A hibák büntetése csak azok elrejtéséhez vezet

Mint arról lapunk is beszámolt, a Magyar Betegbiztonsági Társaság és a Semmelweis Egyetem I. számú Sebészeti Klinikája szervezésében március 19-21. között tartották meg az I. Betegbiztonsági Konferenciát. A konferencia résztvevői elfogadtak egy nyilatkozatot és felhívást is megfogalmaztak a betegeknek, melyet az alábbiakban közlünk.

"A magas színvonalú egészségügyi ellátáshoz való hozzáférés joga alapjog az Európai Unió elvei, illetve Európa polgárainak szükségletei szerint. A betegek – mint az egészségügyi szolgáltatások igénybe vevői – jogosan várják el, hogy a szolgáltatók mindent megtegyenek a fenti jog érvényesüléséért, beleértve a betegek biztonságát is. Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) becslése szerint azonban minden tizedik, kórházi ellátásban részesülő beteget valamilyen nemkívánatos esemény - károsodás - ér, melyek 70%-a megelőzhető lenne. Ezeknek csak töredéke vezethető vissza szakmai szabály figyelmen kívül hagyására.

Az egészségügy rendszere komplex, bonyolult, dinamikus szerkezet, az ellátásokban egymásra épülő folyamatok külső és a belső hatások következtében folyamatosan változnak. Az ellátás eredményessége nem csak a rendelkezésre álló kezelések hatékonyságától, az ellátók szakmai felkészültségétől, a betegek egyéni különbözőségétől függ, hanem arra számos egyéb kockázati tényező is hatással van. S minél bonyolultabb egy rendszer, annál nagyobb eséllyel alakulhatnak ki rendszerhibák. Tehát az egészségügyi ellátás sem lehet teljesen hibamentes, ám a rendszerhibák és következményeik legnagyobbrészt kiküszöbölhetők. Éppen ezért a betegbiztonság rendszerszemléletű megközelítést igényel az összes érintett aktív bevonásával.

A hibák csak a működési feltételek optimalizálásával, a folyamatok és a rendszerek áttervezésével, illetve az emberi hibalehetőségek minimalizálásával csökkenthetők. A hibákat lehetőleg meg kell előzni, de mindenképp észlelni kell, majd fel kell tárni a háttérben lévő okokat, végül ezek alapján változtatni kell a folyamatokon. A hibákból mind egyéni, mind szervezeti szinten tanulni kell, a hibák megelőzését oktatni szükséges.

A betegbiztonság korszerű szemlélete szerint a gyűjtött hibák olyan értékes források, melyekből építkezni lehet, hiszen ha mindenki csak egyéni hibáiból szeretne tanulni, az nagyon hosszú, szükségtelenül költséges és a betegekre nézve indokolatlanul kockázatos folyamat alapján hozna eredményt. Minden érintett érdeke szerint értelmetlen a hibákat büntetni, hiszen ez inkább azok elrejtéséhez vezet.

Az I. Betegbiztonsági Konferencia résztvevői, valamint e Nyilatkozat és Felhívás aláírói arra kívánják felhívni az egészségpolitika, az egészségügyi dolgozók, illetve a betegek figyelmét, hogy a betegellátás biztonsága, az egészségügyi ellátásokhoz kötődő, megelőzhető károsodások csökkentése az egyik legfontosabb szakmai cél. Ezt a célt azonban csak több feltétel egyidejű teljesülése esetén lehet elérni: az egészségpolitikának a feltételeket kell biztosítania, az ellátórendszerben dolgozóknál szemléletváltozásra van szükség, az ellátottakat pedig folyamatosan tájékoztatni érdemes a betegbiztonság lényegéről, és minden érintettel meg kell értetni saját szerepét az ellátás biztonságának növelésében" - áll a Magyar Betegbiztonsági Társaság nyilatkozatában.