Mire kell figyelnie a döntéshozóknak a teszt kiválasztásakor?

A nagyobb része használhatatlan a SARS-CoV-2 vírus kimutatására készített teszteknek, amelyekből már közel 300 van a világon. Szakemberek beszámolói alapján Magyarországon is van olyan importált teszt, amelynek a jósló értéke nem éri el a 20%-ot. Kovács L. Gábor laboratóriumi szakorvos és Falus András immunológus, az MTA rendes tagjai sorra veszik a tesztekkel kapcsolatos problémákat, hangsúlyozva: hazánkban a jó teszt kiválasztásához szükséges szakértelem adott, csak a döntések minden szintjén igénybe kellene venni.

A vírusfertőzés vagy a remélhetően minél hamarabb rendelkezésre álló védőoltások alkalmazása után immunológiai védettség alakul ki a szervezetben. Ennek hossza sok mindentől (pl. genetikai háttér, életmód, a vírus változékonysága stb.) függ, és ma még nem tudjuk, hogy a SARS-COV-2 koronavírus esetén csak átmeneti (hónapokban-években kifejezhető), vagy életre szóló immunmemória jön-e létre. A vírussal reagáló ellenanyagok, más néven antitestek (pl. IgM, IgG, IgA) legtöbbször csupán az immunreakció meglétét igazolják, legtöbbször ők maguk közvetlenül nem, vagy csak kismértékben fejtenek ki védő, víruspusztító hatást. A laboratóriumi ellenanyagszint-mérés mindazonáltal a fertőzés fennállására vagy lezajlásának jelzésére alkalmas viszonylag költséghatékony, érzékeny diagnosztikai eljárás.

A SARS-COV-2-fertőzéssel kapcsolatos szerológiai (a betegben keringő vírus elleni antitestek kimutatására szolgáló) vizsgálatokat elsődlegesen epidemiológiai (járványtani) okokból tartják elengedhetetlennek. A vizsgálatok segítségével meghatározhatjuk a populáció átfertőzöttségének mértékét, illetve az ún. korhoz kötött specifikus incidenciát (az adott populációban az új megbetegedések számát, arányát). Ugyancsak ezekkel a módszerekkel határozható meg a tünetmentes fertőzöttek aránya is, és így találhatók meg azok a fertőzésen átesett, meggyógyult egyének is, akik szükség esetén szóba jöhetnek ún. „konvaleszcens plazma” donorként, ami persze nem feltétlenül azt jelenti, hogy az antitestek maguk neutralizálják a vírust; a konvaleszcens plazmában más is lehet hatékony, pl. az interferonok. Ha majd egyszer lesz SARS-COV-2 vírus elleni vakcina a kezünkben, a vakcináció eredményességének bizonyítására is antitesteket és sejtes immunválaszt fogunk mérni, ami igazán eredményes a vírusfertőzött sejtek ellen. Szakmai hiba lenne ezeket az antitest-kimutatásra szolgáló, többnyire gyorsteszteket a friss fertőzés alátámasztására használni. A friss fertőzés bizonyítására a vírus jelenlétét kell kimutatnunk, molekuláris diagnosztikai módszerekkel (PCR). Tehát a molekuláris diagnosztikai vírustesztek azt mutatják, hogy a beteg fertőzött, az antitesteket kimutató tesztek pedig azt, hogy a beteg élete korábbi szakaszában fertőzött volt. Vizsgáljuk meg most röviden az antitestek kimutatására szolgáló laboratóriumi teszteket!

A SARS-COV-2-fertőzöttséget kimutatni hivatott laboratóriumi tesztek száma a világban - 2020. április 27-én – 290 volt. Ezen belül a vírus ellen termelt antitesteket vizsgálja 37 különféle teszt, a vírus jelenlétét mutatja ki molekuláris diagnosztikai (PCR) módszerekkel 15 különféle teszt, a többiek ezek variációi. Az a tény, hogy 290 féle teszt áll rendelkezésünkre, önmagában is jelzi, hogy messze vagyunk az optimális vizsgálattól, hiszen akkor csak egyetlen teszt lenne a piacon. Rendkívül nehéz tehát – különösen a molekuláris és szerológiai vizsgálatokban kevéssé jártas, de döntésre, vagy döntéselőkészítésre felhatalmazott emberek számára – a megfelelő tesztrendszer kiválasztása. És ez nem csak hazánkban, de az egész világban így van. Így fordulhat elő, hogy a szakemberek által nagyon várt tömeges tesztelés még a bevezetése előtt megkérdőjeleződhet, lejáratódhat sokak szemében (pl. háziorvosok, laboratóriumi szakemberek, klinikusok). Így fordulhat elő, hogy – szakemberek beszámolói alapján – olyan teszt is van bent országunkban, amelynek a jósló értéke nem éri el a 20%-ot (ha egy pénzérmét feldobunk, annak a valószínűsége, hogy fej vagy írás, 50-50% lesz!).

Mi okozza valójában a problémát egyes antitesteket kimutató tesztekben? Az alábbi kérdéseket tehetjük fel:

Jelen vannak-e minden, bizonyítottan fertőzött szervezetben a SARS-COV-2 elleni antitestek (IgM vagy IgG)? A válasz: nem – a kezdeti eredmények azt mutatják, hogy vannak olyan betegek, akikben nem termelődnek antitestek, vannak, akikben kevés antitest termelődik, és vannak olyanok is, akikben a szokásosnál (5-7 nap) sokkal lassabban jelennek meg az antitestek. Leírtak olyan beteget, akinél 45 nap telt el a fertőzés és az antitestek megjelenése között. E változatosság okait még nem ismerjük, feltételezhető, hogy genetikai és epigenetikai tényezők is közrejátszhatnak ebben a nagy variabilitásban. Nem létező antitestet a legjobb tesztrendszer sem tud kimutatni. Ez tehát nem kimutatási hiba, hanem az orvostudomány jelenleg meg nem válaszolható kérdése.

Specifikusak-e a jelenlegi tesztrendszerek a SARS-CoV-2 vírus ellen a megfertőzött betegben termelődő antitestek kimutatására? Sajnos nem teljesen. Ismerünk legalább további két koronavírust (HCoV-OC43 és HCoV-HKU1, de lehet több is), amelyek közönséges náthát okoznak, és akár 1-2 évig is kimutatható az ellenük termelt IgG ellenanyag a betegben. Ezek az antitestek nagyon hasonlóan viselkednek, mint a SARS-CoV-2 ellen termelt antitestek. Gondos, aprólékos munkával lehetne bebizonyítani, hogy egy adott tesztrendszer hány százalékban „keresztreagál” ezekkel az antitestekkel, azonban ezeket a vizsgálatokat a gyártók nagy része nem végezte el. Ez tehát ún. hamis pozitivitást eredményez, azaz SARS-CoV-2 elleni ellenanyagot mérünk olyan egyénekben, akik nem SARS-CoV-2 vírussal, hanem valójában más vírusokkal fertőződtek meg.

Azonos-e a vírus Európában, Ázsiában vagy a világ más részein? Az eddigi tudományos eredmények azt mutatják, hogy vannak különbségek földrészenként, melyeket modern genetikai módszerekkel ki lehet mutatni. Ha most egy Ázsiában gyártott, az ott honos vírussal szembeni antitesteket érzékelő tesztrendszert kívánunk a magyar átfertőzöttség mérésére felhasználni, előfordulhat, hogy a rendszer nem ismeri fel a „magyar” vírus ellen termelt antitesteket. Ez a hamis negativitás, azaz biztosan átfertőzött egyént negatívnak sorolunk be.

A „mátrixhatás”. Hajlamosak vagyunk azt képzelni, hogy a tesztrendszerünkben a beteg SARS-CoV-2 vírus ellen termelt immunglobulinja és az annak kimutatására szolgáló fehérje egymásra találnak, és létrejön a várt, jól kimutatható reakció. Ilyen idealizált helyzet csak a tankönyvben van, az életben ez a reakció a betegtől levett vérmintában zajlik, amiben jelen van a beteg összes többi keringő fehérjéje is (egyes becslések szerint akár 40 000 fajta különféle fehérje). Ráadásul a fertőzött ember vérében egyes fehérjék koncentrációja a nyugalmi szint ezerszerese is lehet. Tehát a tesztek a tűt keresik a szénakazalban. Így fordulhat elő, hogy az egyik nagy, hirtelen piacra dobott tesztrendszer pl. a ferritin nevű vérfehérje szintjének megemelkedését SARS-CoV-2-pozitivitásnak jelzi. A ferritin egy olyan fehérje a vérben, amely a vasat tárolja a szervezetnek egy későbbi időpontban történő felhasználása céljából, és vérszintje megemelkedhet mindenféle gyulladásban és daganatokban is. Ez bizony hamis pozitivitást jelent.

Gyorsteszt, vagy laboratóriumi kimutatás?

Minden laboratóriumi szakember ösztönösen irtózik a gyorstesztektől, mert ugyanazt a vizsgálatot összehasonlíthatatlanul pontosabban, szakszerűbben és olcsóbban el lehet végezni laboratóriumi körülmények között. Mégis szó nélkül elfogadjuk a gyorsteszteket ott, ahol a gyorsaság a beteg életét mentheti meg (pl. szívinfarktus-diagnosztika a mentőben vagy a sürgősségi ambulancián). Szögezzük le, hogy a SARS-CoV-2 elleni antitestek kimutatásában semmiféle szakmai indoka nincs annak, hogy a drágább, pontatlanabb és nem szakemberek által elvégezhető gyorstesztet részesítsük előnyben. Az átfertőzöttséget mutató, epidemiológiai célú antitest-vizsgálatoknak a klinikai, kórházi laboratóriumokban lenne a helye, különösen azért, mert megjelentek azok a csak laboratóriumban alkalmazható tesztek, amelyek mennyiségi analízist is lehetővé tesznek, így sokkal többet mondanak a védettség előrehaladásáról, mint az „igen-nem” információt adó gyorstesztek. Persze mielőtt a laboratóriumokra rázúdítanánk ezeket a tömegteszteket, rendbe kellene tenni a finanszírozást, mert ma az állami laboratóriumi hálózat a járóbeteg-vizsgálatok kb. 20 százalékáért kap teljes értékű finanszírozást, míg a 80%-áért megalázó mértékű(a felhasznált vegyszerek árát sem fedező), maradékelven alapuló finanszírozás-töredék jut.

Rendelkezik-e a vizsgálati eljárás CE minősítéssel? A CE-jelölés (Conformité Européenne = európai megfelelőség) azt igazolja, hogy a forgalmazott terméket a gyártó megvizsgálta, és az megfelel az európai uniós szintű biztonsági, egészségügyi és környezetvédelmi előírásoknak. Függetlenül attól, hogy a világ mely részén állították elő, a szabályozás hatálya alá tartozó termékeket csak CE-jelöléssel lehet az EU belső piacán forgalomba hozni. Sok termék csakis CE-jelölés birtokában értékesíthető az Európai Unióban. Sajnos a korábban felsorolt 290 féle laboratóriumi teszt többsége nem rendelkezik CE jelzéssel és semmilyen más – Európán kívüli – minőségi garanciát igazoló bizonyítvánnyal sem. Ezekkel a termékekkel nem lenne szabad Európában laboratóriumi vizsgálatokat végezni. A laboratóriumi reagensekre, mintavételi eszközökre rendkívül szigorú, körülhatárolt európai előírások érvényesek (In Vitro Diagnostic Medical Devices Directive 98/79/EC). Még a vírusjárvány leküzdésének hatalmas társadalmi nyomása sem adhat felmentést az alól, hogy – éppen betegeink érdekében – ezeket az előírásokat felrúgjuk.

A fent felsorolt technikai nehézségek, biológiai variációk nem azt jelentik, hogy ma bármivel pótolni lehetne a tömeges tesztelést. Mint azt a Magyar Tudományos Akadémia döntéshozóknak készített ajánlása is hangsúlyozza, a tömeges tesztelés eredményeinek értékelésén alapulhat a bizonyítékokon alapuló, tudományosan megalapozott döntés a korlátozó intézkedések fenntartásáról, vagy feloldásáról. Ahol keveset tesztelnek, súlyosan alábecsülik a fertőzöttek számát, és a valósnál magasabbnak látszik a halálozási mutató is. Reméljük, annyit sikerült e rövid dolgozattal érzékeltetni, hogy a vizsgálati tesztek előállítása, a tesztek rutin laboratóriumi rendszerbe történő adaptálása, a diagnosztikai algoritmusok kidolgozása, a laborvizsgálatok elvégzése és az eredmények értékelése komoly szakértelmet igényelnek. Hazánkban ez a szakértelem adott, csak a döntések minden szintjén igénybe kellene venni. 

Kovács L. Gábor laboratóriumi szakorvos, neuroendokrinológus, a Magyar Tudományos Akadémia rendes tagja, a PTE Szentágothai János Kutatóközpont alapító elnöke, 2017-től az MTA Doktori Tanács elnöke. Kutatómunkájának egyik legfontosabb területe a betegségek korai laboratóriumi kimutatása.

Falus András biológus, immunológus, a Magyar Tudományos Akadémia rendestagja, a Semmelweis Egyetem professzor emeritusa, a Genetikai, Sejt- ésImmunbiológiai Intézet korábbi igazgatója. Fő kutatási területe az immungenomika és a bioinformatika.