A jogviszony-ellenőrzésben új lámpaszín a sárga

Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár felhívja az egészségügyi szolgáltatók figyelmét, hogy 2016. július 15-től a jogviszony-ellenőrző rendszerben új elemként működik a sárga lámpaszín: érvényes TAJ-t, de korlátozott egészségügyi szolgáltatásokra való jogosultságot jelez a társadalombiztosítás ellátásaira és a magánnyugdíjra jogosultakról, valamint e szolgáltatások fedezetéről szóló 1997. évi LXXX. törvény (továbbiakban: Tbj.) 34. § (10) bekezdése szerint kötött megállapodás alapján egészségügyi szolgáltatást igénybevevők számára.

Az új lámpaszín bevezetését indokolja, hogy a megállapodás jogintézménye nem biztosít teljes körű egészségügyi szolgáltatásra való jogosultságot az érintett személyeknek, mivel a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXX. törvény 12. § (1) bekezdése, a 20. § (5) bekezdés b) pontja, valamint a 27. §-ban foglaltak alapján a sürgősségi fogászati ellátás kivételével nem jogosultak: sem fogászati, sem külföldi gyógykezelésre, illetve a transzplantációs várólistára sem kerülhetnek fel.

Fontos továbbá, hogy a megállapodás kedvezményezettje a megállapodás megkötését követően – amennyiben nem került sor a türelmi idő megváltására – a sürgősségi ellátás kivételével kizárólag a hatodik - 2016. augusztus 1-jétől a huszonnegyedik - hónap első napjától veheti igénybe a közfinanszírozott egészségügyi szolgáltatásokat. A megállapodás türelmi ideje alatt a jogviszony-ellenőrzés során a TAJ-hoz tartozó lámpa színe barna lesz, de amennyiben az érintett személynek van érvényes megállapodása, úgy a sürgősség körébe tartozó ellátásokat az érvényes TAJ-jal rendelkező biztosítottakhoz hasonlóan kell jelenteni (1-es térítési kategória, 1-es azonosító típus).

A teljes körű egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság hiányában az egészségügyi szolgáltatók munkájának megkönnyítése érdekében az OEP fontosnak tartja, hogy a megállapodást kötők személyi körét – a jogosulatlanul igénybe vett ellátások megelőzése érdekében – megkülönböztessék a Tbj. 5. §-ban foglalt biztosítotti, valamint a Tbj. 16. §-ban foglalt jogosulti személyi körtől az új lámpaszínnel.

Az új „sárga lámpa" nemcsak arra vonatkozóan fog tájékoztatást nyújtani, hogy az adott személy megállapodás alapján jogosult egészségügyi szolgáltatásra, hanem a lámpaszín mellett megjelenítődik azon ellátások köre is, amelyekre az érintett személyi kör nem jogosult.

Az OEP által működtetett lekérdező felületen az új lámpaszínt automatikusan beállították, azzal kapcsolatosan az egészségügyi szolgáltatóknak külön tennivalójuk nincs. A saját szakrendszerbe integrált lekérdező felületet használó egészségügyi szolgáltatóknak három hónapos türelmi időt biztosít a Pénztár a szinkronizálására.