbe történő 4-8 vagy az 5-8 szegment eltávolítása. A műtét hossza (6-10 óra! vagy még több), kiterjedése, a visszamaradt máj vérellátása, funkciója, a szövődmények, a nagy műtéti feltárás mind a korai mind a késői életminőséget jelentősen ronthatják. Mindez az elő donáció ellen szól, azonban nagy tapasztalattal rendelkező centrumok adatai ezt nem támasztják alá.
Gazdasági tényezők: Nem lehet a gazdasági megfontolásokat megkerülni. A cadaver máj transzplantáció sikeres esetben két szempontból is előnyös az élet megmentésén túlmenően mert a májátültetés valóban életmentő műtét. Részben költséghatékony, részben a beteg életminősége is jelentősen javul. Ebben a számításban nem szerepel a nagy létszámú szakemberek kiképzésének, a speciális centrumok kialakításának, a társszakmákat terhelő, a gondozás és a késői szövődmények kezelésének, az elmaradt jövedelem és a tényleges kiadások pótlásának költségei. Valószínűleg nem lehet olyan egyértelmű gazdasági hasznosságot megállapítani az élő donorból történő májátültetés során, mint a veseátültetés vagy a cadaver donorok esetében az említett járulékos költségek miatt. A gazdasági megfontolások inkább szólnak az élődonoros májtranszplantáció ellen, mint mellette.
Orvosi szempontok élő donorok esetén: Az elmúlt 15 esztendő fejlődését nézve, meg kell állapítani, hogy az élő donorokból származó májátültetések száma világszerte növekedni fog, hazánkban is elkerülhetetlennek látszik megvalósítása. A beavatkozás meglehetősen nagy kockázata és különleges volta miatt a donorok kiválasztása és kivizsgálása rendkívül nagy körültekintést követel meg.
Első helyen kell említeni a donor önkéntességét, tájékozott beleegyezését, kényszermentességét és az adományozás ellenszolgáltatás nélküli voltát. Szülő-gyermek relációban ezek a kérdések könnyen tisztázhatóak, de a donorok jelentős része ( egy felmérés szerint 57%) belső kényszerről számolt be. Más a helyzet a felnőttek között történő átültetés során. A legtöbb felnőtt szervet kapó esetében a szülőből történő átültetésre nincs lehetőség, így nem genetikailag rokon donor (házastárs) jön elsősorban szóba, bár a genetikai távolabbi rokonok ( testvér, unokatestvér stb.) is felmerül. Vannak olyan centrumok (Virginia, USA), ahol elfogadják a recipiens barátját, sőt elvégzik a recipiens számára ismeretlen donorból is, ha van ilyen lehetőség. Az ilyen beavatkozások azonban ritkaságként kerülnek ismertetésre. A magyar törvény nem zárja ki a nem genetikai donor lehetőségét, de morális okok miatt nem valószínű, hogy hazánkban nem vér szerinti rokonokból (kivéve talán a házastársakat) májátültetés történjen.
A következő lépés a potenciális donor általános orvosi megítélése. A legtöbb centrum a 60. életévet tekinti felső határnak, és megkövetelik (ritka kivételtől eltekintve) a vércsoport kompatibilitást (bár az utóbbi években sikeres, vércsoport szerint incompatibilis élő donoros májátültetésekről is beszámoltak). A vizsgálatokkal ki kell zárni a donor egyéb betegségeit, első sorban a májműködés zavarát, a beültetett szövettel, szervvel (ún. grafttal) átvihető betegségek (hepatitis, HIV, daganat) lehetőségét, a műtét kockázatát fokozó cardio-pulmonalis elváltozásokat.
Speciális vizsgálatokat igényel annak a megítélése, hogy mely szegmentek távolíthatóak el, az átültetendő illetve a visszamaradó máj nagysága elegendő-e az élethez. Általánosságban azt lehet mondani, hogy a máj 60-70%-a távolítható el anélkül, hogy a donor életét veszélybe sodornánk. Gyermekbe történő átültetés során a 2-3-(4) szegment (20-30%) eltávolítása nem jelent különösebb veszélyt. Kérdés az, hogy a recipiens számára elegendő lesz-e az eltávolított részlet vagy túlságosan kicsi.
Ki, mikor, hol? Az élőből történő szervátültetés jogi körülményeit a törvény meglehetősen pontosan szabályozza, azonban az, hogy kik, mikor, hol milyen körülmények és feltételek között végezhetik, nincs szabályozva. Erre vonatkozóan az irodalomban is csak elvétve találni javaslatokat, irányelveket. A beavatkozásnak nyilván intézményi, intézeti, szervezési, személyi és tárgyi feltételei vannak.
Az nem kétséges, hogy alapfeltétele szervezett nemzeti transzplantációs program, ami magába foglalja a cadaver szervek eltávolításának, átültetésének szervezetét és szervezését, a várólisták szabályozását mind jogi mind szakmai szempontok alapján, és természetesen a financiális, biztosítási hátteret is. Szükség van az eredmények időszakos, nyilvános értékelésére, a nyert tapasztalatok alapján a tennivalók meghatározására.
Intézményi-intézeti feltételek: Élőből történő májtranszplantáció rendkívül összetett volta miatt csak olyan intézményben végezhető, amelyik rendelkezik multiorgan transzplantáció lehetőségével, rendszeresen végez májtranszplantációt, tapasztalata van a split technikában, megfelelő társszakmák (immunológia, mikrobiológia, diagnosztikus és intervencionális radiológia, patológia, gastroentero-hepatológia, infectológia, neuro-psychiátria, vérellátás, anesztézia és intenzív terápia) állnak a rendelkezésére.
A sebészeti-transzplantációs részlegnek rendelkeznie kell tapasztalattal az érsebészeti és nagy sebészeti beavatkozások terén is, mégpedig alacsony morbiditással (<15-20%) és mortalitással (<5%). Jól felszerelt korszerű műtő kell (klimatizált műtő, cell saver az elvesztett vér visszanyerésére, ultrahangos vágókészülékek, peroperatív ultrahang lehetőség, biopumpák stb.) és intenzív osztály dialízis lehetőséggel és a monitorizálás minden módszerével.
A hazai májátültetési program előtt kettős feladat áll. Első lépésként gyakorlatot kell szerezni külföldi tanulmányutakon és cadaver szerveken a split képzésben (ezek részben megtörténtek illetve folyamatosan történnek), majd ezt át kell vinni a klinikai gyakorlatba, vagyis a gyermek májátültetések számát – aminek többségét eddig külföldön végezték – növelni kell. Ezzel egyidőben az aneszteziológusok és az ápolószemélyzet továbbképzése a gyermek májtranszplantáció anesztéziája és intenzív terápiája területén feltétlenül szükséges. A következő lépésnek az élő donorból történő májátültetésnek kell lennie. Ezen feladatok végrehajtásához nem elég az ambíció, az emberi erőforrás, jelentős anyagi ráfordítás is szükséges.
Kövessen minket a Weborvos Facebook csatornáján is!