A legjobban menedzselt intézményben is hibázhatnak

A WHO támogatásával, a Magyar Kórházszövetséggel együttműködésben és több hazai kórház segítségével, dr. Belicza Éva minőségügyi szakértő irányítása alatt indult a NEVES, majd a Betegbiztonsági Fórum sorozat. Hogy miért volt fontos a Fórum életre hívása, arra így válaszol a Kórház című szaklapnak adott interjúban:

– Azért találtuk ki a fórumot, mert úgy éreztük, hogy önmagában a NEVES, vagyis a nemkívánatos eseményekre vonatkozó jelentési rendszer nem elegendő ahhoz, hogy az intézmények megértsék, mit is kell tenniük a betegbiztonság javítása érdekében. Az ismeretek terjesztése és értelmezése érdekében ezért indítottuk el a Betegbiztonsági Fórum sorozatot. A kezdetekben a NEVES programba beérkezett adatok feldolgozásáról folytattunk eszmecserét a Fórumon. Aztán menetközben kiderült, hogy kicsit mélyebbre kell visszamennünk, mert az egészségügyi intézményben dolgozó kollégák nincsenek pontosan tisztában a betegbiztonsági kockázatokkal, a nemkívánatos események előfordulási súlyával, gyakoriságával, következményeivel. Nem voltak tisztában azzal sem, hogyha megkapnak egy adatsort, annak alapján hogyan tudnak intézkedéseket megfogalmazni a megelőzés érdekében. Ezért elméleti ismeretek átadására is törekedtünk, hogy befolyásoljuk a gondolkodásmódot.

 

A minőségügyi szakértő szerint nagyon gyakran fordul elő, hogy az egészségügyi szolgáltatás, ellátás végzése során olyan esemény történik, aminek következtében a beteg állapotában nem kívánatos hatás alakul ki. Ez lehet ideiglenes vagy tartós állapotromlás, funkcióvesztés, vagy halál. Ebben a körben a halálozási gyakoriságot az Egyesült Államokban az emlőrákhoz hasonlítják, vagyis évente annyian halnak meg az egészségügyi szolgáltatás hibájának következményeként, mint ahányan emlőrákban. A kórházi szférában minden tizedik ellátott betegnél legalább egy nemkívánatos esemény történik. Ezek között az egyik leggyakoribb probléma a nem megfelelő gyógyszerezés, ami adódhat gyógyszer- vagy betegcseréből, nem megfelelő dozírozásból és sorolhatnám. Az alapellátásban a diagnózis felállításának késése az egyik leggyakoribb gond, ami tartós egészségkárosodáshoz vezethet. Kutatások világítottak rá, hogy a meglehetősen nagy volumenben előforduló nemkívánatos eseményeknek magas költségkihatása van, ráadásul ezek jelentős részét meg lehetne előzni. Ezért kell a folyamatokat szabályozni, dokumentálni, tisztázni a kompetenciákat, megfelelő kommunikációs gyakorlatot kialakítani, ugyanis ezek mind csökkentik a hibák kockázatát, így a következményes költségeket.

– Az intézményvezetőknek fogékonynak kellene lenniük az itt elhangzottakra, meg kellene hallgatniuk az ehhez értő munkatársaik tájékoztatóját – javasolja Belicza Éva. – Egyik legnagyobb gyengesége ugyanis a magyar ellátórendszernek, hogy egy nemkívánatos esemény előfordulása esetén nem beszélik meg a problémát, hanem inkább a szőnyeg alá söprik. Az a dolgozó, aki közvetlen kapcsolatban volt az eseménnyel, mert például rossz gyógyszert adott be a betegnek, az fél a büntetéstől. Ám valószínű, hogy nem a gyógyszert beadó dolgozó a hibás, mert például félreolvasható kézírás miatt tévesztette el a gyógyszernevet, vagy többször is megzavarták a gyógyszerek kiosztása során. A kórházvezetésnek ösztönöznie kell a munkatársait arra, hogy legyen olyan munkacsoport, amely szisztematikusan feldolgozza az eseményeket előre lefektetett eljárásrend alapján, hogy a mögöttes okokat fel tudják tárni, meg tudják szüntetni, s ezzel elejét vegyék továbbiak előfordulásának. Ehhez olyan szervezeti kultúrára van szükség, amelyben a munkatársak nem félnek. Az intézmény vezetője azt kérje számon, hogy megbeszélik-e ezeket az eseményeket, azt kell elérnie, hogy eljusson hozzá az információ a nemkívánatos eseményekről, és hozzon intézkedéseket ezek megakadályozására. Ez lenne a vezetés igazi felelőssége, támogatni rendszer- és folyamateredetű okok feltárását, valamint a preventív szemlélet kialakítását.

A teljes interjú első  és második része a Weborvos Pro portálon olvasható.